二尖瓣置换术后的治疗体会

y****7

患者，男，62岁，因“胸闷，气喘两天”于2011-02-11入院，初步诊断为：”风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能IV级，肺部感染“，入院时各项检查结果：X线提示：左心房增大，心脏彩超提示EF 60%，符合风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度返流，主动脉轻度返流，房颤，ALT 141U/L
AST 108U/L，其他的均正常，完善各项检查后于今日在全麻体外循环下行”二尖瓣置换术。术后入我们ICU科，入科时：全麻未醒，贫血貌，气管插管呼吸机辅助下SPO2 99%，双肺未闻及干湿性啰音，HR为90BPM左右，起搏心律，ABP 99/60MMHG左右，CVP 10MMHG左右，多巴胺维持在5U/KG/MIN，心包纵隔少许液体流出。此时各项指标提示均还正常：血气分析：PH 7.42 PCO2 35MMHG,PO2 150MMHG,LAC2.1MMOL/L,HCO3 22MMOL/L,HB 9G/DL.K 3.9MMOL/L


NOW ：现在我们该怎么处理该病人？
充分的评估了下术前强心利尿和术中的状态容量相对不足，虽然各项指标比较平稳但是LAC开始增高，于是开始进行容量的评估分析。以300ML/H速度进行容量的补充，术后2-4小时较为平稳，但是到了第5小时的时候病人出现全身花斑，此刻ABP 120/65MMHG，HR仍然起搏在90BPM，CVP 10MMHG左右，静态指标可以说没有任何变化，但是没办法解释出现的花斑于是又查血气分析：PH 7.32,PCO2 35MMHG,PO2 110MMHG FIO2 40%,LAC 3.5MMOL/L,HB 10G/DL（已输入400红悬+600血浆），HCO3 18MMOL/L，尿量减少到20ML/H，引流为80ML/H，怎么去解释患者此刻的状态？全身花斑及LAC的持续增高均提示组织低灌注状态，认为这样的状态跟容量，心功能还是体循环阻力的问题呢？再次评估下此时容量正平衡约700ML左右，心功能从CVP变化以及动脉波形上分析心功能较好，那体循环阻力从全身花斑以及动脉波形上看应该是增高的，于是想到了容量仍然不足，给予再次评估后行PLRT果然效果是一样的血压能升高，CVP没有变化这是最期待的结果。开始给予容量支持，经过治疗后2H病人全身花斑消失，CVP11MMHG，ABP 110/66MMHG左右波动，引流也减少到30ML/H左右，此时以为该病人会进行比较平稳的状态，又过了大概1小时后血压再次下降到80/55MMHG左右，CVP 11MMHG，再次复查血气分析：PH 7.3 PCO2 40MMHG,PO2 130MMHG,FIO2 40%,LAC 4.5MMOL/L,HCO3 24MMOL/L,我该怎么办？LAC情况是在恶化，尿量减少到了10ML/H，血压也开始难维持，体温37.5度左右，那么长时间了这些指标告诉我的是患者的休克状态没有太大的改善，再次从刚才分析的3点重新分析了下：容量状态此刻已经正平衡到1100ML左右，心功能术前还不错术后也没有低心排表现，PLRT效果差，那体循环阻力呢？开始时高有高的依据现在分析体循环阻力要不就正常，要不就低下，于是分析动脉波形，下降段较为低下，符合体循环阻力的低下表现，加用小剂量去甲肾上腺素维持血压能够明显上升，继续这样维持下去血压基本120/65左右波动，尿量也增加到100ML/H，LAC下降，挺好。回过头来自己总结了下治疗该病人的诊治过程

    1.早期容量的调节很重要，静态的指标数据没有办法解释总体状态时应该动态的评估。
    2.血压的调节从3方面的分析也是个动态的过程，患者是无时无刻的变化，治疗的状态也在变化。
    3.期待着更多的数据给予ICU的容量调节还是心功能调节方面给予更多的支持吧！

w****9

进来看看，lz用心了。

c****2

看了，受益匪浅