透过一道道原题，洞察命题方向 转载颐恒老师最新真题解析（二）

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5.下列支持ITP诊断的是
A肝脾肿大                 B骨髓中产板型巨核细胞增多   
C  PAIg阴性               D  PAC3阴性
E  脾切除治疗有效   

答案：E
解析：特发性血小板减少性紫癜（ITP）诊断：①广泛出血累及皮肤、黏膜及内脏；②多次检验血小板减少；③脾不大；④骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍；⑤**或脾切除治疗有效；⑥排除其他继发性血小板减少症。ITP患者血小板相关免疫球蛋白（PAIg）、血小板相关补体3（PAC3）表现为增高。






（1～3共用用题干）
初孕妇，28岁，妊娠36周。血压升高3周，今晨突然腹痛，呈持续性，阵发性加重。BP150/98mmHg，心律112次/分，尿蛋白（++），**少量流血。
1.体格检查最可能发现的子宫体征是
A.不规则收缩，较硬，有压痛，宫缩间歇子宫不完全松弛
B.柔软，有压痛，无宫缩
C.有规则阵发性收缩，宫缩间歇期子宫完全松弛
D.局部隆起有包块，有压痛
E.上段硬，下段膨隆压痛，交界处有环行凹陷
2.此时对诊断最有价值的辅助检查是
A.眼底检查
B.B型超声检查
C.肝功能检查
D.白细胞计数
E.血细胞比容
3.最可能出现的情况是
A.前置胎盘
B.子宫肌瘤红色样变
C.先兆早产
D.胎盘早剥
E.先兆子宫破裂

答案：1.C   2.B    3.D
考题解析：妊娠期高血压疾病子痫前期/子痫发生在妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿。可以发生胎盘早剥、肺水肿、凝血功能障碍、脑出血、急性肾衰竭、HELLP综合征、产后出血及产后血循环衰竭等并发症，严重者可致死亡。患者出现高血压、蛋白尿，伴突然腹痛，并呈持续性、阵发性加重、**少量流血为胎盘早剥的典型症状。前置胎盘的症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复**流血。先兆子宫破裂见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。四大临床表现为子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心律异常和血尿。先兆早产为妊娠满28周至不足37周出现至少10分钟一次的规则宫缩，伴宫颈管缩短。故第3题答案选D。
胎盘早剥根据病情严重程度，将胎盘早剥分为3度。?
(1)I度：多见于分娩期。胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显?子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心事正常。产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。?
(2)Ⅱ度：胎盘剥离面达胎盘面积1／3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无**流血或流血量不多，贫血程度与**流血量不相符。子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇。?
(3)Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1／2。临床表现较Ⅱ度重。患者出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，休克程度多与**流血量不成正比。子宫硬如板状，子宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。
?   该患者的临床症状为突然腹痛，呈持续性，阵发性加重。符合Ⅱ度胎盘早剥，宫缩有间歇、压痛。选项A为Ⅲ度胎盘早剥的体征，故答案选C。
     I度胎盘早剥临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B型超声检查有助于鉴别。Ⅱ度及Ⅲ度胎盘早剥症状与体征均较典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。B型超声检查声像图显示胎盘与子宫壁之间，出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿的宫内状况(有无胎动和胎心搏动)，并可排除前置胎盘。故答案选B。本题干扰备选答案A、E，眼底检查和血细胞比容为判定妊娠期高血压疾病严重程度的检查，眼底检查时视网膜小动脉痉挛程度反应全身小血管痉挛程度，可反应本病的严重程度；血细胞比容>3.5时为子痫前期，但与本题胎盘早剥的诊断无关。
颐恒老师谈命题思路规律及对教学的影响：
1.考点方向的转变：本题为实践综合型题，乍一看很简单，典型的妊娠期高血压疾病临床表现。按照2008年及以前的命题思路，考点一般为妊娠期高血压疾病的辅助诊断手段（血液检查、肝肾功能测定、眼底检查和尿液检查等）和药物治疗（硫酸镁及毒副作用和处理办法），但命题转向了妊娠期高血压疾病的并发症，并且与胎盘早剥紧密的结合起来。体现了紧密结合临床和多考点综合的命题方向。
2.把握好考题难度：本题作为2009年的一道助理考题，难度相对较大。尤其是第1题，如果没有对胎盘早剥分度的准确把握，很难答对题，体现了考点细化的命题思路。提示我们辅导班以后的教学难度要适度提高。
3.关注新增考点：从2008年开始，命题组专家有意避开了历年考题的重复。胎盘早剥和妊娠期高血压疾病每年必考，纵观历年考题，难度都相对比较容易和单纯。尤其是本题对胎盘早剥分度的考核，属于大纲新增考点，提示考生以后复习一定多注意新增考点。同时提示颐恒老师网络课堂和面授课堂对新增考点有多予以关注。
4.注重知识的灵活运用：尽管本题可以从教材中顺利找到答案，但把两个病结合到一起考，要求考生对知识的掌握绝不可停留在死记硬背上，特别是依赖什么关键词技术。从而提示我们的课堂教学更要全面，教学方法上要转变到教会考生如何灵活运用上来。


2?男性，38岁，胃大部切除、毕Ⅱ式吻合术后20天，进食后30分钟上腹突然胀痛，喷射性呕吐大量不含食物的胆汁，吐后腹痛消失，最可能的原因是
?A?吻合口梗阻
?B?急性完全性输入段梗阻
?C?慢性不完全性输入段梗阻
?D?输出段梗阻
?E?倾倒综合征

【答案】C
【解析】输入襻梗阻有急、慢性两种类型。急性输入襻梗阻多发生于毕Ⅱ式结肠前输入段对胃小弯的吻合术式。输出襻系膜悬吊过紧压迫输入襻，或是输入襻过长穿入输出襻与横结肠系膜的间隙孔形成内疝，是造成输入襻梗阻的主要原因。临床表现为上腹部剧烈疼痛、呕吐伴上腹部压痛，呕吐物量少，多不含胆汁，上腹部有时可扪及包块。急性完全性输入襻梗阻属闭襻性肠梗阻易发生肠绞窄，病情不缓解者应行手术解除梗阻。慢性不全性输入襻梗阻，表现为餐后半小时左右上腹胀痛或绞痛，伴大量呕吐，呕吐物为胆汁，几乎不含食物，呕吐后症状缓解消失。产生的原因是输入襻过长扭曲，或输入襻受牵拉在吻合口处呈锐角影响到肠道排空。由于消化液潴积在输入襻内，进食时消化液分泌增加，输入襻内压力突增并**肠管剧烈收缩，引发喷射样呕吐，也称“输入襻综合征”。不全性输入襻梗阻，应采用禁食、胃肠减压、营养支持等治疗，若无缓解，可行空肠输出、入襻间的侧侧吻合或改行Roux-en-Y型胃肠吻合解除梗阻。


3．女性，40岁。胃溃疡穿孔保守治疗12小时后症状加重，拟行手术治疗。1年前因为溃疡穿孔行修补术。其手术过程中处理错误的是
A.从原切口进入
B.全身麻醉
C.胃大部切除术
D.甲硝唑及生理盐水清洗腹腔至清洁
E.放置腹腔引流管


答案：C
解析：该患者胃溃疡穿孔保守治疗24小时，拟行手术治疗，考虑继发性腹膜炎症状加重，绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。 其手术适应证为①经非手术治疗6～8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。麻醉方法:多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。对原发病的处理：曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口；胃十二指肠溃疡穿孔时间不超过12小时，可作胃大部切除术。如穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，只能行穿孔修补术，因为保守治疗12小时候组织已经水肿脆变，不适宜做胃全切只能单纯修补，成功率较高，。彻底清洁腹腔：可用甲硝唑及生理盐水冲洗腹腔至清洁。充分引流。术后处理：一般待引流量小于每日10 ml、非脓性，也无发热、无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。
值得注意的是本题答案绝大部分考生认为胃大部切除术的术式是正确的而无从选择，不得已用排除法勉强选择A。其实本题恰恰胃大部切除术是此患者手术过程中错误的处理。认为此患者应该行胃大部切除术的考生是基于对彻底性溃疡手术的优点的片面理解。彻底性溃疡手术:优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重;慢性溃疡病特别是胃溃疡病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔;十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗阻、或出血史者可行彻底性溃疡手术。该患者穿孔经保守治疗24小时后拟行手术治疗，这一点说明该患者保守治疗后出现了腹膜炎症状及体征不缓解反而加重的情况，而这正符合了继发性腹膜炎对原发病灶的处理中“如穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况不好，只能行穿孔修补术”的情况。大家要理解只能的含义――唯一性，别无选择。故该患者术中行胃大部切除术是错误的。考点提示：本题考点为胃大部切除的禁忌症。争议本题答案的原因（选A）是对其适应症和禁忌症没有彻底掌握。故做详细解释。

颐恒老师谈命题思路之三：
1.本题为2008年原题，2009年再次考到，考点不变，只是把“胃溃疡穿孔保守治疗12小时”改为：十二指肠溃疡穿孔保守治疗4小时后症状加重”。可见万变不离其宗的命题思路；
2.本题需要从7版本科教材中找到答案，并且需要综合分析得出。这就是我们一直推荐7版教材的原因之一；
3.类似考题2009年出现不少，反应考题越来越面向临床。

3．女．32岁，有反复关节红肿病史，因活动后心悸、突发呼吸困难及咳粉红色泡沫痰入院。查体：心尖区舒张期隆隆样杂音，双肺布满水泡音。EKG示心动过速，二尖瓣型P波。最可能的诊断是
A.风心病、二尖瓣狭窄，左房代偿期
B.风心病，二尖瓣狭窄，左房失代偿期
C.风心病，二尖瓣狭窄，左心衰竭期
D.风心病，二尖瓣狭窄，右心衰竭期
E.风心病，二尖瓣狭窄，全心衰竭期

参考答案：B
解析：活动后心悸、突发呼吸困难及咳粉红色泡沫痰入院提示左心衰，排除DE，二尖瓣狭窄可导致左房压升高、功能衰竭，一般不引起左室功能受累，故C项“左心衰竭”不确切。  

4.5?男，35岁。阵发性心悸3年。发作时心电图示：心室率190次／分，II、III、AVF可见逆行P波，QRS波群形态与时限正常。为防止该患者复发首选
?A?***
?B?美托洛尔
?C?**颈静脉窦
?D?射频消融?
E?普罗帕酮
解析：该患者心室率190次／分，II、III、AVF可见逆行P波，属于典型的阵发性室上速。迷走神经**，B阻 Ca拮等虽可以终止发作，但射频消融具有“安全，快速，有效，可治愈”的优点，所以作为预防复发之首选措施。


5．以按压颈动脉窦法治疗室上性心动过速，下列哪项不正确
A.老年人宜用此法
B.左、右两侧轮流按压
C.取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏动处按压  
D.每次按压时间不超过10～15秒
E.听到心律减慢立即停压
参考答案：A
解析：按压颈动脉窦法治疗室上性心动过速时应注意：取胸锁乳突肌前缘平甲状软骨上缘搏动处按压；左、右两侧轮流，不可同时按压；每次按压时间5～10秒；听到心律减慢立即停压；老年人不能用此法。  

6．女性，24岁。血压29.3/16kPa(220/120mmHg)，下列哪项表现对于诊断该患者为肾血管性高血压最有特征性
A.有高血压家族史
B.眼底可见动脉交叉受压
C.上腹部可闻连续高调杂音
D.血浆肾素水平升高
E.尿蛋白(＋＋)，红细胞5／HP

参考答案：C
解析：肾血管性高血压近半数患者在上腹部或肾区可闻及血管杂音。  

7. 不宜用血管扩张剂治疗的心功能不全是
A 急性左心功能不全
B严重高血压性心脏病合并心功能不全
C严重二尖瓣狭窄合并心功能不全
D严重主动脉关闭不全合并心功能不全
E急性心肌梗死合并心功能不全
参考答案：C
解析：严重二尖瓣狭窄合并心功能不全使用血管扩张剂将加重左心衰。


8.下列关于血管紧张素Ⅱ生理作用的描述，错误的是
A．收缩全身阻力血管
B．大剂量时可引起冠状动脉舒张
C．促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素
D．促进下丘脑释放血管升压素
E．促进肾上腺皮质释放醛固酮
【答案】 B
【解析】  不会引起冠状动脉扩张，而是引起收缩。

9.苯妥英钠抗癫痫作用的主要机制是
  A．抑制病灶本身异常放电
  B．稳定神经细胞膜
  C．抑制脊髓神经元
  D．具有肌肉松弛作用
  E．对中枢神经系统普遍抑制
【答案】 B
【解析】  抗癫痫作用机制尚未阐明，一般认为乙内酰脲类药物在产生神经冲动时，通过增加钠离子细胞膜外流或减少钠离子内流而使神经细胞膜稳定，并且限制发作性放电的扩散。
在神经元水平，当产生神经冲动时，苯妥英可延长通道不激活时间而减少钠和钙离子内流，它也可减弱突触部位的强直**后增强和重复后放电。乙内酰脲类药物对小脑有兴奋作用，激活小脑至大脑皮质的抑制通路，并使小脑浦肯野细胞(Purkinje`s cell)放电增加而使皮质发作性活动减少。
苯妥英钠可以抑制皮肤成纤维细胞合成（或）分泌胶原酶，在起疱或不起疱的皮肤有免疫活性胶原酶的增加。细胞培养提示由成

10. 哪项不符合舒张性心力衰竭特点
A.心肌肥厚
B.左室射血分数降低
C.左室舒张期充盈降低
D.超声心动图E峰
E.心腔大小正常
【答案】 B
【解析】       舒张性心力衰竭是由于心室松弛性降低。僵硬度增加，使心室舒张期充盈受限，心室舒张末期压力升高和心搏出量减少，心肌常显著肥厚，心脏大小正常、射血分数无明显减少，患者心力衰竭症状也不太明显，可见于高血压、冠心病的某一阶段，严重者见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病。

11.女性，l0岁，诊断为重症心肌炎，心脏听诊可能出现的特征性体征是
A．开瓣音
B．S2固定分裂
C．钟摆律
D．S1增强
E．P2增强
【答案】 C
【解析】 当心律增快，收缩期与舒张期时限几乎相等时，听诊类似钟摆声，又称“钟摆律”或“胎心律”提示病情严重，如大面积急性心肌梗死和重症心肌炎等。


血K+浓度升高时，分泌增加的激素
A．肾上腺素
B．去甲肾上腺素
C．多巴胺
D．醛固酮
E．肾素
答案：D
解析：血Na+浓度降低和血K+浓度升高，均可直接**肾上腺皮质球状带细胞，使醛固酮的合成和分泌增加。反之，醛固酮合成和分泌减少。但肾上腺皮质球状带细胞对血K+浓度的变化比血Na+更为敏感。

w****1

谢谢你的分享啊

风*@

应该好好看看

边**云

很好 就是有点少了
不过还是要谢谢分享

m****8

谢谢你的分享

a****a

谢谢你的分享