**炎治疗新进展

b****9

  **炎治疗新进展

                                      作者：石一复

摘要 **是女性人体构造不可缺少的部分，**的微生态和免疫功能平衡破坏易引起**炎症或相关疾病。**炎根据其病因和病原体的不同有十余种之多。现就常见**炎的治疗及其进展进行阐述，并对**炎治愈标准及相关问题进行讨论，以期对临床医师实践有所裨益。

关键词　微生态　外阴**　假丝酵母菌　病滴虫性**炎　细菌性**病　

乳杆菌

　　女性**是月经和白带的通道，是分娩的经路和{BANNED}的主要场所，是女性人体构造不可缺少的部分之一，应保持其完整性和正常的功能。

　　**结构和微生态变化

　　女性**呈管状，上接子宫，下连处女膜，前后扁平，通过**前庭与大小**与外界相通，前为膀胱、尿道及尿道口;后为直肠及**，所以可因外环境、尿道口、**口的改变而影响**的环境。

**内存在革兰阴性和革兰阳性球菌及杆菌及其他微生物(如人型支原体、解脲支原体、酵母菌等)共计29种之多，一般至少可检出7～8种。正常**菌群中数量最多的是乳杆菌，占95%，可达8x107/mL，与其他菌群共生和拮抗。正常情况下，**的微生态和免疫功能平衡，**pH值在正常范围之内不易发生炎症。

影响**微生态的因素有：

　　**pH值;激素活性;女性一生中不同时期菌群的变迁;月经周期;妊娠;**壁生物电势;避孕工具(避孕套、子宫帽、**隔膜、**橡皮圈、宫内节育器的尾丝等);月经用品;{BANNED}(**润滑黏液的强碱性、{BANNED}后8 h**pH值不能恢复正常，{BANNED}频度等);**或宫颈手术;**消毒剂和**冲洗;药物(全身或**局部使用抗生素、免疫抑制剂等);维持**平衡的乳杆菌减少，乳杆菌维持**酸性环境和可产生H：0：及其他微生物因子;贫血;甲状腺机能减退;感染因素等，均可影响**微生态和免疫功能。

　　**分泌物

　　女性通常从初潮开始出现白色黏液样白带，在月经中期呈多量的黏液样或水样分泌物，之后变稠，在月经周期后半期，随着孕酮水平的升高，分泌物逐渐减少呈白色。**分泌物异常增多常由**或子宫颈病变所致，其中炎症占有很高的比例，**分泌物异常首先应询问病史，包括分泌量、有无异味、其色泽、有无瘙痒;也应了解有无其他并发症，如糖尿病或人免疫缺陷病毒(HIV)感染;近期口服药物，如广谱抗生素或口服避孕药;既往有无相同的外阴**症状发作及治疗情况等。

　　**炎的种类

　　**炎是常见病和多发病，是不同疾病引起的多种**黏膜炎性疾病的总称，一般教材和参考书均只提及常见的数种，而实际**炎根据其病因和病原体的不同有十余种之多：滴虫性**炎;假丝酵母菌(原称念珠菌)**炎;老年性(或萎缩性)**炎;细菌性**病;婴幼儿性**炎;病毒性[人**瘤病毒(HPV)、单纯疱疹病毒(HSV)]**炎;淋菌性**炎;阿米巴性**炎;脱屑性**炎;药物性**炎;气体性**炎;结核性**炎;非特异性**炎;**溃疡(急性、慢性);放射性**炎;过敏性**炎;蛲虫性**炎等，临床上50%以上的**炎为混合感染。

　　常见**炎的治疗进展

　　目前**炎治疗疗效不理想，复发率高，患者依从性差。**炎治疗目的是有效治疗临床症状，降低复发率。重建**生态系统，恢复**防御机能是关键。治疗选用药物最好是强效、快速、复发率低和安全。以下介绍几种常见**炎治疗进展。

　　一、滴虫性**炎

　　2003年世界卫生组织(WHO)有关性传播疾病(STD)诊治指南推荐方案：①初治者：甲硝唑2 g单次口服或替硝唑2 g单次口服，也可甲硝唑500 mg2次/d~7 d或替硝唑500 mg 2次/dx7 d。女性患者口服治愈率82%-89%，**同时治疗者治愈率95%。② 局部用药：不能耐受口服或不适宜全身用药可选择**局部用药，局部用药有效率≤50%，采用甲硝唑**泡腾片0.2 g，每晚1次，连用7 d。③ **治疗：此病主要由性行为传播，**应同时治疗，治疗期间禁性生活。④ 随访：治疗后需随访至症状消失，症状持续存在者治疗后1个月复查，初次治疗失败者可增加药量及疗程，初次治疗失败者可重复用甲硝唑0.4 g 2-3次/dx7 d;若治疗仍失败，甲硝唑2 g 1次/dx3~5 d。

　　有关妊娠期用甲硝唑有争议，曾认为甲硝唑可致畸，妊娠期禁用。最近美国一些随机对照研究发现，人类妊娠期用甲硝唑并未增加胎儿畸形率;美中国品药品监督管理局(FDA)将甲硝唑列为B类。中国药物手册等仍将甲硝唑列为妊娠期禁用。妊娠期滴虫性**炎可致胎膜早破、早产等：

　　二、外阴**假丝酵母菌病(vvc)

　　1.VVC诊治指南(2006) VVC通常由白假丝酵母菌引起，75%的女性至少罹患1次VVC，40%～50%女性可患本病2次或2次以上。

　　根据临床表现、微生物学、宿主情况及对治疗反应，将VVC分为两类：① 单纯性：散发或非经常发作，轻度或中度，病原菌为白假丝酵母菌，宿主免疫功能正常。② 复杂性：复发、经常发作，重度，非白假丝酵母菌，宿主糖尿病未控、免疫力低下、妊娠妇女、应用免疫抑制剂者。10%～20%的女性会发生复杂性VVC。确诊为有**炎症状和体征的女性.有下列阳性结果之一即可确诊：① **分泌物10%KOH湿片/革兰染色显微镜发现假丝酵母菌芽孢或假孢丝。② **分泌物培养或其他试验结果为假丝酵母菌阳性。VVC好发于pH正常(<4.5)的**环境。

　　VVC的治疗：① 对有症状和体征，10%KOH湿片阳性者应接受治疗。培养阴性者，若有多种症状和体征应重复培养。无培养条件，具有VVC任何一种症状的女性，即使湿片阴性，也考虑经验性治疗。培养阳性，但无**炎症和体征，并非治疗指征。

10%-20%女性**中存在假丝酵母菌和其他酵母菌。②短期局部用药(单次或1～3 d方案，可有效治疗单纯性VVC。局部用唑类药比制霉菌素更有效，唑类药可使80%～90%患者症状缓解，且培养阴性。治疗方案中的乳膏和栓剂中基质是油脂者，可破坏乳胶避孕套和避孕隔膜。VVC一般不推荐**治疗，但反复感染者应考虑**治疗。少数男性有**炎—— 红斑、瘙痒等，抗真菌药可缓解。③ 推荐**内用药— — 般无不良反应，局部可有灼痛或**感。2%布康唑乳膏或1%克霉唑乳膏或2%米康唑乳膏或6.5%噻康唑软膏或0.4%特康唑软膏或0.8%特康唑软膏。克霉唑**片500 mg单次用药，100 mg/dx7 d，100 mg 2次/dx3 d。米康唑**片100 mg/dx7 d;200 mg/dx3 d;1 200 mg单次用药。制霉菌素片10万U/dxl4 d。口服：氟康唑片150 mg单次口服，偶有恶心感 ：@复发性VVC治疗：推荐延长初始治疗疗程，如可用7～14d的局部治疗或氟康唑口服3次(第1天100 mg，第4天150 mg，第7天200 mg，每3天服1次)。⑤ 复发性VVC维持治疗：每周口服氟康唑(100 mg，150 mg或200 mg)x6个月，作为1疗程。若此方案不行，推荐每周2次局部外用200 mg克霉唑或每周1次克霉唑。仍有30%～50%患者维持治疗终止后又复发。⑥ 重度VVC治疗：局部外用唑类药7M4 d或EI服氟康唑150 mg，3 d后再服1次。⑦非假丝酵母菌VVC：尚无最佳方案，可选用氟康唑以外的其他唑类药(口服或局部用药)并延长抗真菌治疗(7～14 d)作为一线药。复发时推荐600 mg硼酸胶囊置**1次/dxI 4 d，此方案70%临床和真菌学治愈。 妊娠期推荐唑类药局部治疗。@HIV感染合并VVC每周应用200 mg氟康唑，长期预防性治疗可有效减少VVC的发生。

2.中华妇产科分会方案(表1)

　　

file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/ksohtml/wps_clip_image-2444.png

　　三、细菌性**病(BV)

　　1.全身治疗甲硝唑500mg tin 2次/d或400mg口服3次/dx7 d或甲硝唑2 g单次口服;克林霉素300 mg口服2次/dx7 d或氨苄青霉素500 mg口服4次/dx7 d。

　　2.局部治疗2%克林霉素霜5 g放置**，每晚1次，7 d;或甲硝唑500 mg塞入**，每晚1次，7～0 d。

　　3.**治疗不需常规治疗。

　　4.妊娠期BV治疗本病与不良妊娠结局有关，所以任何有症状的妊娠者及无症状高危妊娠妇女(有胎膜早破、早产史)均应行细菌性**病筛查和治疗。在妊娠期有合并上生殖道亚临床感染可能，多选用口服甲硝唑200 mg，3-4次/d，7 d;或克林霉素300 mg 2次/d，7 d。

　　美国妇产科学会(aCOO)产科实验委员会声明：有预产期前分娩史者，妊娠3个月后进行BV筛选，确诊BV后，口服甲硝唑或红霉素1周，则预产期前分娩率减少。如抗生素**内使用或抗生素不包括甲硝唑，则预产期前分娩率不会降低。

　　甲硝唑是治疗BV的第一代药物，也可用第二代替硝唑或第三代奥硝唑，林可霉素常用于妊娠期或甲硝唑类治疗失败者，也有使用氨苄青霉素500 mg口服4次/d。共7 d。

　　四、老年性**炎

　　老年性**炎者局部或全身使用雌激素治疗即可恢复。局部用药可使用倍美力软膏，每支14 g，每克含0.625 mg天然结合型雌激素，用于治疗萎缩性**炎、尿道炎，每日0.5～1 g，**内使用，可重建**内环境，增加细胞内糖原，建立**正常菌群，恢复pH值，抵抗致病菌感染，改善**和泌尿系症状。一般使用36 h内开始作用，2周内使**黏膜恢复正常。也可使用欧维婷，同样可取得良好效果。全身用药常用药物有尼尔雌醇、利维爱、克龄蒙等。老年性**炎细菌培养97.2%有细菌生长，以兼有需氧菌和厌氧菌、单纯需氧菌、金黄色葡萄球菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌等多见，故在使用雌激素类药物前也宜先局部使用针对性的**栓剂，待炎症稍控制后再使用局部雌激素软膏为好。

　　**炎治愈标准的商榷及治疗注意点

　　**炎治愈标准在书本中或论文中均以症状消失、体征恢复正常、病原体消失为度，所以常见的有关各种**炎疗效或药物炎症报告中也均以上述3项为标准，但许多病例治疗后短期内又易复发，主要是缺乏**微生态平衡所致，所以**炎治愈标准宜改为：①症状消失。②体征恢复正常。③病原体消失。④**清洁度恢复正常。⑤pH值恢复正常范围。在临床和科研时均应以此为标准，对提高**炎治疗效果和减少复发、再发等有裨益。

　　**用药的剂型及使用问题

　　各种**炎的治疗中**用药是主要治疗手段。妇科范畴**用药也是给药途径之一，包括药液冲洗、灌注、涂擦、粉剂、喷雾、喷洒、泡腾片、膜剂、凝胶、片剂、栓剂等十余种。**途径用药可避免肝脏首过效应，但**剂型必须符合如下要求：适应妇女特殊生理结构;使用方便;在**内能滞留时间长;药物涂布面广，能扩散至整个**及黏膜皱褶;除对**表面上皮细胞有作用外，能深入**黏膜壁，因**是由复层鳞状上皮构成，除作用表层的病原体外，还能作用于其表层下受累的病原体;能帮助恢复正常**的生态环境(pH值、清洁度等);站立或活动时药物不会被排放或脱落;对**、宫颈无**及损伤。

　　**冲洗因易破坏**生态环境，引起上行性感染，增加盆腔感染性疾病，间接影响输卵管功能，破坏输卵管纤毛上皮等，故不提倡。**泡腾片药物涂布面积广，起效时间快，但不适合干燥性**炎者;栓剂及片剂使用方便，但不同药物其药物崩解及溶化度不一。各种**用药均是由医务人员放置比患者自行放置效果好，因与有无擦去**内及**皱褶处的病理性分泌物及放置深浅有关。

　纠正**炎治疗的不规范现象

　　目前临床上治疗**炎还有许多不规范现象，具体表现：出现**炎各种症状后未及时治疗;许多患者因多种原因自行随便购药治疗，以对症为主;医生对**炎的病原学、发病相关因素、药物学等认识不一;医生取标本的方法不一;实验室检测方法不一、检测内容和检测水平各异;治疗未针对病原体治疗，仅为对症处理，使用多种混合性药物，虽有针对病原体的药物，但药量不足;忽视调整**生态环境(pH值、清洁度等);个人卫生、性卫生等不重视;用药后的定期复查、随访问题;未重视妊娠期**炎的诊治及其对母婴的影响;未重视各种**炎的相关因素;忽视**炎过度治疗对**生态平衡破坏问题。

乳杆菌在恢复**微生态、替代治疗中的作用

　　正常情况下乳杆菌占**内寄居细菌的95%以上，通过酵解**黏膜上皮内糖原产生乳酸，以维持**内较低的pH值，而致病菌在此酸性条件下难以存活，乳杆菌与病原体竞争对**上皮的黏附，可产生H：0：，本身也是广谱抗菌因子，同时乳杆菌及其代谢产物可以****黏膜细胞免疫功能，提高免疫力，抑制其他细菌的生存繁殖，从而达到**的自洁作用。

　　制定常见**炎的诊治规范

　　结合中国国情制定各种**炎的诊治规范(目前中国仅有VVC的诊治规范)，对规范诊断、合理用药、控制疾病、提高治愈率有所裨益，对妊娠期**炎的治疗也应统一，对保护母婴，防止医患**均有益。

醉**生

复发率真的很高吗？

刘**哥

回帖是一种美德

T*N

滥用抗生素，菌群失调是最魁祸手。

乡**士

复杂VVC比较棘手，长期预防性给药有无询证医学证据。

向****泪

谢谢楼主分享，资料很详细，收藏了，感谢呢

刘*州

谢谢楼主！！！小病见大智慧！！

美

分类中是复杂性VVC还是复发性VVC？因为跟主任意见不一，请教一下各位！谢谢！

w****9

谢谢楼主分享！！

4****1

可怜的是我也得上了VVC.半年都不见好转。

a****6

现在多抗生素的控制力度大了，以后可能会好些。学习，收藏了。

t****1

教科书上的东西，还是谢谢楼主了

l****4

谢谢楼主分享，复习了，很给力~

杏**心

治疗效果不理想的主要原因是不能夫妻同治
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

曹***碧

谢谢楼主分享，学习了