由一例腹痛患者引起的思考..

x****x · 发表于 2011-4-10 19:58

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

昨天夜班，共收了四个病人，前三隔一个胆囊结石合并胆囊炎，一个急性阑尾炎急诊手术，一个肠梗阻，一看表23:40，刚想歇会休息，这时由轮椅推上来一个病人，老年女性，75岁，疼痛面容，患者家属说是：胆石症。我接过手里的彩超单报告示：胆囊增大，胆囊结石，胆总管结石，胆总管扩张2.7cm，双肾多发囊肿。输尿管未见异常。,随即让学生去看病人我跟家属交待病情，梗阻性化脓性胆管炎如何如何危险，等等，家属较能理解，（前后不过2-3分钟）此时护士说患者血压较低80/60mmhg,心律80次/分，血氧正常，患者自诉发热，此时测体温36.0.无四肢湿冷，患者基础血压不详。我询问病史患者自述1天前无诱因出现胃部不适，腹胀，无疼痛，伴有恶心呕吐，在家中输液抗炎治疗稍好转，今日患者不适转移至右下腹，且伴有疼痛，体温39.6，输液治疗无好转，疼痛不能忍受，而来我院。我院超声示：同上。（***：典型阑尾炎，转移性右下腹痛）查体：神清精神可，无黄染，心肺腹未见明显异常，腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓，无移动浊音，右肾区叩痛（-+），墨菲氏征（——),肠鸣音弱。双下肢无水肿，四肢末梢循环可。(还和人家交代病情呢，胆道系统根本没有体征），血常规示：wbc25x109/l,肌酐189umol/l,电解质均正常，初步诊断：急性化脓性阑尾炎，胆囊炎，胆囊结石，胆管结石，冠心病:心肌缺血，房早（心电图示），肾功能不全，感染性休克？。急行心电监测吸氧，输液抗炎补液扩容，考虑此次腹痛由阑尾引起，向家属交代需行手术（阑尾切除）治疗，患者要求暂行保守治疗抗炎药物给进奥硝唑，氨曲南各一组后患者仍诉右下腹痛痛，家属此时要求转上级医院治疗(有熟人），患者转院时血压80/55，患者神清，余生命体征平稳，今晨起打电话询问病情：患者昨夜已去世。好险！请问各位爱友前辈:1.诊断是否有误。2.患者死亡主要原因是什么？3此次治疗中存在哪些不足。
4.如果是您处理患者会有生的希望么？1周后公布上级医院的死亡讨论结果。

z****g · 发表于 2011-4-10 20:31

本帖最后由 zzhwxg 于 2011-4-10 20:34 编辑

患者有胆囊、胆管结石，但没有黄疸，应该可以排除结石所致重症胆管炎。
查体有明显的右下腹痛，不能排除阑尾炎。
患者腹痛、发热、血象高及血压低，故有剖腹探查指针。如果术前做一个全腹CT将更有助于术前诊断。
患者生命征不是很平稳，可选择全麻下剖腹探查，术后送ICU监护。保守治疗风险极大。
低血压与术前低血容量及严重感染相关，术前积极补液纠正容量不足，必要时使用血管活性药物及激素。

x****x · 发表于 2011-4-10 21:02

患者上腹无不适，墨菲氏征阴性，大小便颜色均无异常，化脓性胆管炎应该可以排除。
当时建议患者查ct，排除肿瘤及明确诊断，患者当时拒绝。
病情发展之快，出乎预料。

x****x · 发表于 2011-4-10 21:25

患者从住院至转院一个半小时，如果患者坚持手术，可能会有另外的结局，苦于当今医疗环境，患者如果在三甲医院手术中出现意外或许他们可以接受，而在县级单位他们会有别的看法，认为你水平不行，当然也和医院的作风有关，所以现在需要手术抢救的大夫都会好好琢磨琢磨，以前不顾一切往手术室一推也许就抢救过来了，现在呢，能轻易推么，进去是活的，出来死了，好了，你做死的，完啦！

x****x · 发表于 2011-4-10 21:25

患者从住院至转院一个半小时，如果患者坚持手术，可能会有另外的结局，苦于当今医疗环境，患者如果在三甲医院手术中出现意外或许他们可以接受，而在县级单位他们会有别的看法，认为你水平不行，当然也和医院的作风有关，所以现在需要手术抢救的大夫都会好好琢磨琢磨，以前不顾一切往手术室一推也许就抢救过来了，现在呢，能轻易推么，进去是活的，出来死了，好了，你做死的，完啦！

x****x · 发表于 2011-4-11 14:05

沉了

y****i · 发表于 2011-4-11 15:44

对于此患者，感觉有点特殊的地方是如果诊断阑尾炎的话，已经感染性休克，时间两天，应该已经化脓，盆腔或者腹腔应该有积液，我不知道你们医院的超声科报不报这个。还有就是右下腹应该能查到或者到少是不明显的反跳痛和腹肌紧张。
白细胞数这么高，胆管梗阻应该少见，但两天的梗阻性胆管炎有没有肉眼所见的黄疸我觉得值得怀疑，再加上晚上光线不好。稍微的黄疸能不能看出来还是问题。
如果诊断了感染性休克的话我觉得抗生素应该用的更狠点，至少用到头孢哌哃舒巴坦了，毕竟这些药的耐药菌少，作用稳定，而院外已经输液两天不管用的话，至少要考虑到耐药的作用。同时感染性休克的话我还是用**呀，争得一点时间是一点。
这老年病人病人这么复杂，不同意手术是一回事，就是手术后病人能不能活下来也是问题，家属不同意就更不敢动了。我觉得处理上应该没有什么错误。说不定在医院外面已经休克了两天了。
还有就是应该问一问病人这两天的饮食情况和补液量，不要忽略了低血容量性休克合并感染。不一定就是感染性休克是主要问题。

小*参 · 发表于 2011-4-11 17:28

提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

l****6 · 发表于 2011-4-12 20:13

同意7楼的分析，老年患者阑尾炎，病情发展快，穿孔率高，在本例中，楼主未说明患者饮食情况、补液量，从而导致低血容量性休克、加重感染、败血症，而延伸至代谢性酸中毒，低血压，不管你怎么使用活血或补液，酸中毒未缓解血压也难以上升；抽血气分析，根据血压控制后尽快手术

z****1 · 发表于 2011-4-13 22:01

不能排除心梗，单纯阑尾炎，就是穿孔这么快就死亡，少见！

l****6 · 发表于 2011-4-13 23:46

疼痛及感染性休克加重心脏负担，心梗可能性大！

w****6 · 发表于 2011-4-14 20:03

患者高龄体弱，入院时高热、血象高结合转移性右下腹压痛，急性化脓性阑尾炎诊断成立，到你手时已经休克了。老年人进展真的很快。去年我们就遇见一个，在家保守了五天，突然再次腹痛一晚后入院，在检查时出现呼吸衰竭，拒绝转院和手术，三小时后死亡。
老年阑尾炎积极手术为上策。
前天做了一个83岁，和去年那病人都是镇敬老院的，恢复得不错。
现在的医疗环境，我们太难，又要救人如救火，还得防着成为被告，惨呀！

w****7 · 发表于 2011-4-14 21:58

对八楼的兄弟说法应该考虑一些的，首先患者的年龄大，来时的心电图已经有缺血，而且有房早，早期隐匿的心梗也有此表现，应该做个右室的心电图会更好一些！
另一方面也要考虑，患者是否是胆心综合征！

w****7 · 发表于 2011-4-14 21:58

对八楼的兄弟说法应该考虑一些的，首先患者的年龄大，来时的心电图已经有缺血，而且有房早，早期隐匿的心梗也有此表现，应该做个右室的心电图会更好一些！
另一方面也要考虑，患者是否是胆心综合征！

w****7 · 发表于 2011-4-14 22:22

对八楼的兄弟说法应该考虑一些的，首先患者的年龄大，来时的心电图已经有缺血，而且有房早，早期隐匿的心梗也有此表现，应该做个右室的心电图会更好一些！
另一方面也要考虑，患者是否是胆心综合征！

y****i · 发表于 2011-4-14 22:56

同意胆心綜合症应该排除。

铭*雨 · 发表于 2011-4-16 23:08

1、这个患者，有感染性疾病存在，但阑尾炎、梗阻性胆管炎等不至于很快死亡。
2、这老年病人病情复杂，手术也可能解决不了什么问题。
3、患者可能有肠系膜血管栓塞，下肢深静脉血栓，肺栓塞，死亡。

x****x · 发表于 2011-4-17 20:24

希望大家说说自己的看法，这是很普遍和实用的东东。
临床上的都能碰上或早晚都会遇上，这次她去了，希望下次能把她救过来，这就是经验。

x****6 · 发表于 2011-4-17 21:21

回复 1# xyhixx

立卧位腹平片
穿孔，感染性休克

淘****亭 · 发表于 2011-4-23 19:33

同意7楼的看法，我这里就有个阑尾炎的在家治疗了2天的，到医院出现了感染性休克症状，因患者年龄78岁，又无儿女，侄子们又不同意手术，最后在医院死亡。至少手术了有一线希望。哎，我们医务人员现在都不知道，是给患者一线希望呢，还是该给自己少惹麻烦。

h****5 · 发表于 2011-4-25 21:51

我们医务人员现在都不知道，是给患者一线希望呢，还是该给自己duo惹麻烦

不**家 · 发表于 2011-4-25 22:00

感觉可以追加一个腹部平片排除空腔脏器穿孔。。。以前遇到过这样的病人

x****i · 发表于 2011-4-27 15:45

患者生命征不是很平稳，腹痛、发热、血象高及血压低，故有剖腹探查指针，可选择全麻下剖腹探查，术后送ICU监护。保守治疗风险极大。既往有胆囊、胆管结石，但没有黄疸，应该可以排除结石所致重症胆管炎。
查体有明显的右下腹痛，不能排除阑尾炎。
患者如果术前做一个全腹CT将更有助于术前诊断。

z****8 · 发表于 2011-4-27 23:47

应该考虑：重症胆管炎伴感染中毒型休克，急性肾功能不全，心肌梗塞。死亡主要原因感染中毒型休克和心梗！

s****o · 发表于 2011-4-28 02:31

隐匿的心梗??

[普外科] 由一例腹痛患者引起的思考..

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

相关帖子