一例腹腔镜阑尾切除术的经验教训

w****5 · 发表于 2011-1-21 22:21

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下面要说的，是我本人亲自实施的一台腹腔镜阑尾切除术，术后出现了并发症，经过积极的治疗，病人现已康复出院，在这儿将通过这次手术及术后所总结的经验教训与大家分享，也希望各位同仁以后能避免发生跟我同样的错误。
   患者青年男性，23岁，因“转移性右下腹痛2天余”于1月3日急诊入院，入院时痛苦貌、被动**，查体右下腹压痛、反跳痛，血分析提示白细胞明显增高，诊断急性阑尾炎明确。入院后向患者交待病情，并告知手术方式，患者选择腹腔镜阑尾切除术。于是抽血化验、做心电图……一切准备就绪，手术开始……
   进镜探查发现，患者腹腔内无明显的脓性积液，自回盲部至肝下有一较长的粘连带。阑尾自中段开始至末端充血水肿化脓，表面覆有脓苔，术中诊断：急性化脓性阑尾炎。然后就开始分离粘连、结扎切断系膜、结扎切断阑尾、取出阑尾……一切都进行的很顺利。
   标本取出后再次进镜，开始用生理盐水冲洗腹腔，开始也很顺利，就当快要结束战斗的时候，问题出现了，一段大网膜一下子被吸进了吸引器的管子里……一般情况下，这时候只要再次冲水，被吸进去的大网膜都是可以被冲出来的，可是这次怎么冲，就是不出来，使劲的抖，也不行，当时真的是让我很抓狂。后来没办法，就从另一个孔里（用的三孔法）伸进操作钳，夹住大网膜，把它从管里拽了出来。这一拽不要紧，一下子把一根小血管弄破了，就看着视野很快就被鲜红色沾满。我也明白，这时候一定不能慌，越慌越容易出错。于是就不断地冲洗，找出血点，再用电钩和钳子反复电凝，就这样花了大概能有半个小时的时间，终于是把活动性的出血止住了……最后撤镜子之前，还看了一眼出血的地方，没有活动性出血。当时患者盆腔、髂窝机肝下还存有少量的冲洗水，考虑术后可以自行吸收，就没完全吸赶紧。
   手术结束后，心理还是觉得不踏实，所以止血药连续用了两天。术后患者起初恢复的还倒是可以，术后第二天排气。但……术后的体温一直没有正常，一直在38°C左右徘徊。术后主任查房，很关心体温情况，反复的问我术中残端处理的如何……而且，术后患者一直诉腹胀，查体下腹部及阑尾区压痛较明显。一开始考虑肠道功能恢复欠佳造成，到了术后第5天，主任说做个B超，结果提示膈下、盆腔混合性包块……唉，最担心的事还是发生了。做了B超的第二天，主任决定再次在B超引导下穿刺抽液，那天还是个周日，我也没休息，一直在B超室陪着。主治根据B超引导，将导管针置入积液腔内，一回抽，全是暗红色的不凝血……唉，我意识到，当时术中看着是没有活动性出血了，其实止血没有止确切。
   那天心情很是不好，想到自己的失误给患者造成了痛苦，心理就深深的自责。穿刺抽出了大约500ml血性液，于盆腔置入了一根很细的导管，原以为这下就行了，可是事与愿违，之后患者还是诉腹胀，体温还是不正常。就在穿刺抽液之后的第二天，再次复查B超，仍旧提示盆腔有积液。主任当机立断，开腹探查！
   二次手术我没有参与。术后听主任说，探查盆腔的大网膜里包裹了大量的血凝块，盆腔、髂窝及膈下也有不少积液，肠管水肿很明显。二次手术倒是没再发现出血点，彻底冲洗了腹腔，于盆腔放置了一根双腔引流管。术后继续止血、消炎、补液对症处理。这个小伙子入院时体重只有47公斤，体质也相对较弱，经过两次手术的打击，身体情况下降的更为明显，术后化验生化白蛋白只有25g，导致包皮和阴囊一夜之间水肿了起来……于是给予冰冻血浆输注，鼓励他多下床活动，增加饮食中的蛋白及营养。就这样，情况才一步步的好转了起来。
   经过17天的治疗，患者终于康复出院。
   现在回过头总结了一下教训。术中止血一定要确切，不能存有侥幸心理。我事后分析，或许当时止血止的并不充分，等到气腹消失，腹腔压力减低之后，可能原已止住的出血点就再次出血，并积聚在腹腔内，造成了这样的结果。再就是，如果对手术的处理不放心，一定要放根引流管，这根引流管太重要了，如果我当时放了，起码就避免了二次手术，而且可以根据引流物的性状，判断问题的所在，无非就是多用几天止血药，却可以给患者减少相当大程度的痛苦和经济负担。术后如果情况不乐观，不能等，该开腹则开腹，一切要以把病治好为原则。这里要感谢主任和主治……
这件事对我来说影响还是不小，当然只是对我个人的内心来说。好在患者出院了，现在一切都恢复了平静。在这里分享一下，希望大家引以为戒……

杨*辉 · 发表于 2011-1-23 13:31

我也有类似的经历，包括平时处理病人不妥当要主任给擦**，主要是还没做到游刃有余，所以我们要努力呀。

1****4 · 发表于 2011-1-23 17:09

急性阑尾炎是不主张用腹腔镜的。

鬼* · 发表于 2011-1-24 22:38

如果碰到腹膜后阑尾，腹腔探查根本看不到渗出和阑尾。汗啊

f****n · 发表于 2011-1-26 21:51

希望楼主振作起来,吸取教训!!

另外,顺便回答13932493914 和鬼斧网友的问题
急性阑尾炎是不主张用腹腔镜的。---------没有这个说法!关键是有没有这个技术,其次是患者的选择权.
如果碰到腹膜后阑尾，腹腔探查根本看不到渗出和阑尾。汗啊 ----如果是开腹,你会怎么做?那么腹腔镜也是一样的.

悬****心 · 发表于 2011-1-30 21:03

哎，楼主肯定郁闷了很长一段时间吧，外科医生真的可怜啊，常在河边走，哪能不湿鞋，随着年龄的增长我们的心理承受能力会越来越强。祝愿所有的手术医生都顺利。

l****b · 发表于 2011-2-6 12:16

谢谢分享，外科医生压力大啊

清**夏 · 发表于 2011-2-13 23:57

用超声刀就很简单了。

c*n · 发表于 2011-2-15 15:26

很有同感，愿我们都能成为一名优秀的外科医师！

x****p · 发表于 2011-2-25 21:53

LA还是有局限的啊

行* · 发表于 2011-2-28 09:12

学习了　谢谢分享

d****1 · 发表于 2011-6-22 23:54

我觉得大网膜出血可以上钛夹或腔内缝合只用电凝不确切

z****5 · 发表于 2011-6-24 21:35

很能体会楼主心情，是啊，有时因为我们选择，决定患者恢复快慢，甚至生命，多么重大责任。每一个外科医生都会有这样的经历，希望楼主振作精神，避免以后再次出现类似问题。好运！！

鬼* · 发表于 2011-6-26 17:58

回复 5# fanren

谢谢您的提醒，根本就一条，找到阑尾根部。

y****g · 发表于 2011-6-26 21:31

谢谢楼主分享

y****6 · 发表于 2011-7-19 20:29

是啊谢谢分享！

吹*猪 · 发表于 2011-7-21 11:18

**了十几年外科，碰上的麻烦烦多了，现在偶尔碰上，还是多少有点郁闷的，不过比以前好多了，可能是有点麻木了！呵呵

k****1 · 发表于 2011-7-21 11:30

值得参考，谢谢楼主

z****o · 发表于 2011-7-22 15:37

刚毕业，马上就要工作了，多谢楼主分享经验教训！

t****2 · 发表于 2011-7-29 16:51

术中出血不要怕，一定要找到出血点，以血肿为中心，周围应用超声刀及hem-look夹子，网膜上的血管完全可以做到彻底止血，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，密切观察病情变化。

小**手 · 发表于 2011-8-2 22:14

谢谢分享，深表感谢！最安全的就是请术中会诊，做手术的最基本原则就是能做的一定做到，晚上才能睡好。

t****6 · 发表于 2011-8-12 22:45

谢谢分享经验，教训，当一个好的外科医生真的不容易啊，要向前看！

a****0 · 发表于 2011-8-14 11:22

谢谢分享，当外科医生真是不容易哦。

l***t · 发表于 2011-8-31 21:48

我也碰到过类似的情况，像胆囊炎症重时，手术时也用生理盐水冲洗，也有将大网膜吸入吸引器内，以后要注意这个问题，

a****2 · 发表于 2011-9-4 23:07

大网膜血管出血很难在腹腔镜下找明白，当机立断中转开腹是正确的选择

陆***龟 · 发表于 2011-9-7 21:45

手术必要时栽葱还是有帮助的

n***r · 发表于 2011-9-11 19:58

感觉楼主粗暴了点。。

y****5 · 发表于 2011-9-27 09:43

愿我们都能成为一名优秀的外科医师！愿我们都能成为一名优秀的外科医师！

小**家 · 发表于 2011-9-29 17:30

大网膜或肠系膜出血，血管易收缩、随着肠管活动，电凝钩或电凝棒要求要直接接触到出血点，并稍施压，止血往往不能达到很好效果，只有在出血点下方有较固定的组织时，才考虑用。如果是我遇到如此情况，一般会选择超声刀或pk刀在出血点上下方止血。这样才彻底。

个人意见，仅供参考！

t****q · 发表于 2011-9-30 05:18

在美国，阑尾首选腔镜。

一例腹腔镜阑尾切除术的经验教训

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