宫腔镜下粘连电切术致严重TURP综合征一例

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女性，28岁，因“发现宫腔粘连一年余”于11月9日入北京天坛医院，患者3年前婚检时发现“子宫纵隔”
一、病历介绍
患者，女性，28岁，因“发现宫腔粘连一年余”于11月9日入北京天坛医院，患者3年前婚检时发现“子宫纵隔”，在当地医院行“纵隔切除术”，术后一年因“胚胎停育”行人工流产术，继发闭经，在当地行宫腔镜检查提示“官腔粘连”，一年前在当地行“宫腔粘连切除术”，术后宫腔镜检查提示“宫腔粘连”，2个月后患者出现点滴出血，为进一步治疗人本院。入院查体：T：36℃，P：90次／min，BP：90／60 mmHg(1mm Hg=0．133 kpa)，心肺听诊无异常，腹软，无压痛及反跳痛。妇科检查：外阴发育正常，**畅，穹隆宅虚，宫颈光滑，子宫前位，正常大小，活动好，元压痛，双侧附件未及异常。B超提示宫腔少量积液。入院诊断：宫腔粘连?
二、治疗经过
完善相关检查，于11月12日16：50在静脉全麻下行经宫颈官腔粘连分解术(TcRA)。常规扩宫口，置镜示宫腔3／4粘连，仅右侧角可见，术中使用0.9%氯化钠注射液膨宫，双极电极电切分解粘连。因侧壁粘连切开困难，改用单极针状电极分离和电切粘连，使用5％葡萄糖液膨宫，流速400 ml／min，压力为100mmHg升至150mmHg方可有效暴露手术野。术中超声全程实时监护。术闭双输卵管开口清晰可见。手术进行40min时静推速尿10mg，手术时间70min，共使用膨宫液：0.9％氯化钠注射液2000ml，5％葡萄糖液12000 ml，术中监测血压、脉搏平稳。术中患者腹部逐渐膨隆，腹肌紧张，术后即刻唤醒困难，急查血钠120mmol／L，血钾2．7mmol／L，血糖30mmol／L，考虑为经尿道电切前列腺(TuRP)综合征，中一重度低钠血症伴高渗昏迷。心电监护、吸氧状态下立即开放第2条静脉通路，配置3％氯化钠注射液后，新静脉通路缓慢泵入3％氯化钠注射液50ml。同时原静脉通路速尿20mg入壶，静脉点滴0.9％氯化钠注射液+胰岛素10U。患者于15min后渐苏醒，再复查血钠128mmol／L，血糖26mmol／L，继续静点上述液体，监测患者生命体征，患者于19：20清醒返病房。继续严密心电监护、吸氧，保留尿管，测出入量，维持静点0．9％氯化钠注射液。患者腹胀不缓解，再查血钠128mmol／L，血钾2．8mmol／L，血钙1.08mmol／L，血糖17.2mmol／L，请内科会诊，考虑存在低钾、低钠、低钙血症，建议补充钾、钠、钙，0．9％氯化钠1 000 ml+10％氯化钠30ml+10％氯化钾20 rnl+l0％葡萄糖酸钙20 ml静点，同时胃肠减压，患者1h后诉腹胀减轻，复查血糖16.6mmol／L。11月13日再查电解质基本正常，CO2CP19mmol／L，血糖7．6mmol／L。
三、讨论过程
TURP综合征的临床表现：是由于单极官腔镜下电切术时体内吸收大量非电解质引起的稀释性低钠血症，红细胞在非等渗液中溶解，神经系统紊乱，如抽搐、昏迷、脑水肿等，临床表现为急性高血容量血症和稀释性低钠血症，主要表现为心律加快，血压增高；恶心、呕吐、躁动，CVP增高，如不及时发现及治疗，会出现肺水肿、心肾功能衰竭，神智紊乱。昏睡甚至死亡。所以在进行官腔镜单极电切时，应时时警惕TURP综合征的发生。该患者术中因侧壁切开困难，改用单极电切，使用5％葡萄糖灌流液膨宫，共用12000ml；手术时间过长。血管床开放，低渗溶液灌注致大最葡萄精被吸收，引起血容量增加，稀释性低钠血症，电解质紊乱，一过性高血糖症致使患者出现现腹胀、抽搐、昏迷等一系列症状。
四、治疗结果
11月14日患者排气，无不适，拔除胃管，常规治疗。11月19日痊愈出院，给雌、孕激素后续治疗。随访至今月经规律，量正常。
五、治疗经验
目前对于治疗稀释性低钠血症的选择包括高渗盐溶液、髓袢利尿剂及其他一些对症药物。在应用高渗盐溶液时必须非常小心，过慢或过快纠正血钠都能导致严重的神经系统不良反应，如脑细胞髓鞘形成障碍综合征。过度使用强有效的利尿剂如**会导致钠和其他必须电解质的丢失，这样反而会使低钠血症更加严重。治疗此类并发症，首先强力排尿，补钠，强力排尿注意剂量，过量会导致血容量不足，注意血液电解质，防止低血钾，所需补钠量=(血钠正常值一测得血钠值)×52％×体质量(kg)。快速补钠的方法：10％NaCl30 ml+0.9％NaCl100 ml。补钠要点：①忌快速，高浓度静脉补钠；②低钠血症的急性期，以每小时提高1～2mmol／L速度补充钠离子即可缓解症状；③24h内血浆渗透压的增高不能超过12mmol／L；④动态监测电解质和排尿量；⑤一般先给1／3或1／2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察30 min，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水；⑥补钠能够维持血钠水平在130mmnol／L。避免快速补钠导致脑细胞髓鞘形成障碍综合征。