肌肉痉挛的神经阻滞-神经溶解技术

一*禅

神经溶解技术是指在神经干或者肌肉运动点注射酚或者酒精，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，或者肌肉蛋白凝固变性，从而降低局部肌肉-神经活跃程度的治疗方法，已经广泛应用于上运动神经元综合症患者痉挛状态的康复治疗。
【适应证】
上运动神经元综合症患者，由于显著局部肌肉痉挛而导致下列功能障碍：
1、由于肌肉痉挛而严重限制拮抗肌活动，从而导致关节活动显著障碍，并影响肢体功能，包括手功能、步行功能和日常生活活动能力。
2、由于严重痉挛而导致日常生活护理极度困难。
一般不用于全身痉挛者。
【禁忌证】
1、正在接受抗凝治疗者。
2、酒精或酚过敏者。
3、注射局部有感染或皮肤破损。
4、发热和急性传染病患者。
5、严重脏器疾病患者、孕妇、哺乳期妇女和小儿慎用。
【药物及设备】
1、药物  2%~7%酚或者50%~100%酒精。
2、治疗剂量  成人运动点1~3 ml/点，神经干3~7 ml/点，最大一次注射量<15 ml，但是可以在数天内重复注射。酚注入中枢神经的致死剂量为8.5 g。
3、副作用  最常见的副作用是注射后局部肿胀和疼痛（一般3天内缓解）。注射剂量过大可导致肌肉过度松弛。多次注射可能导致肌肉纤维化，而产生挛缩。药物注射入血管有可能导致血栓。
4、低频电**器  专用电**器、电诊断仪、肌电图仪等。
5、注射用针电极  针体绝缘，针尖导电，针柄通过导线连接到电**器。
【操作程序】
1、确定靶肌肉或靶神经  可以采用诊断性阻滞（局部注射利多卡因等短效麻醉剂）、步态和运动分析、动态肌电图等方法，结合临床检查和判断，确定靶肌肉或靶神经以及治疗目标。这是获得良好效果的前提。
2、准备电**器  选定脉冲电流（方波）、波宽（0.05~0.1ms）、频率（0.5~3Hz），将电流降低到0。
3、注射点确定
（1）运动点：用表面电极在靶肌肉的体表运动点区域施加低频电**，寻找用最低电流诱发靶肌肉收缩的部位，作为注射点。在注射点四周用标记笔做定位标记。深部肌肉（例如胫后肌）需要采用注射用针电极在穿刺时选择定位。
（2）神经干：根据神经走向确定大致的体表位置，也可采用表面电极的电**选择敏感部位。
4、准备药物  注射药物的容器在穿刺部位常规消毒，采用5~10 ml注射器，吸入注射药物。
5、皮肤常规消毒。
6、麻醉  皮肤痛觉敏感者可以在注射点用局麻注射皮丘后注射，以避免皮运动反射。
7、穿刺  
（1）运动点：在皮肤标记处穿刺进入靶肌肉。采用注射用针电极者，在达到预定部位和深度时，施加低频电**，观察靶肌肉收缩情况，以最低电流诱发肌肉收缩的位置作为注射点。采用普通针头者，可通过主动收缩或被动牵动靶肌肉的方式，观察针柄是否随肌肉收缩而活动，并以此判断针头的位置。
（2）神经干：在标记部位将注射用针电极穿刺入预定的部位和深度，施加**电流(条件同上)。先找到可以诱发靶肌肉收缩反应的部位，然后逐渐降低**电流强度，寻找到**电流强度<0.4 mA的部位作为神经干注射点。诱发靶肌肉收缩的**电流越低，针尖距离神经干的部位就越近。
8、注射  注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物，避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。药物浓度越高，剂量越大，越靠近神经干，其作用持续时间越长。注射完成后迅速拔出注射针，局部稍压迫避免出血。采用注射用针电极定位者，应该在拔出注射针后再关闭**器的电源。
9、注射后康复训练  药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电**，以避免肌肉纤维化，增强肌肉痉挛治疗效果。治疗措施包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。
10、常用注射部位
（1）闭孔神经：闭孔神经是最大的运动神经，阻滞闭孔神经对大腿内收肌痉挛非常有效且不会出现任何感觉障碍，对于缓解因股内收肌群痉挛造成的穿裤、洗浴困难，膝关节内侧压疮，髋关节脱臼和剪刀步态等有明显疗效。进针点在长收肌腱起点外侧。
（2）胫神经：胫神经是混合神经。神经阻滞可以缓解腓肠肌和比目鱼肌痉挛，减轻足下垂畸形。进针点位于腘窝顶部腘绳肌内外侧腱正中或稍偏向内侧处。
（3）坐骨神经：坐骨神经是混合神经，其阻滞对缓解腘绳肌痉挛有效，有利于坐姿和**的维持。但是小腿三头肌也同时发生麻痹，可导致步行能力丧失。因此只能用于放弃步行，而以提高坐位能力和生活护理质量的患者。
（4）股神经：股神经是混合神经，其阻滞可以减轻膝关节伸展畸形，但是可能导致膝关节稳定性降低，从而丧失步行能力。
（5）坐骨神经：位于闭孔神经后部，可从坐骨结节外侧臀大肌肌腹顶的下缘部位进针。股神经可在腹股沟处股动脉外侧进针。
（6）椎旁神经：选择性阻滞椎旁神经的目的主要是缓解髂腰肌痉挛，帮助病人维持站姿和**平衡。可选择椎旁进针，于神经出口处阻滞。
（7）肌皮神经：肌皮神经是混合神经。阻滞肌皮神经可以减轻肘屈曲痉挛，有利于穿衣、洗浴和减轻疼痛。可取半仰卧位，上臂充分外旋外展，于胸大肌肱骨附着处下方肱二头肌肌腹内侧垂直进针阻滞。
（8）正中神经和尺神经：正中神经和尺神经都有明确的感觉支，一般不进行神经干的注射，除非是感觉**患者。为了缓解腕和手指的屈曲痉挛以便于卫生护理，运动点注射比较适用，较少可以获得功能性活动。阻滞可分别在肱骨外上髁后和肱骨内上髁后进行。
【注意事项】
1、神经干阻滞一般不注射混合神经，以免出现感觉麻痹，除非是感觉丧失的患者（例如脊髓损伤），或者是有长期剧烈疼痛而需要通过神经干阻滞缓解疼痛的患者。
2、一次注射作用维持3~4个月。药物剂量不足时可以追加注射。
3、运动点注射需要选择皮肤完整，没有感染，同时靶肌肉有明确收缩反应的部位。
4、酚直接注入血管可导致血管栓塞。股神经和上肢神经干往往于大血管伴行，需要在注射时特别注意。
5、注射后部分患者可发生局部疼痛和肿胀，一般在数天内自行缓解。可以在注射后每2 h采用局部冷敷10~15 min，以减轻局部**或肿胀。肌肉收缩活动有利于通过“肌泵”的作用促进静脉回流，减轻水肿。抬高患肢也有一定效果。
6、由于注射需要探察最佳部位和反复在肌肉内移动针头，因此慎用于抗凝治疗患者，可以采用肉毒毒素注射替代。
7、靶肌肉的选择是疗效的关键。要以功能改善为目标，选择与功能相关的最重要的肌肉。必要时可以进行诊断性阻滞，观察功能改善情况，以预测治疗治疗效果。注意并非所有痉挛的肌肉都影响肢体功能。   江苏 励建安

l****2

谢谢

t****4

谢谢LZ分享

h****u

神经阻滞疗法不就是打封闭吗？有什么值得推介的吗？？？？