高血压脑出血手术1例

挑**功

患者XXX，男性，65岁。因"突发意识障碍30分钟"入院。患者于入院30分钟前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应。伴呕吐大量胃内容物。无大小便失禁及四肢抽搐。家属急送我院，急诊测血压220/100mmHg，头颅CT示："左侧基底节区脑内血肿"，门诊以"脑出血"收治我科。【重要的过去史】：既往有高血压病史（具体诊治不详）。20余年前行结扎术。否认"肝炎、结核"等传染病史，否认"糖尿病"病史，无外伤，无输血史，无药物及食物过敏史。【主要体征及辅助检查结果】：平车入科，昏迷状，GCS评分：6分。血压：133/88mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝。双眼左侧凝视。口腔及颈部有大量胃内容物残留。鼻、耳未见溢血及溢液。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心律56次/分，各瓣膜未闻及杂音。腹部未见明显异常。右侧肢体软瘫，肌力0级，肌张力减低。左侧上下肢肌力2级，肌张力减低。双下肢巴氏征阴性。头颅CT示：左侧基底节区脑内血肿，左侧脑室前角受压闭塞，中线结构向右移位。入院诊断：1、左侧基底节区脑内血肿，2、高血压病3级 极高危组。依据：患者于入院30分钟前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应。伴呕吐大量胃内容物。急诊测血压220/100mmHg。入院查体：平车入科，昏迷状，GCS评分：6分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝。双眼左侧凝视。口腔及颈部有大量胃内容物残留。右侧肢体软瘫，肌力0级，肌张力减低。左侧上下肢肌力2级，肌张力减低。双下肢巴氏征阴性。头颅CT示：左侧基底节区脑内血肿，左侧脑室前角受压闭塞，中线结构向右移位。入院后：1.保持呼吸道通畅、控制血压、止血、抑酸、维持水电解质平衡；2.ICU重症监护、病危；3.完善术前检查急诊手术。

术中见术区头皮、皮下组织、肌肉及颅骨未见明显异常。硬膜张力增高，脑搏动减弱。切开硬膜，脑组织向外膨出明显。脑回增宽，脑沟变浅。蛛网膜下腔可见血性脑脊液。左侧基底节区有血凝块约40-60ml，血肿腔底部可见1处动脉性出血

全麻成功后仰卧头右偏。设计左颞瓣入路标记头皮。常规消毒铺巾，切口皮下注生理盐水。全层切开头皮及皮下，显露颅骨。钻孔并铣开形成骨窗，悬吊硬膜一周止血。术中所见如上述。选择左外侧裂入路，分离蛛网膜，逐次显露岛叶。电灼岛叶皮质，切开皮质约2cm，于皮质下约2.5cm处进入血肿腔。吸除血凝块约40-60ml。颅内压降低，脑搏动良好。彻底止血。冲洗血肿腔，分别于创腔及硬膜外各置引流管1根并固定。清点器械及敷料无误，修补硬脑膜，3枚颅骨锁固定颅骨。逐层缝合头皮，敷料包扎固定，术毕。全程麻醉满意，出血约300ml。术毕患者送ICU。

术前几术后头颅CT如下：

现在术后20天。患者神清，说话清晰，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力2级，右下肢肌力3-4级。

请大家谈谈该病例做得不好的，分享下你的经验教训。

k****2

手术非常漂亮，效果也很好，最大的体会就是一定要赶在脑疝前清除血肿。

e****8

患者最终结果不错，手术也做的很漂亮，术后的片子三、四脑室、侧脑室均有积血，术后12天还未完全散掉，有时术前常规做个脑室外引流，可能能取得更好的效果、缩短病程。

s***w

手术非常漂亮，效果也很好，最大的体会就是一定要去骨瓣减压，考虑高血压术后水肿持续平均9天。

l****x

楼主很牛，手术很漂亮，术后把颅骨重新放回去就很牛，一般只是做的去骨瓣减压，楼主还用了锁太厉害了。

l****3

楼主是超级**

x***8

术中传统的颞枕马蹄形皮瓣对侧裂显露的范围往往比较靠后，有局限，但标准的翼点开颅相对是比较麻烦。此例血肿不大，我一般会做个扩大的翼点，皮肌瓣一起分离，术中用舌牵，想练练手就用显微镜。
    如果血肿再大些可以用所谓的颞枕开颅马蹄形皮瓣，颞中回甚至颞上回造瘘也可以，一侧颞上回的切除或损伤对患者的听力实际上是影响不大的，即使是优势半球。
    此例还是有小片的梗塞，经侧裂做手术，对术者的手法和对大脑中动脉分支的保护的措施是有较高要求的！

l****2

楼主是超级**,经侧裂做手术风险太大

h***5

可不可以行立体定位血肿穿刺呢？、

刘*谷

楼主是高手!手术做的不错。病人恢复不错。术后有面瘫没有？