咪唑安定、米索前列醇及利多卡因在宫腔镜镇痛作用

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咪唑安定、米索前列醇及利多卡因在宫腔镜中的镇痛效果研究

【摘要】 目的 临床观察咪唑安定、米索前列醇及利多卡因在宫腔镜检查和手术时的镇痛效果。 方法 将184例门诊宫腔镜检查的患者随机分为4组。对照组35名患者,,术前3小时**给药甲硝唑400mg；米索组46名患者，术前3小时**给药米索400?g；咪唑安定组44名患者，术前3小时**给药甲硝唑400mg，术前30分钟口服咪唑安定0.1mg/kg ；米索-咪唑安定-利多卡因组59名患者，术前3小时**给药米索400?g，术前30分钟口服咪唑安定0.1mg/kg，术前5分钟宫颈注射2%利多卡因5ml 。术中监测血压，心电图，血氧饱和度，分时段进行疼痛数字评分法（NSR）评分。 结果 各组间年龄，体重，血压，心律，血氧饱和度无明显差异（p>0.05）。NRS评分对照组无痛者0，轻痛者11.4%，中痛者40.0%，剧痛者48.6%；米索组无痛者10.9%，轻痛者19.6%，中痛者54.3%，剧痛者15.2%；咪唑安定组无痛者6.8%，轻痛者40.9%，中痛者25.0%，剧痛者27.3%；米索-咪唑安定-利多卡因组无痛者22.0%，轻痛者72.9%，中痛者5.1%，剧痛者0；米索组、咪唑安定组、米索-咪唑安定-利多卡因组各组术中NRS评分较对照组有明显降低（p<0.05）。手术综合评价对照组均有痛苦，37.1%可以忍受，40.0%相当痛苦，难以忍受者22.9%；米索组10.9%无痛苦，73.9%可以忍受，8.7%相当痛苦，仅6.7%难以忍受；咪唑安定组6.8%无痛苦，70.5%可以忍受，15.9%相当痛苦，仅6.8%难以忍受；米索-咪唑安定-利多卡因组无痛苦22.0%，78.0%可以忍受，无相当痛苦及难以忍受者，各组评价有显著性差异。结论宫腔镜手术前采用米索、咪唑安定、2%利多卡因联合用药，不失为方便、安全、有效的门诊宫腔镜麻醉的理想方法，值得推广应用。

　　　
　　近年来，宫腔镜广泛应用于妇产科的诊断与治疗，宫腔镜具有创伤性小，诊断率高，处理准确的优点。但是，尽管宫腔镜被誉为“微创技术”，而其检查时的痛楚仍使许多患者望而生畏，据国外文献统计[1]，90%以上的患者对宫腔镜有恐惧焦虑情绪，因害怕疼痛反复推迟宫腔镜检查时间，目前国外仍使用静脉麻醉或全麻插管进行宫腔镜检查。鉴于国内的条件，为消除患者顾虑，减轻患者痛苦，寻找简单、经济、安全有效的镇痛方法，我们设计此课题。
1 资料与方法
1.1一般资料 选择2006年11月21日—2007年10月21日184例宫腔镜检查患者，随机分为4组，对照组、米索组、咪唑安定组、米索-咪唑安定-利多卡因组，其中对照组35人，平均年龄43.5±7.8（24—59岁），米索组46人，平均年龄44.8±8.2（22—62）岁，咪唑安定组44人，平均年龄45.9±10.4（25—59）岁，米索-咪唑安定-利多卡因组59人。平均年龄47.2±5.6（28—70）岁，各组年龄无显著性差异。
1.2方法
1.2.1 对照组于检查前3小时**放置甲硝唑400mg；米索组于检查前3小时**放置米索400?g ；咪唑安定组术前3小时**放置甲硝唑400mg ，术前30分钟口服咪唑安定0.1mg/kg ；米索-咪唑安定-利多卡因组术前3小时**放置米索400?g ，术前30分钟口服咪唑安定0.1mg/kg ，术前5分钟宫颈注射2%利多卡因5ml 。
1.2.2观察
　　 宫腔镜检查时心电监护仪记录患者术前、宫腔镜检查、诊刮和取环时的血压和心律的变化，观察患者表情和肢体变化，术后患者进行NRS评分和问卷回答。
1.2.3 手术器械和手术方法
　　 宫腔镜检查采用奥林巴斯外7mm持续灌流检查系统。按操作常规进行宫腔镜检查，对有月经紊乱、要求取环者行定位诊刮和取环。
1.2.4 统计学方法
　　 应用SPSS软件进行 t检验和方差分析。
2 结果
2.1 NRS评分
　　镇痛效果采用静息状态下疼痛数字评分法（NRS,Numreic rating Scale）,该方法是要求患者用0—10这11个数字表示不同程度的疼痛，让患者根据自我感觉，选择不同的数字表示疼痛的程度。0分为无痛，1--3分为轻痛，4--7分为中痛，8--10分为剧痛。184例患者NRS评分如表1，各组评分有极显著性差异。
　　
表1.NRS评分
　对 照 组
例数 %
　米 索 组
例数 %
　咪唑安定组
例数 %
米索-安定-利多卡因
例数 %
无痛
轻痛
中痛
剧痛
0 0
4 11.4
14 40.0
17 48.6
4 10.9
9 19.6
25 54.3
7 15.2
3 6.8
18 40.9
11 25.0
12 27.3
13 22.0
43 72.9
3 5.1
0 0
P<0.05
2.2 手术评价
　　对手术的综合评价，共分为四种：无痛苦、可以忍受、相当痛苦和难以忍受。患者评价见表2，各组有显著性差异。
表2.手术综合评价分析
无痛苦
例 %
可以忍受
例 %
相当痛苦
例 %
难以忍受
例 %
对照组
米索组
咪唑安定组
米索-咪唑-利多卡因
0 0
4 10.9
3 6.8
13 22.0
12 37.1
34 73.9
31 70.5
46 78.0
13 40
　4 8.7
　7 15.9
0 0
8 22.9
4 6.7
3 6.8
0 0
P<0.05
3讨论
　　正常宫颈主要由结缔组织构成，胶原纤维为主要成分，前列腺素可使胶原分解酶活性增加，引起胶原纤维分解，组织排列松弛。米素前列醇为前列腺素 E1衍生物[2]，对宫颈的软化是由于**了宫颈纤维组织释放多种弹性蛋白酶，从而降解胶原纤维，软化宫颈，使宫颈富有弹性顺应性提高，易于机械性扩张。宫颈扩张引起的疼痛和不适是女性下生殖道侵袭性操作带来痛楚的首要原因。米索软化宫颈，使子宫易于扩张，大大减少了痛苦。米索前列醇生效快，半衰期短，**给药经**粘膜吸收，无肝脏首过效应，直接作用于靶器官，作用时间长，且一次性用药，方法简单、有效，局部用药减少了胃肠道的副反应[3]。
　　咪唑安定和其它苯二氮卓类药物一样，都通过血—脑屏障，作用于中枢神经系统的苯二氮卓类受体（BDZ），从而抑制GABA调控蛋白（GABA-mo[根据相关法规进行屏蔽]n）。GABA这种中枢神经系统的抑制性递质因此可以顺利地与受体结合，产生抑制作用，表现为抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用，还可以增强其它**的镇痛效果。咪唑安定与BDZ受体的亲和力是西地泮的2倍，故强度是其1.5-2倍,且半衰期短（2-3小时），无蓄积现象[4]。咪唑安定已被广泛应用于清醒镇痛。本研究评分表明米索组无痛者10.9%，轻痛者19.6%，中痛者54.3%，剧痛者15.2%；对照组无痛者0，轻痛者%11.4，中痛者40.0%，剧痛者48.6%；咪唑安定组无痛者6.8%，轻痛者40.9%，中痛者25.0%，剧痛者27.3%；米索咪唑安定利多卡因组无痛者22.0%，轻痛者72.9%，中痛者5.1%，剧痛者0%；米索组、咪唑安定组和米索咪唑安定利多卡因组患者的术中NRS 评分较对照组有明显降低（P<0.05）。两组差异有极显著性。综合评价米索组10.9%无痛苦，73.9%可以忍受、8.7%相当痛苦、仅6.7%难以忍受；对照组没有无痛苦者，、37.1%可以忍受，、40.0%相当痛苦、难以忍受者占22.9%，咪唑安定组6.8%无痛苦、70.5%可以忍受，、15.9%相当痛苦、6.8%难以忍受；米索咪唑安定利多卡因组22.0%无痛苦、78.0%可以忍受，、无相当痛苦及难以忍受者；各组评价有显著性差异。对照组35例患者中有4例出现人流综合征反应，2例因患者无法忍受疼痛而终止操作；米索组有2例窦性心律不齐；咪唑安定组和米索咪唑安定利多卡因组心电监测未见异常。因此，我们认为术前3小时**放置米索400?g，术前30分钟口服咪唑安定0.1 mg/kg，术前5分钟宫颈注射利多卡因5ml，具有镇痛效果好，简单，经济，副作用少的优点，可缓解有创检查和治疗的疼痛、减少手术操作，值得基层医院临床推广应用。 但对于估计手术时间长，操作较为困难者或对镇痛效果要求更高的患者，我们建议采用异丙酚静脉麻醉或椎管内麻醉。