急性心肌梗死伴发Ⅲ度房室传导阻滞

清*夫

　置入临时起搏器并行冠心病介入治疗1例的抢救护理体会

急性心肌梗死（AMI）是冠心病严重的临床类型，是因冠状动脉急性闭塞、供血急剧减少或中断使相应心肌持久而严重的缺血导致心肌坏死，治疗的根本在于早期恢复已经闭塞的冠状动脉血流。目前，冠心病介入治疗（PCI）已成为冠心病治疗的有效方法和血液循环重建的重要手段，其中又已经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）和支架置入术最为重要。临床上心肌梗死患者常伴有各种心律失常，以房室传导阻滞(AVB)最为危险。我科于2009年7月收治一名AMI伴发Ⅲ°AVB患者，立即置入临时起搏器，行PTCA及支架置入术，因抢救治疗及时，护理方法得当，患者痊愈出院。现将抢救护理体会报告如下。
　　
　　1  病例介绍

　　患者男，75岁，因胸闷、气短、咳嗽、心前区疼痛6 h于2009年7月17日急诊收入我科。入院后患者查体：B 105／53 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,P 48次/min，T37.8℃。心电图示：Ⅲ°房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段呈弓背型向上抬高。急检血清肌钙蛋白Ⅰ 15.9 μg／ml,肌红蛋白582.0 μg／ml，血常规：WBC 20.5×109/L。冠状动脉造影术可见部分血管有不同程度狭窄，其中右冠中上段完全闭塞，近中段弥漫性狭窄，最重处可达90%，诊断为急性下壁心肌梗死（AMI）并发Ⅲ°AVB。立即置入临时起搏器，给予支架置入术，置入2枚支架。术后患者胸闷、胸疼、气短症状明显减轻。经扩冠，抗凝等对症治疗及精心护理，患者于2009年8月14日痊愈出院。

　　2  术前准备

　　该患者起病急，病情重，要在短时间内向患者及家属交待行急诊PCI及植入临时起搏器的必要性、重要性及注意事项，向患者简单介绍手术过程，向家属详细介绍术中、术后可能出现的并发症，并签手术知情同意书。

　　术前给患者口服阿司匹林300 mg，波利维300 mg。
   
　　做好术前备皮，建立静脉通路，备好除颤器等抢救物品及相关抢救药品肾上腺素、阿托品、多巴胺、利多卡因等。备好手术用品，检查临时起搏器，确保其能正常工作。
   
　　立即连接好床头心电监测，给予持续性氧气吸入（2～4 L/min）。

　　3  术中配合

　　在安装临时起搏器过程中，及时准确的传递所需物品，密切注意心电图变化，如出现室早、室速及时通知术者，调整电极位置。起搏电极到位后，连接临时起搏器，注意防止短路，调整起搏电压、频率，感知灵敏度。

　　妥善固定临时起搏器，该患者临时起搏器术后直接行PTCA，因此，必须保证临时起搏器的位置既不影响手术的进行，又很安全牢固，以免发生出血或电极移位。术中注意观察，保证起搏器正常工作（60次/min）。

　　PTCA中，消毒铺巾后正确连接压力系统，由于穿刺股动脉、通过导线、注射造影剂时可引起心绞痛和心律失常，应观察心电和压力曲线，经常询问患者是否有胸痛。

　　该患者在置入2枚支架后，由于血流再灌注使患者呼吸困难加重，双肺啰音增多，血压下降，立即给予**3 mg，速尿40 mg等药物静脉推注，多巴胺200 mg静脉滴注。患者上述症状逐渐好转。
   
　　术中在不影响手术的情况下，与患者简单交谈，以分散患者的注意力，降低紧张度。同时严密观察其生命体征及心电和压力曲线监测，有异常及时通知医生。

　　4  术后观察护理

　　4.1　基础护理：①为患者创造一个安静、整洁、通风良好的监护病房，将其安置于舒适**，给予吸氧，心电监护，保持静脉通路通畅，及时准确的按医嘱用药，详细记录患者的一般状态及生命体征。该患术后不能自行排尿，给予留置导尿，并记录24 h尿量，并在病情允许的情况下2～3 h更换**并**身体受压部位，保持床单位平整干燥。②密切观察术侧肢体：术后每30分钟～1 h观察足背动脉搏动，肢体皮肤温度，颜色有无异常改变，创口有无渗血等。如有异常及时与医生联系给予处理。③保持静脉通路通畅，严格按医嘱给予血管活性药，抗凝药，消炎药等，注意控制输液速度，必要时应用微量输液泵。
　
　　4.2　病情观察：①生命体征监测：注意观察呼吸是否平稳，密切观察心律及心律的变化。随时询问患者有无胸闷、胸痛及肢体有无异常感觉。②临时起搏器必须放在安全且易观察的位置，以防脱落或破坏。注意查看伤口情况，防止穿刺部位感染，每天用75%酒精消毒伤口并换药。③术后患者需绝对卧床休息,术侧肢体制动,避免用力咳嗽,用力排便等。④术后应持续心电监护1～3 d，密切观察起搏器感知功能是否正常，如出现起搏失灵、起搏功能不正常、电极偏离或脱位应及时通知医生做相应处理。该患者于5 d后恢复窦性心律，P80次/min，撤除起搏电极，病情稳定。

　　5  小结

　　随着社会老龄化和人们生活压力的增加，AMI的发病率呈明显上升趋势，PCI作为治疗冠心病的最佳方法也越来越被医务工作者信赖。置入临时起搏器是对严重心动过缓、传导阻滞、心脏骤停等有效的急救措施之一，能在最短的时间内回复正常的心律以保证重要器官的供血。PCI和置入临时起搏器都需要迅速准确，争分夺秒的抢救，为患者的良好预后打下基础。这也要求我们护理人员有扎实的专业知识和过硬的技术水平，才能在术前准备，术中配合和术后观察中发挥作用，为挽救患者生命赢得时间。

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PCI和置入临时起搏器都需要迅速准确，争分夺秒的抢救，为患者的良好预后打下基础。这也要求我们护理人员有扎实的专业知识和过硬的技术水平，才能在术前准备，术中配合和术后观察中发挥作用

踏**痕

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