杂谈医话-------从《伤寒论》27条谈学习中医的方法

王*福

《伤寒论》是每一个中医的必读宝典。可以说凡是有成就的有经验的中医无有不精通《伤寒论》的。俗话说半部《论语》治天下，我说一部《伤寒》得中医。学好数理化，走遍天下都不怕，一样；学好《伤寒论》，走遍天下都不难。这是说，《伤寒论》不仅传给了我们具体的方药，而且更重要的是教给了我们辨证施治的科学思维。我想具体从学习《伤寒论》27条说起。

原文
：太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。

中医研究院1973年本《伤寒论语译》解释：太阳病，发热怕冷，发热时间多，怕冷时间少的，应当用桂枝二越婢一汤治疗。如果脉象微弱，这是表示阳气衰微，就不可以再用汗法治疗了。本条叙述太阳病表未解而里有热的症候和治法。

注 “脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。这是古文自注的笔法，应当在“宜桂枝二越婢一汤”后面。“无阳”指虽有表症而无阳脉。这是阳衰，与亡阳不同。

桂枝二越婢一汤方

桂枝去皮
芍药
麻黄
甘草各十八铢，炙；大枣四枚，擘
生姜一两三铢，切
石膏二十四铢，碎，绵裹

上七味，以水五升，煮麻黄一、二沸，去上沫，内诸药，
煮取二升，去滓，溫服一升。本云当裁为越婢汤桂枝汤，合之饮一升，今合为一方，桂枝汤二分，越婢汤一分。

注
“越婢汤”：《金匮要略》方：麻黃六两
石膏半斤
生姜三两
甘草二两
大枣十五枚 擘

本方由桂枝汤及越婢汤合成。其中桂枝汤取四分之一，越婢汤取八分之一。除桂麻以外，尚有石膏。从药物的主治来分析，则本条除有发热恶寒、热多寒少的表症外，还应当有烦渴的里热现象。

桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方，都是治疗桂枝症经日不愈，邪郁不解的方剂，都有微汗的作用，但桂枝二越婢一汤除表邪未解外，里热也较盛，这是表里两解的方法。

上述的解释对么？我认为值得商榷。翻遍【伤寒论】也找不着用桂枝汤治里热较盛的。27条我认为张仲景说的很明白，这是太阳病，和阳明病无关，并不存在内热。表热就是表热，太阳病三个字在那明摆着么，发热恶寒，热多寒少，明明指的就是在表。无阳说明表虚津液少，这里的阳并不是阳虚阳衰的概念，而是和46条的阳气重一个概念，是聚集于体表的津液，这是著名伤寒专家胡希恕的观点，我认为正确的。表的津液不足，是表虚，是无阳，是桂枝汤的病机。不过桂枝汤是突出的汗出，这里突出的是发热，热多么。综合起来就是一个：表虚发热证。这个如果是用对举法来分析会看得更明白。我们来再看38条大青龙汤证：原文
太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。

大青龙汤方
麻黄六两，去节
桂枝二两，去皮
甘草二两，炙
杏仁四十枚，去皮尖
生姜三两，切
大枣十枚，擘

石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，內诸药，煮取三升，去滓，溫服一升，取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服，若复服，汗多亡阳，遂虛，恶风，烦躁不得眠也。

对照两方来看，一为桂枝汤合越婢汤，一为麻黄汤合越婢汤。桂枝汤为表虚而设，麻黄汤为表实而设。这是不争的共识。越婢汤为清热剂也甚明。如果我们客观的来看，就会发现27条为表虚发热而设；38条为表实发热而设，表虚量小，表实量大，对比起来其意甚明。根本不用作其它解释，什么太阳兼阳明，表里双热，我认为都是错的。仲景在撰写《伤寒论》里，开篇就叙述中风和伤寒证，其目的就是教我们用对举法掌握各证各方，论中这样的写法比比皆是，这里就不列举了。所以，学习《伤寒论》一定要用执柯伐柯的办法，一定要用仲景指给我们的对举方法，这样才能达到“寻余所集，思过半矣”。

海*砂

谢谢老师的教导

白*散

注 “脉微弱者，此无阳也，不可发汗”。这是古文自注的笔法，应当在“宜桂枝二越婢一汤”后面。“无阳”指虽有表症而无阳脉。这是阳衰，与亡阳不同。

康平本伤寒论，此条的“此无阳也”为“脉微弱者”的旁书注文。也有认为是晋唐时期后人添加的。

广**空

越婢汤为清热剂也甚明

自己用过几次外感长时间没有好的，身热，又有水饮所困的类型正好。
所以这汤是治疗风水，而麻杏石甘才算是清热。

l****l

27条为表虚发热而设；38条为表实发热而设。
如果这样说，那么桂枝汤发热，是不是表虚发热。 麻黄汤发热是不是表实发热。
这样说显然无法区分彼此了。

白虎汤主药就是石膏。这一点无疑。 用到石膏判别为有阳明里热，按照王老师的一贯思路，应该支持这类简洁的判断。 正如桂枝之于太阳中风，麻黄之于太阳伤寒。

越婢汤和大青龙相比不用桂枝杏仁。 一般认为麻黄不得桂枝不发汗，它得石膏更加是利尿。
所以27条脉微弱者，此无阳也，不可发汗，这一条就很好理解。
因为不需要发肺之汗，所以不用补充杏仁。不发汗，所以越婢汤不用桂枝，
因为无阳，脉微弱，津液有亏，不能发汗，所以桂枝二加越婢汤一来帮助去略存的表寒水。实际效果就是加了麻黄石膏，不去发汗而是利尿去表面的一点寒水。

大青龙汤用于溢饮而四肢沉重，越婢汤用于皮水自己出汗而全身肿，表寒水的深浅不一样。

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像27条这种情况，桂枝二只加麻黄一味药，可以吗，
那还是成了麻黄加桂枝发汗了。 所以不可能用到麻黄一。

他这类情况如果没去治疗，有可能表寒水累积而转变为全身肿起出汗，成越婢汤证。

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学习想学习

s****4

王幸福老师不愧医者高手

w****0

都很厉害，学学习