[疑难病例讨论帖]颈椎病？一氧化碳中毒？脑血管痉挛？

猫*

患者姓名：XXX  年龄：27岁  性别：女    首次发病时间：2010年11月25日
病情叙述
第一次住院:
2010年11月25日下午19:30在家洗碗头晕发作，发作时大脑有意识，身体感觉朝一侧倾倒，因家中热水器比较老，患者以为一氧化碳中毒，于是外出呼吸新鲜空气，当时没有及时就医。2010年12月9日患者坐在电脑前再次头晕，到神经内科门诊检查经颅多普勒超声（双侧大脑中动脉、大脑后静脉、椎基底动脉血管痉挛），医生开了尼莫地平和敏思朗。2010年12月10日患者在外突发头晕，步态不稳，半夜心跳加快，家属将其送入华西职业病医院，当时该院医生怀疑一氧化碳中毒迟发性脑病（缺血缺氧性），做了如下检查：头部（未见异常）、颈部核磁（C3-4和C4-5椎间盘轻微突出），心电图和24小时心电图（正常）但并无智力、计算力方面的障碍，给予丹参、红花、天麻、倍他司汀静滴，并在该院做高压氧10次后出院（住院13天）。

第二次住院：
出院二十余天患者持续头晕，家属以为一氧化碳中毒治疗不彻底，而华西职业病医院高压氧舱满，于是2011年1月23日辗转至成都市第一人民医院继续红花静滴和高压氧治疗后出院（共18次）。当时医生仅例行心肝脾肺肾超声检查（正常），按照一氧化碳中毒治疗，2011年2月1日出院（住院9天）。

第三次住院：
2011年2月15日，患者再次头晕、乏力、呕吐、持续脑鸣（耳鸣？）、手部间歇性痉挛、自觉颅内耳朵上方血管有咔咔杂音（家属偶尔也可以听见），送入四川省人民医院，入院查体：双上肢霍夫曼征阳性（+）、腱反射亢进、有踝阵挛和髌阵挛，入院后例如下检查：
1.头部MRI：MRI平扫未见明显异常，双侧上颔窦、筛窦黏膜增厚。
2.颈部MRI：颈椎生理曲度变平直，颈3-6轻度骨质增生。颈椎各间盘信号未见明显异常、明显向后膨出或突出，椎管未见狭窄。颈椎段脊髓信号、形态未见异常。
3.头颅MRA：双侧颈内动脉颅内段、双侧大脑前、中、后动脉及基底动脉显示，其主干和大分支未见狭窄，未见血管畸形和动脉瘤征象。
4.颈段MRA：双侧颈段境内外动脉、颈总动脉及双侧椎动脉行走未见明显异常，未见明显异常扩张或狭窄改变，未见血管畸形及动脉瘤征象。
5.常规脑电图和24小时视频脑电图：安静时双侧枕区低-中波幅9-11Hzα为主要节律，各导间有散在低-中波幅4-7Hz Θ波，调节幅度尚可。
6.脑地形图：正常
7.常规心电图和心脏彩超：均正常
8.听力检测：电测听和声导抗检查双侧听力下降。
9.肌电图、诱发电位：上肢SEP。左侧正中神经**，P15潜伏期较对侧稍长。右侧正中神经**，P15，N20振幅降低。
9.其他：血常规、凝血、大小便常规未见明显异常。

住院期间给予口服尼莫地平和舒血宁治疗，但患者自觉效果不佳，手部仍间歇性痉挛和自觉脑血管杂音。由于该患者查体存在神经病理阳性体征，但各项检查未发现明显异常，病例较为特殊。疑问如下：

1.如果诊断为脑血管痉挛，脑供血不足，如何解释霍夫曼征阳性和腱反射亢进。难道是脑血管痉挛造成神经系统受损？年纪未到中老年，也不存在动脉硬化的问题。
2.如果诊断为颈椎病，但核磁颈椎和血管没有发现主干和大分支狭窄，貌似也不成立。
3.如果诊断为一氧化碳中度，患者并无迟发脑病症状思维清晰，记忆力尚佳，而且也进行了积极治疗。

请各位各抒己见！

猫*

怀疑一氧化碳中毒误诊，但也有可能是一氧化碳中毒导致的脑病

胖*墩

是不是颈椎的问题，她是做什么工作的 长期做从实电脑工作的话，有可能所谓的电脑职业病

胖*墩

感觉应该考虑短暂性脑缺血发作，椎基底供血不足

胖*墩

好几年不干了 不干乱说话了 还一个近期有没有感冒 是不是病毒性脑炎呢

张*华

患者为年轻女性，反复感头晕、乏力、脑鸣。神经系统查体：双上肢霍夫曼征阳性（+）、腱反射亢进、有踝阵挛和髌阵挛，但均为对称性。相关实验室检查未见明显的异常。故目前神经症的诊断不能排除，可行相关的量表检查，并予以抗焦虑、抑郁治疗。