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患者王XX,男,58岁,煤矿退休工人。
主诉:咳嗽,痰中带血4天。
现病史:4天前,无明显诱因患者出现咳嗽,咳痰,痰为白粘痰,痰中带少量血丝,色鲜红,无畏寒发热,无胸痛及呼吸困难,无明显盗汗,于当地诊所按照“上感”输液治疗3天(具体治疗方案不详),未见明显好转***就诊,于门诊行胸部CT示为双肺结核,门诊以“双肺结核”收入院。
既往史:院外多次诊断为“湿疹”,自行使用“类固醇激素”治疗。否认传染病病史,无输血史,无食物药物过敏史,无手术外伤史,预防接种史不详。
个人史:煤矿井下工作20余年,吸烟30年,每日20支,饮酒30年,每日折合酒精含量30g。
家族史:无特殊。
入院时体格检查:T36.5°C,P78次/分,R19次/分,Bp110/70mmHg,神清神可,四肢伸侧皮肤粗糙,伴抓痕,无瘀点及紫癜,颜面潮红。桶状胸,双肺呼吸音粗,右肺呼吸音减低,双上肺闻及细湿啰音。心音有力,律齐,各听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:血RT:WBC10.25X109/L,N6.35X109/L,M1.36X109/L
ESR:58mm/h
胸部CT:双肺结核
入院诊断:继发性肺结核,双肺,初治,未痰检
入院后治疗:乙胺丁醇 0.75 qd po
吡嗪酰胺 0.75 bid po
链霉素 0.75 im qd
5%葡萄糖250ml
异烟肼 0.3 ivgtt qd
5%葡萄糖 250ml
利福霉素钠 0.5 ivgtt bid
0.9%氯化钠 100ml
还原型谷胱甘肽 1.2 ivgtt qd
查粪常规,尿常规,痰找抗酸杆菌,肝肾功,电解质,心电图。
入院第二天,患者病情可,查体同前,无其他不适。
辅助检查回示: 尿常规:葡萄糖2+(28mmol/L),酮体+-(0.5mmol/L),尿胆原+-(3.2mmol/L)
电解质:K 5.61 mmol/L,AG 19.1 ,CO223.8mmol/L
肾功能:BUN 11.1mmol/L,CREA 121.1mmol/L,GLU 9.41mmol/L
肝功能:ALT 50U/L ,AST 41U/L, ALP160U/L, GLB 41.3g/L,β2-MG 4.7mg/L
GGT 249U/L
目前诊断:1.继发性肺结核,双肺,初治,未痰检
2.2型糖尿病
3.糖尿病肾病?
目前治疗:乙胺丁醇 0.75 qd po
吡嗪酰胺 0.75 bid po
利福平 0.45 qd po
金水宝胶囊 0.99 tid po
普通胰岛素 6U,6U,8U 三餐前20分钟IH
水飞蓟宾胶囊 70mg tid po
10%葡萄糖500ml
10%氯化钾10ml
普通胰岛素10U ivgtt qd
0.9%氯化钠 250ml
异烟肼 0.3 ivgtt qd
请教各位老师,这个病人的诊断是否正确,目前的治疗方案是否合理,还有哪些地方需要注意。谢谢。 |
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