内科（心、呼、消）神内、儿科、急救病例题

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【诊断依据】：条理、针对性、全面
1、患者一般情况，年龄、性别、病程；
2、与诊断紧扣的现病史/扩展的主诉；
3、既往史，最有意义的，如心梗患者有无三高
4、查体鞋最有诊断意义的体征
5、辅助检查

　　题例
　　病例摘要：患者，男性，60岁，因咳嗽、咯痰20年，加重伴发热1周入院。
　　患者于20年前，无明显诱因常于秋冬季节出现咳嗽，咯痰，晨起及夜间入睡时为重。痰量不多，为白色泡沫状。不伴发热，胸痛、咯血等。间断服用中药治疗，无效。7年前，上述症状较前加重，患者上3层楼有明显地气促，喘憋，行肺功能检查：FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%，诊断COPD，给予抗感染，解痉，平喘治疗后症状好转出院。1周前，受凉后出现发热，体温38℃，痰量增多，为黄色脓痰，口唇发绀，气短、喘憋加重，休息时也感呼吸困难，为进一步诊治入院。
　　既往否认高血压、冠心病等病史。吸烟40年，每日20支。无毒物、粉尘接触史。家族史无特殊。
　　查体：T38℃ ，P100次／分，R25次／分，BP110／70mmHg。
　　慢性病容，神志清楚，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染。心界不大，心音低，心律100次／分，律齐，无杂音。桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。腹平软，肝脾未及。双下肢轻度可凹性水肿。
　　实验室检查：血常规：WBC10×109／L，N 85%，PLT 180×109／L，Hb 150g／L；尿常规（-）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：
　　初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（重度，急性加重期）
　　 肺部感染
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程，间断发作。
　　（2）慢性咳嗽、咳痰20年，加重咳黄脓痰伴发热，发绀，气促1周。
　　（3）既往吸烟40年，20支/日。
　　（4）查体T38℃ ，P100次／分，R25次／分，慢性病容，端坐呼吸，喘息。口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音低，散在哮鸣音，右肺可闻少量湿啰音。
　　（5）辅助检查肺功能FEV1／FVC为50%；FEV1占预计值40%，WBC10×109／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）支气管扩张：患者慢性咳嗽，咳痰，加重并咳黄脓痰，应考虑本病。但支扩多表现为阵发性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，同一部位肺部感染，该患者既往痰量一般不多，为白色泡沫痰，不伴咯血，考虑与本病不符，建议查胸片，HRCT以进一步除外。
　　（2）支气管哮喘：本病多于儿童或青少年期起病，表现为发作性喘息，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可毫无症状，常有个人或家庭过敏史，一般无慢性咳嗽、咳痰史，考虑与该患者不符，可行支气管舒张试验进一步除外。
　　（3）肺癌：患者老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽，咳痰，应注意除外本病。建议查胸片，CT，痰找肿瘤细胞等以除外。
　　3.进一步检查
　　（1）肺功能
　　（2）胸片
　　（3）胸部CT
　　（4）血气分析
　　（5）痰涂片、痰培养
　　（6）痰找肿瘤细胞
　　4.治疗原则
　　（1）控制性氧疗
　　（2）抗生素
　　（3）支气管舒张剂
　　（4）可短期使用糖皮质激素
题例
　　病例摘要：男性，23岁，工人，因高热、咳嗽5天急诊入院。
　　患者5天前洗澡受凉后出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰少呈铁锈色，无痰中带血，无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、退热剂3天后不见好转，体温仍波动于38.5℃至40℃，病后纳差，睡眠不好，大、小便正常，体重无变化。
　　既往体健，无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。
　　查体：T 39℃，P 100次/分，R 20次/分，BP120／80mmHg。
　　急性热病容，神志清楚，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽（-），气管居中。左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻湿性啰音，叩诊心界不大，心律100次/分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾未及，病理反射未引出。
　　实验室检查：Hb140g／L，WBC l2×109／L，N 82%，L l8%，PLT 180×109／L；尿常规（-）；粪便常规（-）
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据，本例初步印象是：左侧肺炎（肺炎球菌性）。
　　其诊断依据是：
　　（1）青年男性，急性病程。
　　（2）着凉后突发寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体体温39℃，急性热病容，左中上肺叩浊音，语颤增强，可闻及湿性啰音。
　　（5）辅助检查血WBC增高，中性粒细胞比例增高。
　　2.鉴别诊断
　　（1）其他类型肺炎
　　①肺炎克雷白杆菌肺炎：多见于老年人，急起高热，寒战，咳嗽，咳痰，痰液无臭，典型者咳砖红色痰，胸片示叶间裂下坠。
　　②葡萄球菌肺炎：急起高热，寒战，咳黄脓痰，常伴胸痛，呼吸困难，全身症状重，痰培养有助诊断；
　　③肺炎衣原体肺炎：发热，咳嗽，咽痛，常有呼吸困难，血白细胞一般不高，衣原体抗体检查有助于诊断。
　　（2）肺结核：多有低热，盗汗，乏力，消瘦，咳嗽，多为干咳，常有咯血，血白细胞多正常，X线胸片，痰找结核菌，痰培养，PPD有助于诊断。
　　（3）急性肺脓肿：早期不易鉴别，但随病程进展会咳出大量脓臭痰，咳出后病情随之缓解，X线检查可见空洞形成。
　　（4）肺癌：多见于中老年人，感染中毒症状不重，多为**性干咳，痰找肿瘤细胞，X线胸片检查有助诊断。
　　3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
　　（1）X线胸片
　　（2）痰直接涂片
　　（3）痰培养+药敏
　　（3）痰找结核菌
　　（4）痰找肿瘤细胞
　　4.治疗原则
　　（1）抗菌药物治疗
　　（2）对症支持治疗。
【例题】
　　病例摘要：
　　男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。
　　2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。
　　查体：T 36.2℃，P 80次／分，R 24次／分，BP 120／80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。
　　辅助检查：血常规：WBC 7.6×109／L，N 75%，L 12%，E10%（正常值0.5～5%），Hb 135g／L，PLT234×109／L。胸片未见明显异常。
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：支气管哮喘
　　上呼吸道感染
　　过敏性鼻炎
　　诊断依据：
　　支气管哮喘
　　1.中青年男性，急性病程。
　　2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜间为著，对**性气体或冷空气敏感。2周前咽痛，咳嗽，发热。
　　3.既往“过敏性鼻炎”5年。
　　4.查体示双肺可闻及哮鸣音。
　　5.血嗜酸性粒细胞明显升高。
　　（二）鉴别诊断
　　1.急性支气管炎：可有发热、咳嗽，偶可出现喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般无明显的昼轻夜重，无明显过敏原接触史及过敏性疾病史。血嗜酸粒细胞一般不高。
　　2.COPD：可表现为咳嗽、喘息。但多见于中老年人，常有长期大量吸烟史。以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，胸片可有肺气肿表现。患者青年男性，无吸烟史，无慢性咳嗽，咳痰病史，考虑可能性小。
　　3.急性左心衰竭：可有呼吸困难、喘息，肺部哮鸣音等表现。但患者多有基础心脏病。体检常见心脏扩大、奔马律等体征。X线胸片可见心脏增大，肺淤血等表现。
　　4.嗜酸性粒细胞肺浸润症：病人可有发热，喘息，血嗜酸性粒细胞升高，但多有明确接触史，病情较轻，胸片可见多发淡薄斑片影，患者缺乏接触史，胸片亦不符，考虑可能性小，必要时肺活检以进一步除外。
　　（三）进一步检查
　　1.肺功能（支气管激发试验或舒张试验）。
　　2.血气分析。
　　3.ECG。
　　4.IgE。
　　5.过敏原皮试。
　　（四）治疗原则
　　1.联合使用支气管舒张剂（β2受体激动剂，茶碱，抗胆碱药物）。
　　2.吸入糖皮质激素。
　　3.抗感染治疗。
　　4.病情监测和健康教育。
题例
　　病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
　　患者2个月前无明显诱因出现**性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。 l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即***就诊。
　　发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。
　　既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。
　　查体：T 37℃，P 82次/分，R 20次/分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心律82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。
　　辅助检查：Hb120g/L，WBC 8.1×109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。
　　其诊断依据是：
　　（1）老年男性，亚急性病程。
　　（2）**性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。
　　（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。
　　（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。
　　（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。
　　（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。
　　（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）痰脱落细胞检查
　　（2）肿瘤标记物
　　（3）胸部CT
　　（4）活组织检查
　　（5）腹部B超
　　4.治疗原则
　　（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。
　　（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。
题例
　　病例摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。
　　患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。
　　既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。
　　查体：T 36.8℃，P100次／分，R 18次/分，BP130／70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心律100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
　　心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：
　　初步印象：
　　冠状动脉性心脏病
　　急性下壁心肌梗死
　　心界不大
　　心律失常--室性期前收缩
　　心功能I级（Killip分级）
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，急性病程。
　　（2）生气后胸骨后持续性压榨性疼痛3小时，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗。
　　（3）既往吸烟20余年，每天1包。
　　（4）查体：P100次／分，BP130／70mmHg，急性痛苦病容，平卧位，叩诊心界不大，心律100次／分，有期前收缩5～6次／分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无啰音。
　　（5）心电图：ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF升高呈弓背向上型，QRS段Ⅱ、Ⅲ、aVF呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。
　　2.鉴别诊断
　　（1）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别。患者突发持续性胸骨后压榨性痛3小时，应考虑本病，可行超声心动，必要时行胸部CT检查以除外。
　　（2）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高。
　　（3）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，一般不伴大汗，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心肌标志物不高，发作时心电图呈ST段压低，缓解后恢复。患者胸骨后持续性压榨性疼痛3小时伴大汗，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，心电图Ⅱ、Ⅲ、avF ST段弓背向上抬高，可除外该病。
　　3.进一步检查
　　根据初步诊断和鉴别诊断，为确诊和有助治疗应作：
　　（1）继续心电图检查，以观察其动态变化。
　　（2）血清心肌酶和肌钙蛋白测定。
　　（3）化验血常规、血脂、血糖、肾功能和血电解质。
　　（4）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。
　　（5）超声心动
　　（6）冠状动脉造影与介入治疗
　　4.治疗原则
　　（1）监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。
　　（2）解除疼痛：用哌替啶或**，静滴硝酸甘油等。
　　（3）抗血小板，抗凝治疗。
　　（4）溶栓治疗：发病在12小时内（本例3小时）若无溶栓禁忌证，可行溶栓治疗，或急诊PTCA及支架术。
　　（5）酌情治疗心律失常：可选利多卡因。
　　（6）β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂。
　　（7）心肌梗死二级预防。

题例
　　病例摘要：患者，男性，58岁，因为反复呼吸困难2年，加重3个月入院。
　　入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。此后症状逐渐加重，间断服用氢**治疗效果不佳。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。夜尿（2-3次／夜），有重度水肿，体重增加8kg。
　　既往史与家族史：高血压史10年，用降压0号治疗效果欠佳。有糖尿病家族史，患者未控制饮食。
　　体格检查：BP160／110mmHg；P110次／分，R29次／分，体重79kg。颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心律齐，心音有力，可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
　　实验室检查：血常规正常；Na+131mmol／L；K3.1mmol／L；Cl-98mmol／L；二氧化碳结合力：31mmol／L；快速血糖（FBS）6.5mmol／L，尿酸420pmol／L；BUN23mmol／L；血肌酐115μmol／L，谷丙转氨酶102U／L。BNP：5700pg／ml。
　　胸片：提示双侧少量胸腔积液，心脏扩大。心电图：窦性心律，左室高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图：测量左室舒张末期内径60mm，射血分数为35%。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：
　　初步诊断：
　　慢性心力衰竭（全心衰竭）
　　高血压性心脏病
　　心界扩大
　　心律失常--窦性心动过速
　　心功能Ⅲ级（NYHA分级）
　　高血压病（极高危）
　　低钠血症
　　低钾血症
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程。
　　（2）劳力性呼吸困难，端坐呼吸，下肢水肿2年，夜间阵发性呼吸困难半年，加重3个月。
　　（3）高血压史10年，控制欠佳。
　　（4）查体：BP160／110mmHg；P110次／分，颈静脉怒张。胸部检查可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝颈静脉回流征阳性。四肢凹陷性水肿。
　　（5）辅助检查：Na+131mmol／L；K3.1mmol／L。LVEDV 60mm，LVEF35%；BNP：5700pg／ml。BUN23mmol／L，谷丙转氨酶102U／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）冠状动脉性心脏病：患者老年男性，长期高血压病史，糖尿病家族史，全心衰竭，应考虑本病可能。但患者无心绞痛，心肌梗死病史，UCG未见室壁阶段性运动异常，建议完善相关检查，必要时行冠脉造影以除外。
　　（2）慢性***性水肿：可有慢性水肿，高血压，肾功能不全表现，但一般多首先表现为颜面，眼睑水肿，尿蛋白阳性，尿潜血常阳性，早期不出现呼吸困难，左室肥大多在病程较晚期出现，晚期可出现肾功能明显异常。可查肾脏B超，必要时肾穿刺活检以除外。
　　（3）慢性阻塞性肺疾病：多有慢支病史多年，有咳嗽咳痰喘息症状，秋冬季加重。临床主要表现为肺心病、右心衰症状，ECG可见肺性P波，UCG可见右心肥厚或增大表现，肺功能检查可以进一步确诊。
　　（4）心包积液：也可以有呼吸困难、端坐呼吸及体循环淤血表现，但查体心尖搏动减弱甚至消失，心音遥远，UCG未见积液，可除外。
　　3.进一步检查
　　（1）血气分析
　　（2）冠状动脉造影
　　（3）OGTT
　　（4）腹部B超
　　4.治疗原则
　　（1）限水限盐，监测体重。
　　（2）利尿药
　　（3）扩血管药
　　（4）强心药：洋地黄。
　　（5）ACEI（或ARB）、醛固酮拮抗剂。
　　（6）β受体阻滞剂（可暂不使用，待病情稳定后尽早使用）。
　　（7）降压药：如果应用利尿剂及ACEI、β受体阻滞剂后血压仍不满意可以加其他降压药，比如CCB类。
题例
　　病例1
　　病史摘要：
　　男性，农民，42岁，劳累后心悸、气促10年，咯血3小时。
　　10年前患者开始出现劳累后心悸，气促，无胸痛及咳嗽。平时易患“感冒”，间断服用头孢类抗菌素。3小时前在田间劳动中突然咯血3次，总量约50ml，鲜红色，伴乏力、心悸及气短，被送来急诊室。患病以来精神可、食欲佳，无发热及胸痛，睡眠佳，尿、便正常。
　　既往史：有间断双肩部疼痛及膝关节肿胀，活动稍受限制。否认糖尿病、高血压病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无家族疾病史。无烟酒嗜好。
　　查体：T 37℃，P 78次／分，R 18次／分，BP 120／70mmHg，神志清、精神可，全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、皮下结节。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白及紫绀。咽无充血，双扁桃体不大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律98次／分，律绝对不齐，心音强弱不等，心尖区部可闻及3／6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
　　辅助检查：血常规WBC 8.26×10 9／L，Hb 146g／L，PLT285×109／L。空腹血糖5.4mmol／L。
　　分析步骤：
　　初步诊断及诊断依据
　　1.初步诊断：
　　风湿性心脏瓣膜病
　　二尖瓣狭窄并关闭不全
　　心界不大
　　心律失常——心房颤动
　　心功能Ⅱ级（NYHA分级）
　　2.诊断依据
　　（1）中年男性，慢性病程，急性加重。
　　（2）患者劳累后心悸、气促10年，3小时前突发咯血约50ml。
　　（3）既往反复的上呼吸道感染和游走性关节痛。
　　（4）查体心界不大，心律绝对不齐，心音强弱不等，短绌脉。心尖区部可闻及3／6级收缩期吹风样杂音和舒张期隆隆样杂音。
　　（5）辅助检查ECG，胸片，UCG暂缺。
　　3.鉴别诊断
　　（1）支气管扩张：多表现为慢性咳嗽，咳大量脓痰，伴反复咯血，反复肺部感染。查体可闻及肺部啰音，而心脏查体多正常，与本患者不符。可进一步查胸片，必要时查HRCT以除外。
　　（2）肺栓塞：常有长期卧床，下肢深静脉血栓病史，表现为突发呼吸困难，气促，胸痛，咯血，查体可见急性肺动脉高压和右心功能不全的体征，，D-dimer阴性可除外，必要时可行肺通气/灌注扫描，肺CT进一步除外。
　　（3）上消化道出血：多有肝硬化，消化性溃疡，急性应激事件等基础病史，表现为呕血，而非咯血，结合基础病史及临床表现考虑本病可能性小。必要时可行胃镜检查以除
　　4.进一步检查
　　（1）心电图
　　（2）超声心动图
　　（3）胸部X线
　　（4）肺部增强CT
　　（5）肝、肾功能检查，电解质，自身抗体、补体检查，血沉、抗链“0”。
　　（6）腹部B超及必要时做胃肠检查。
　　（7）心导管检查及心室造影。
　　5.治疗原则
　　（1）一般治疗：休息、坐位、限盐、吸氧等。
　　（2）药物治疗
　　1）用镇静剂、利尿剂以降低肺静脉压。
　　2）可应用洋地黄类药物控制心室率在70-80次/分左右。
　　3）咯血尚未控制时不宜应用抗血小板及抗凝药物，但是咯血控制后需注意预防血栓栓塞。
　　（3）外科治疗：瓣膜置换术。
　　病例2
　　病例摘要：患者，男性，67岁，农民，体力活动耐力下降1年，加重1个月。
　　患者1年前出现田间劳作时乏力、易疲劳，休息后可缓解，未在意，近一月症状加重，
　　伴有胸闷、憋气，偶有头晕，无胸痛。于当地医院行ECG示：窦性心律，左室高电压，偶
　　发房性早搏。起病以来食欲、睡眠可，夜可平卧入睡，二便正常。
　　既往体健，否认高血压、高脂血症、糖尿病、风湿病等病史。无烟酒嗜好。祖父曾于
　　46岁时死于心脏病，病因不明。
　　查体：体温36.5℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分，血压112／82mmHg。神志清楚，自动**，呼吸较急促，口唇无发绀，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，双肺底闻及细小水泡音。心界左大，心律96次／分，心律齐，于胸骨左缘第3肋间隙可闻及4／6级粗糙的收缩期杂音。腹部平坦，全腹无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。毛细血管搏动征（+）。
　　实验室检查：血清心肌酶学均在正常范围。WBC10.0×10 9／L，N 0.78，L 0.22。血沉
　　1小时10mm。胸部X线：心影左下增大，心胸比例0.55。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　主动脉瓣狭窄
　　心界左大
　　心律齐
　　心功能Ⅱ～Ⅲ级（NYHA分级）
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程。
　　（2）患者田间劳作时出现乏力，易疲劳1年，加重1月伴胸闷、憋气。
　　（3）既往祖父曾于46岁死于心脏病。
　　（4）查体呼吸急促，双肺底闻及细小水泡音。心界左大，胸骨左缘第3肋间隙可闻及4／6级粗糙的收缩期杂音。毛细血管搏动征（+）。
　　（5）辅助检查胸部X线：心影左下增大，心胸比例0.55。
　　2.鉴别诊断
　　（1）高血压心脏病：有明确的高血压病史，一般无心脏杂音及周围血管征。患者无高血压病史，查体血压不高，可复查血压，查UCG，眼底等进一步除外。
　　（2）冠状动脉性心脏病：多有相关的危险因素，表现为胸痛或心前区疼痛，与活动相关，休息或服用硝酸酯类药物可缓解。一般无特异性心脏杂音。可行运动平板试验，心肌核素显像，UCG，必要时行冠脉造影进一步除外。
　　（3）肥厚梗阻型心肌病：多表现为心尖区内侧或胸骨左缘中下段收缩期杂音，常伴室性心律失常。可行UCG以进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）ECG
　　（2）UCG
　　（3）眼底检查
　　（4）运动平板试验
　　（5）冠脉造影
　　4.治疗原则：避免剧烈活动.低盐饮食，应用ACEI类药物。尽早手术治疗。
　题例
　　病例：
　　病历摘要：患者，男性，65岁，退休工人，因胸痛、胸闷、气短8小时来诊。
　　患者8小时前凌晨4时左右睡眠中无明显诱因突然出现胸骨后胸痛、胸闷、气短，同时伴有乏力、全身大汗、心悸，持续1小时余不缓解，就诊外院急诊科，考虑：急性上呼吸道感染，予以抗感染治疗（具体不详），症状未改善。一小时前上述症状再次加重，伴有全身大汗、头晕、四肢厥冷，故来我院急诊科。
　　既往史：诊断高血压10年，平时不规律服用复方降压片，最高血压180／110mmHg，未规律监测血压。否认糖尿病病史。个人史：吸烟20支/天，30年，否认药物过敏史。家族史：父亲60岁猝死，病因不详。
　　查体：T35.8℃，P116次／分，R22次／分，BP 80／50mmHg。痛苦面容，反应稍差，皮肤巩膜无黄染，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心界无明显扩大，心音低钝，双下肢无水肿。
　　辅助检查：心电图提示：窦性心动过速，Ⅱ、Ⅲ、aVFST段抬高0.2～0.4mV，I、aVL、ST段下移0.05～0.2mV。
　　分析步骤：
　　1.诊断和诊断依据：
　　初步诊断：冠状动脉性心脏病
　　急性下壁心肌梗死
　　心源性休克
　　心界不大
　　心律失常——窦性心动过速
　　心功能Ⅳ级（Killip分级）
　　高血压病（3级，极高危）　　
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，急性病程。
　　（2）患者睡眠中突发胸骨后疼痛，胸闷，气短伴乏力，大汗，持续＞半小时不缓解。
　　（3）既往高血压病史10年，未规律控制，血压最高180／110mmHg。吸烟20支/天，30年。有猝死家族史。
　　（4）查体P116次／分，BP 80／50mmHg。痛苦面容，反应稍差，脉搏细速，颈静脉充盈，双肺少量细湿啰音，心音低钝。
　　（5）辅助检查ECG示窦性心动过速，急性下壁心肌梗死。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肺栓塞：多有手术，外伤，长期卧床，深静脉血栓形成等易患因素。可发生胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症和休克。心电图可无特异性表现，亦可出现SⅠQⅢTⅢ，Dimmer阴性可除外。
　　（2）主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现。经食管超声心动图检查、X线、CT或磁共振显像有助于诊断。
　　（3）急性心包炎：与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音。全身症状较轻，心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置。
　　3.进一步检查：
　　（1）血、尿常规，肝肾功，电解质，血糖，血脂等一般检查。
　　（2）心肌血清标志物：cTnT,cTnI,CK,CK-MB等。
　　（3）复查ECG动态变化。
　　（4）血气分析。
　　（5）Swan-Ganz导管监测CVP、PCWP、CO、CI等监测心脏血流动力学情况。
　　（6）凝血，术前免疫，胸片等术前准备。
　　（7）冠状动脉造影。
　　（8）超声心动。
　　4.治疗原则
　　（1）患者血压明显下降，血流动力学不稳定，可用主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环。
　　（2）急诊PCI术再灌注治疗。
　　（3）药物治疗：①估计血容量不足者，补充血容量。②补充血容量血压仍不升者可考虑使用升压药。③经上述治疗血压仍不升，心排血量低，周围血管显著收缩致四肢厥冷伴有发绀者，可酌情使用血管扩张剂。
　　（4）其他：如纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能等。

◆题例
　　病例摘要：患者，女性，42岁，反酸、胃部灼热感1月。餐后明显。主要有胸骨后不
　　适感。胃镜提示：食管下段红色条样糜烂带，最长径小于5mm，不融合。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据　　
　　初步诊断：反流性食管炎
　　诊断依据是：
　　患者中年女性，慢性病程，有典型胃灼热感、反流症状；餐后明显。内镜检查可及食管黏膜糜烂，但无肿瘤证据。
　　2.鉴别诊断
　　（1）贲门失弛缓症：可有反酸，烧灼感，但常有间歇性吞咽困难，食管吞钡可见“鸟嘴征”，食管镜可见食管扩张，贲门部闭合，但食管镜可通过。
　　（2）食管癌：多表现为进行性吞咽困难伴胸痛，反流等，内镜检查可发现占位性病变，病理检查可证实。
　　（3）食管裂孔疝：可有反酸，胸痛表现，但钡餐可显示胃疝入胸腔，结合胃镜大多可明确。
　　3.进一步检查　
　　可行消化道造影，食管测压，PPI实验性治疗，如有进一步提示可查胸部CT等进一步除外其他疾病。
　　4.治疗原则
　　一、一般治疗
　　1.抬高床头、避免进餐后立即卧床；
　　2.戒烟、禁酒，避免高脂饮食、**性食物；
　　二、药物治疗
　　1.抑酸治疗
　　2.促动力药
　　3.胃黏膜保护药
　　4.维持药物治疗
【例题】
　　病例摘要：
　　男性，35岁。上腹痛、呕吐1天。
　　患者1天前空腹饮酒后出现持续上腹烧灼样痛，阵发性加剧，疼痛无放射。伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血、咖啡渣样物，呕吐后腹痛可暂缓解。排成形便一次，大便色黄，无黏液脓血。无发热、反酸、烧心。未服药。既往体健。无药物过敏史。
　　查体：T 36.8℃，神志清楚。巩膜无黄染，结膜无苍白。双肺呼吸音清。心律齐，未闻及杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛。Murphy征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常。
　　实验室检查：血：WBC 6.3×109／L，AMY 75U／L。尿：AMY 210 U／L。
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性胃炎
　　诊断依据：
　　1.青年男性，急性病程。
　　2.1天前空腹饮酒后出现上腹痛，阵发性加剧，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可暂缓解。
　　3.既往体健。
　　4.体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。
　　5. 实验室检查：血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。
　　（二）鉴别诊断
　　1.急性胆囊炎：患者饮酒后持续上腹痛，阵发性加剧，但疼痛无放射，查体Murphy征阴性，考虑不符合急性胆囊炎。可行B超检查以进一步除外。
　　2.急性胰腺炎：患者饮酒后急性上腹痛，但无发热，血、尿淀粉酶正常，考虑急性胰腺炎可能性小，可结合腹部CT进一步除外。
　　3.急性阑尾炎：本患者无转移性腹痛表现，无发热，查体未触及右下腹压痛，外周血细胞正常，考虑本病可能性小，可查腹部B超进一步除外。
　　（三）进一步检查
　　1.胃镜。
　　2.腹部B超。
　　3. 腹部CT。
　　（四）治疗原则
　　1.戒酒。合理饮食，减少食物对胃黏膜**，减轻胃负担。
　　2.给予抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂、PPI。
　　3.胃黏膜保护剂：如硫糖铝。
　　4.对症解痉止痛。
题例
　　病例摘要：男性，35岁，农民，因间断上腹痛5年、加重l周来诊。
　　患者自5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进食后可自行缓解，有时夜间痛醒，无放射痛，有嗳气和反酸，常因进食不当或生气诱发，每年冬春季节易发病，曾看过中医好转，未系统检查过。1周前因吃凉白薯后再犯，腹痛较前重，但部位和规律同前，自服中药后无明显减轻来诊。发病以来无恶心、呕吐和呕血，饮食好，二便正常，无便血和黑便，体重无明显变化。
　　既往体健，无肝肾疾病及胆囊炎和胆石症病史，无手术、外伤和药物过敏史。无烟酒嗜好。
　　查体：T 36.7℃，P 80次/分，R l8次/分，BP l20／80mmHg。
　　一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染。心肺（-），腹平软，上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
　　实验室检查：Hb132g／L，WBC 5.5×109／L，N 70%，L 30%，PLT 250×109／L。
　　题解：
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据：消化性溃疡（十二指肠溃疡）。
　　诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）间断上腹痛5年，再发1周。疼痛具有周期性，节律性，好发于冬春季，空腹痛，夜间痛，进食可缓解。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体上腹中有压痛，无肌紧张和反跳痛。
　　（5）辅助检查：血常规正常。
　　2.鉴别诊断
　　（1）慢性胃炎：患者间断上腹痛5年，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但本病腹痛无规律，于进食后更明显，与患者不符，可查胃镜以除外。
　　（2）功能性消化不良：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能。但本病疼痛一般无明确规律，可查胃镜以除外。
　　（3）胃癌：患者慢性腹痛，伴反酸，嗳气，应注意本病可能，但该病一般病程较短，有上腹痛，但无规律，多以上腹饱胀为主要表现，进食后加重，常伴消瘦。可查上消化道造影，胃镜等以除外。
　　（4）慢性胆囊炎、胆石症：患者慢性上腹痛，应考虑本病可能。但本病腹痛多位于右上腹，并向右背部放射，常伴有发热，Mushy征阳性，与患者不符。可查腹部B超以进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）X线钡餐检查：可见龛影或十二指肠球部激惹和变形。
　　（2）胃镜：可直接见到溃疡，并可取活检和进行快速尿素酶试验查幽门螺杆菌（Hp）。
　　（3）粪便潜血试验：若每日溃疡部位少量出血（>5ml～l0ml），可潜血阳性而无黑便。
　　（4）腹部B超：可检查肝、脾、胆囊和腹部有无包块。
　　4.治疗原则
　　（1）一般治疗：包括劳逸结合和注意饮食。
　　（2）抗溃疡病药物治疗：
　　1.根除Hp：三联疗法（一种PPI+两种抗生素）、四联疗法（PPI+胶体次枸橼酸铋+两种抗生素）。
　　2.抗酸分泌：H2-RAs、PPI。
　　3.保护胃黏膜：硫糖铝、胶体次枸橼酸铋、米索前列醇。
　　4.预防溃疡复发。
　　5.定期复查，预防并发症。
　　题例
　　病例摘要：患者，女性，60岁，已婚，农民，因反复腹泻、脓血便8年，加重伴血水便、消瘦4个月入院。
　　患者8年前无明显诱因出现腹泻，每日大便约7～8次，大便呈糊状，有脓血，伴左下腹隐痛不适，不伴发热、盗汗、头晕、心悸、腹痛及和腹部包块。有轻度口干，否认光过敏、关节痛、皮疹、眼干、口腔溃疡、脱发及雷诺现象等。持续约半月不缓解，就诊于当地医院后诊为“肠炎”（具体不详）予口服药物（具体不详）治疗后有所缓解，大便减少为1～2次每日，仍为糊状。此后上述症状反复发作。4个月前患者无明显诱因再次发作上述症状，大便每日可达8～10次，呈血水便，左下腹阵痛，伴明显消瘦，乏力。就诊于外院行结肠镜示“全结肠溃疡，多发息肉”，予“锡类散、云南白药”等灌肠治疗，略有好转。体重近3年减轻约15kg。
　　既往否认急性菌痢病史，否认血吸虫接触史，否认家族中类似疾病史。
　　入院查体：T36.8℃，HR92次／分，营养欠佳，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺（-）。腹平软，未见胃肠型，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。全腹叩鼓，移动性浊音（-）。肠鸣音稍活跃。双下肢无可凹性水肿。肛诊：未及异常，指套有少量黏液和血。
　　辅助检查：血WBC6.3×109／L，Hb98g／L；便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR65mm／h；血ALB3.40g／dl，余肝功能、电解质尚正常。
　　分析步骤：
　　1.诊断依据：
　　（1）老年女性，慢性病程，反复发作。
　　（2）反复发作腹泻，粘液脓血便伴左下腹隐痛不适8年，加重至每日排便8～10次，伴血水便，明显消瘦4个月。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体全腹叩鼓，肛诊指套有少量黏液和血。
　　（5）辅助检查Hb98g／L，便常规：红褐色稀便、WBC大量、RBC40～50／H、OB（+）；ESR65mm／h。
　　诊断及诊断依据
　　初步诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型重型全结肠型活动期）
　　贫血（轻度）
　　2.鉴别诊断
　　（1）感染性肠炎（包括慢性菌痢及阿米巴肠炎）：多有急性感染病史，常有不洁饮食病史或疫水接触史，多次便培养和寄生虫检查和结肠镜结果可鉴别。
　　（2）Crohn病：多表现为腹泻，脓血便少见，常为右下腹痛，可结合钡剂灌肠、结肠镜及病理鉴别。
　　（3）结肠癌：患者年纪偏大，应注意除外本病。但本病一般病史较短，进行性加重，外院结肠镜检查未提示恶性病变，考虑暂不支持。建议复查结肠镜+活检进一步除外。
　　3.进一步检查
　　①大便镜检找阿米巴滋养体
　　②便培养
　　③CRP
　　④p-ANCA
　　⑤全结肠镜+活检
　　4.治疗原则
　　（1）一般治疗：充分休息、调整饮食。
　　（2）药物治疗：柳氮碘胺吡啶（SASP）和糖皮质激素，必要时应用免疫抑制剂。
　　（3）出现严重并发症内科治疗无效者可行手术治疗。
　　（4）注意随访。

　　【例题】
　　病例摘要：
　　男性，55岁。乏力，腹胀半年，加重1周。
　　半年前开始乏力，腹胀，自服“酵母片”无效，未系统诊治。自入院前1周开始症状加重，伴腹痛及发热（体温最高达38.5℃），遂于门诊就诊。发病以来，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，体重增加2kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史，无特殊嗜好。
　　查体：T 38.O℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／60mmHg。神志清，查体合作。慢性病容，巩膜轻度黄染，颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心律96次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，有压痛及反跳痛，肝脏无肿大，脾肋下3cm可及，移动性浊音（+），肠鸣音4次／分，双下肢水肿。
　　辅助检查：血常规：血WBC 5.5×109／L、N 85%，L 15%，Hb 79g／L，Plt 53×109／L。肝功能：ALT 62U／L，AST 85U／L，A／G=0.8，HBV DNA 5.13×105。腹水检查：外观为黄色略混浊，比重1.016，WBC 660× 106／L，中性粒细胞72%，腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色（-），未见肿瘤细胞。
　　分析步骤
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　肝硬化（失代偿期）
　　自发性细菌性腹膜炎
　　脾功能亢进
　　贫血（中度）
　　慢性乙型肝炎
　　诊断依据：
　　1.中年男性，慢性病程，急性加重。
　　2.乏力、腹胀半年。症状加重伴腹痛、发热1周。
　　3.既往发现HBsAg阳性10年。
　　4.查体慢性病容，巩膜轻度黄染，可见蜘蛛痣，腹膨隆，压痛、反跳痛，脾大，移动性浊音（+），双下肢水肿。
　　5.辅助检查血红蛋白、血小板降低，中性粒细胞比例增高。ALT、AST升高，A／G倒置，HBV DNA高载量。腹水提示渗出液，以多核白细胞为主，细菌培养出大肠杆菌，细胞学检查阴性，抗酸染色（-）。
　　（二）鉴别诊断
　　1.结核性腹膜炎：多见于年轻人，可出现低热、盗汗，腹部触诊揉面感。腹水多为渗出液改变，血沉增快，ADA升高，抗结核治疗有效。
　　2.化脓性腹膜炎：多有脏器穿孔，外伤等基础疾病，常伴有全身中毒症状，腹部症状和体征明显，腹腔可抽出脓性液体。
　　3.肿瘤性腹水：患者慢性乙型肝炎伴腹水，应注意除外肝癌。肝癌多表现为肝脏肿大，质地坚硬，结节状。肝癌腹水多介于渗、漏之间，可找到肿瘤细胞。与本患者不符，可结合AFP、ALP、γ-GT，腹水LDH/血LDH，腹部B超，CT等以进一步除外。
　　（三）进一步检查
　　1.尿常规，粪便常规，肾功能，血电解质。
　　2.AFP。
　　3.乙肝五项。
　　4.腹部B超。
　　5.腹部CT。
　　6.胃镜。
　　7.如难以明确可行肝组织活检。
　　8.胸片，超声心动图用于了解心肺情况。
　　（四）治疗原则
　　1.饮食疗法：选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。
　　2.应用抗菌药物：首选针对革兰阴性杆菌的头孢三代抗生素。
　　3.腹水治疗：限制钠、水的入量，酌情应用利尿剂；可输注白蛋白可以提高胶体渗透压。
　　4.保肝治疗及对症处理。

　　【例题】
　　病例摘要：
　　男性，32岁。腹痛5天，加重3天。
　　5天前患者饮酒后出现上腹痛，为持续***痛，伴阵发性加重，向后背部放射，伴频繁恶心呕吐，呕吐物为胃内容物和胆汁，在村卫生室给予补液、抗感染、抑酸对症支持治疗，病情略有好转，3天前进油腻饮食后病情再次加重，腹痛不能缓解，逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，**停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷，为求进一步诊治，急来就诊。自发病以来，饮食、睡眠差，无大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。
　　既往无结核、肝炎、冠心病、肿瘤病史，否认胆石病，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
　　查体：T 38.7℃，P 110次／分，R 21次／分，BP 80／50mmHg，一般情况差，心律110次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。
　　辅助检查。血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血淀粉酶120U／L（酶偶联法），尿淀粉酶320U／L（酶联法），血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。腹部平片未见膈下游离气体，未见气液平面，腹部增强CT见图。
　　
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：重症急性胰腺炎
　　诊断依据：
　　1.中年男性，急性病程。
　　2.患者5天前饮酒后出现上腹持续***痛，阵发性加重，伴频繁恶心、呕吐，经补液治疗后有所好转。3天前进食油腻后再次加重，腹痛逐渐蔓延至全腹，腹胀明显，恶心呕吐加重，**停止排气排便，尿量少，色黄，伴烦躁不安，皮肤湿冷。
　　3.既往否认胆石病史。
　　4.查体T38.7℃，P 110次／分，BP 80／50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音阳性。
　　5.辅助检查血WBC 22.3×109/L，中性粒细胞92%，血、尿淀粉酶正常范围，血糖14.3mmol／L，血钙1.50／L。CT见胰腺体积明显增大，边界不清，胰腺内低密度区，胰周液体积聚。
　　（二）鉴别诊断
　　1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。
　　2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。
　　3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。
　　（三）进一步检查
　　1.血脂肪酶。
　　2.监测血、尿淀粉酶变化。
　　3.肝肾功，电解质，血气分析。
　　4.CRP。
　　5.腹部B超。
　　6.胸片。
　　7.如疑有并发症，需复查CT，并加做增强CT。
　　（四）治疗原则
　　1.监护
　　2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。
　　3.抗生素预防感染
　　4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。
　　5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。
　　7.内科治疗无效者可选手术治疗。
　　8.中医中药治疗。

　　题例
　　病例1
　　病例摘要：男性，63岁，汽车司机，因吞咽困难2个月入院。
　　患者2月前每于进食较快后，即发噎，感胸骨后灼痛，哽塞不适，需停止进食、拍背，并少量饮水后方能缓解。此后症状反复发作，时轻时重。由于进干的固体饮食后明显，患者以进流食或半流食为主。近1个月来病情逐渐加重，发作时伴恶心，呕吐少量食物。2周来每日只能进少许流质饮食，同时有轻度咳嗽，吐白色粘液痰。发病来体重减轻6kg，进食少，2～3日大便一次，小便尚可。
　　既往体健，无明确的胃病或结核病史，家族中无类似疾病患者。
　　查体：T 37℃，P 84次／分，R 22次／分，BP128／85mmHg。
　　一般情况较差，营养不良，巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，胸廓对称，两肺呼吸音稍低，未闻啰音，叩诊心界不大，律整，心律84次／分，未闻杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣正常。
　　实验室检查：Hb 102g／L，WBC 5.3×109／L，大便潜血（-）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：食管癌
　　　　　　　贫血（轻度）
　　诊断依据：
　　（1）老年男性，慢性病程。
　　（2）进行性吞咽困难2个月，伴恶心，呕吐，体重下降。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体一般情况差，营养不良。
　　（5）辅助检查Hb 102g／L
　　2.鉴别诊断：
　　（1）贲门失弛缓症 可有反流和吞咽梗阻，但本病多见于青壮年，病程较长，全身情况良好，可行X线钡餐造影、食管镜以除外。
　　（2）反流性食管炎 可有明显的反酸、胃灼热、胸骨后痛，可并发呼吸道症状，但病程更长，吞咽困难、体重下降不明显，内镜检查+组织学活检可明确。
　　（3）其他导致吞咽困难的病变，如食管良性肿瘤、食管憩室或纵隔肿瘤外压等，结合影像学检查，内镜，活检亦不难鉴别。
　　3.进一步检查：
　　（1）X线钡餐造影检查
　　（2）内镜+活检病理检查
　　（3）CT检查
　　（4）血清铁、铁蛋白、转铁结合力
　　（5）叶酸、VitB12
　　 4.治疗原则
　　（1）手术治疗条件允许时，应尽可能行根治性切除术。
　　（2）姑息治疗如放置食管支架等。
　　（3）放射治疗可作为辅助治疗或姑息治疗。
　　病例2
　　病例摘要：女性，49岁，因上腹部隐痛不适3个月入院。
　　患者3个月前开始上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心，无呕吐或呕血，在当地医院按“胃炎”进行治疗，自觉稍好转。近两周来感到乏力，体重较发病前下降4kg，近日发现大便色黑，***就诊，查2次大便潜血（+），末梢血WBC 5.1×109／L，Hb 95.2g／L，为进一步诊治收入院。
　　患者有20年吸烟史，10支／天，其姐死于“消化道肿瘤”（具体不详）。
　　查体：一般状况尚可，锁骨上窝及其他浅表部位未触及肿大淋巴结，皮肤无黄染，结膜、甲床苍白，心肺未及明确病变。腹平坦，未见胃肠型或蠕动波，腹软，肝脾不大，未及包块，剑突下区域有深压痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未发现异常。
　　辅助检查：腹部B超检查未见肝脏病变，胃肠部分检查不满意。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　诊断：胃癌
　　　　　贫血（轻度）
　　诊断依据：
　　①中年女性，慢性病程。
　　②腹痛伴饱胀感，食欲下降3月，乏力2周，发病以来体重下降4kg。
　　③既往吸烟20年，10支/日，消化道肿瘤家族史。
　　④查体结膜，甲床苍白，剑突下深压痛
　　⑤辅助检查便潜血2次（+），Hb 95.2g／L。上消化道造影显示，胃窦小弯侧似有约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙。
　　2.鉴别诊断：
　　（1）胃溃疡：胃溃疡可有腹痛，体重下降，甚或便潜血阳性，但胃溃疡多病史较长，疼痛有明显规律性，上消化道造影为龛影位于胃轮廓之外。可查胃镜+活检以进一步除外。
　　（2）萎缩性胃炎：可有中上腹不适、饱胀、钝痛、食欲不振等症状，有时有贫血，但消化道造影无龛影。可行胃镜+病理鉴别。
　　（3）胃肉瘤：可有腹痛，消化道出血，贫血，亦常见肝、脾、淋巴结肿大等，胃镜+活检可明确。
　　3.进一步检查：
　　（1）胃镜检查：同时取组织标本，送病理检查。
　　（2）CT检查：可了解肝或腹腔淋巴结有无转移和转移情况与部位，以协助制定治疗步骤。
　　（3）血清铁、铁蛋白、转铁结合力
　　（4）叶酸、VitB12
　　 4.治疗原则
　　（1）开腹探查，胃癌根治术，若不能彻底根治，也要争取切除胃部病变，缓解失血情况。
　　（2）术后应进行辅助化疗，以巩固疗效。
　　病侧3
　　病例摘要：男性52岁，因排便次数增加，大便带血3个月就诊。
　　患者3个月前开始出现排便次数增多，无明显诱因，3～6次／天，不成形，便中间断带有暗红色血迹。有时伴有中、下腹痛痛，但无发热，进食尚可，3个月来体重共下降近5kg，近来感到明显乏力、头晕。无明显腹胀及恶心、呕吐。
　　既往体健，家族中无类似疾病患者。
　　查体：T 37.4℃，P 82次／分，R 18次／分，BP120／78mmHg。
　　一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺无明显异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、无肌紧张、肝脾未触及。右下腹深部似可及约3cm×4cm×6cm纵向质韧包块，可推动，边界触不清，移动性浊音（-），肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
　　化验室检查：大便潜血（+），血常规：WBC 4.2x109／L，Hb 86g／L，查血CEA 42ng／ml（42μg／L）。
　　分析步骤：
　　1.诊断：结肠癌（右半结肠）
　　　　　　贫血（中度）。
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）便次增加，不成形，带血迹，伴腹痛，体重下降3个月，近来感头晕，乏力。
　　（3）既往体健，家族史无殊。
　　（4）查体结膜苍白，右下腹可触及质韧包块，边界触不清。
　　（5）辅助检查大便潜血（+），Hb 86g／L，CEA（+）
　　2.鉴别诊断：
　　（1）溃疡性结肠炎：可有腹痛，粘液血便，便潜血阳性，贫血等，但一般病史较长，可反复发作-缓解，左下腹痛多见，不易触及包块，CEA很少见升高。可行钡剂灌肠，全结肠镜+活检以明确。
　　（2）Crohn病：可有右下腹痛，右下腹包块等，但患者多以腹泻为突出表现，血便，贫血少见，CEA一般不升高，可行钡剂灌肠，全结肠镜+活检以明确。
　　（3）肠结核：常有右下腹痛，腹泻与便秘交替，腹部肿块，但多病程较长，有结核中毒症状，可发现肠外结核病灶，可查PPD，结肠镜+病理以除外。
　　3.进一步检查：
　　（1）钡剂灌肠造影。
　　（2）结肠镜检，并取组织作病理检查。
　　（3）腹部B超或CT。
　　4.治疗原则
　　（1）病理证实为结肠癌后行根治性手术，病理结果可从结肠镜活检获取，或在开腹探查时证实。
　　（2）术后应进行辅助化疗。
　　病例4
　　病例摘要：男性，47岁，工人，因右上腹痛半年，加重伴食欲不振，上腹包块1个月。
　　患者半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心、呕吐或其他不适，自服去痛片可缓解，未予注意。1个月来，腹痛加重，服止痛药效果不好，并觉右上腹饱满，似有包块，伴腹胀、食欲不振、恶心，曾做腹部B超示肝脏占位。发病以来，无呕吐、腹泻，偶有发热（体温最高37.8℃），大小便正常，体重下降约5kg。
　　既往有乙型肝炎病史多年，无结核病史，无烟酒嗜好，无药物过敏史。已婚，家人体健，家族中无类似疾病或遗传性疾病史。
　　查体：T 36.8℃，P 79次／分，R 19 次／分，BP 114／70mmHg。发育正常，营养可，合作，皮肤无黄染，未触及浅表肿大淋巴结，巩膜轻度黄染，结膜略苍白，无水肿，口唇苍白无发绀，颈无抵抗，甲状腺不大，气管居中，心肺（-）。腹软，元腹壁静脉曲张，右上腹饱满，轻度压痛，无肌紧张。肝脏肿大，肋下5cm，边缘钝、质韧，有触痛.Murphy征（-），脾未触及，腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣可闻，8次／分，双锁骨上窝未触及肿大淋巴结、**指诊未发现异常。
　　辅助检查：Hb 88g／L，WBC 5.5×109／L，ALT 84IU／L，TBil 30.0IU／L，DBil 10.OIU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L，AFP 880ng／ml，CEA 24ng／ml。腹部B超：肝右叶实性占位，直径约8cm，肝内外胆管不扩张。
　　分析步骤：
　　1.诊断：原发性肝癌
　　　　　　贫血（中度）
　　其诊断依据是：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右上腹痛逐渐加重近半年，伴有腹胀、食欲不振、体重下降，近1个月出现上腹部包块。
　　（3）既往乙型肝炎病史多年，
　　（4）查体巩膜轻度黄染，右上腹饱满，轻度压痛，肝脏肿大，肋下5cm，边缘钝、质韧，有触痛，肝上界叩诊在第5肋间，肝区叩痛。
　　（5）Hb 88g／L。肝功能明显异常，ALT 84IU／L，ALP 188 IU／L，GGT 64IU／L。TBil升高，AFP明显升高 达880ng／ml，CEA升高。腹部B超：肝右叶实性占位
　　2.鉴别诊断：
　　（1）转移性肝癌 一般有原发肿瘤或着找到原发灶，肝内常为多发病灶，多数AFP不升高或仅轻度升高，与患者不符。可完善消化道造影，内镜检查，B超、CT等进一步除外。
　　（2）肝血管瘤：绝大多数病人无任何症状，无慢性肝炎、肝硬化病史，AFP阴性，结合B超可诊断。
　　（3）肝脓肿 多有感染病史，慢性肝脓肿经抗感染治疗后多可逐渐吸收变小，必要时在超生引导下行诊断性穿刺。
　　3.进一步检查：
　　（1）复查B超
　　（2）上消化道造影，钡灌肠检查，以除外胃肠道肿瘤肝转移。
　　（3）CT（CTA）。
　　 4.治疗原则
　　（1）手术治疗 目前肝癌仍以手术切除治疗为主。
　　（2）介入治疗
　　（3）肝移植
　　病例5
　　病例摘要：男性，50岁，右季肋胀痛伴低热3个月。
　　患者于3个月前开始感右季肋下胀痛不适，偶有低热。自服消炎利胆片效果不明显。食欲不佳，体重减轻4kg，否认其他病史。
　　查体：T 37.4℃，P 84次／分，R 20次／分，BP 100／60mmHg，慢性病容，自主**，浅表淋巴结未及肿大，皮肤粘膜无黄染，肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节，B超示肝有占位性病变。
　　分析步骤：
　　1.诊断:原发性肝癌。
　　其诊断依据为：
　　（1）中年男性，慢性病程。
　　（2）右季肋胀痛伴低热，食欲不佳3个月，体重减轻4kg。
　　（3）查体肩及颈部可见蜘蛛痣，肝肋下5cm，质硬，有结节。
　　（4）既往否认其他病史。
　　（5）辅助检查B超示肝有占位性病变。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肝血管瘤
　　（2）继发性肝癌
　　（3）肝硬化
　　（4）肝脓肿
　　3.进一步检查
　　（1）肝功能
　　（2）AFP、DCP
　　（3）复查B超
　　（4）CT、CTA。
　　4.治疗原则
　　（1）外科手术切除。
　　（2）肝动脉结扎、栓塞治疗。
　　（3）化疗及放射治疗。
　　（4）免疫治疗和中医中药治疗。

题　例
　　病例1
　　病例摘要：男性，1岁，因发热、腹泻、呕吐3天来诊。
　　患儿三天前无明显诱因突然高热39℃，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10次以上，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天3～5次，胃内容物，非喷射性，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近10小时无尿。
　　既往无腹泻和呕吐史。个人史：第2胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。
　　查体：T38.9℃，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心律135次/分，律齐，心音稍低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。
　　实验室检查：Hb110g/L，WBC8.6×109/L ，PLT200×109/L ；粪便常规偶见WBC。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　小儿腹泻（小儿轮状病毒性肠炎）
　　重度脱水
　　其诊断依据是：
　　（1）1岁小儿，急性病程。
　　（2）发热、腹泻、呕吐3天，大便每天10次以上，稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味。病后尿少，近10小时无尿。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体T38.9℃，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，急性重病容，面色发灰，皮肤弹性差，心律135次/分，腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉。
　　（5）辅助检查血常规正常，粪便常规偶见WBC。
　　2.鉴别诊断
　　（1）细菌性痢疾：患儿腹泻，发热，伴重度脱水，应注意本病可能。但本病常有痢疾接触史，便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，与本患儿不符，可查便培养以进一步除外。
　　（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，而本患儿为黄色稀水样，蛋花汤样大便，考虑本病可能性小，可查立卧位腹平片以进一步除外。
　　（3）生理性腹泻：多见于半岁内婴儿，生后不久即出现腹泻，无其他症状，食欲好，不影响生长发育，本患儿已1岁，且腹泻为急性病程，伴随明显脱水症状，考虑本病可能性很小，可基本除外。
　　3.进一步检查
　　（1）血电解质
　　（2）血气分析
　　（3）便培养
　　（4）腹平片
　　4.治疗原则
　　（1）纠正脱水
　　（2）对症治疗
　　病例2
　　病史摘要：女孩，1岁10个月，呕吐、腹泻3天。
　　患儿3天来排蛋花汤样便，每日 10余次，食欲差，伴呕吐，每日呕吐3～4次，为胃内容物，低热，不咳，尿少。患儿平素健康。
　　查体：体重9kg，T 37.8℃，P 130次／分，R 30次/分，精神不振，眼窝凹陷，皮肤弹性差。颈软，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹软稍胀，肝脾未及。肠鸣音0～1次／分。
　　辅助检查：血常规示WBC 5.1×109/L。中性粒细胞35%，淋巴细胞65%，RBC 5.12×1012／L，Hb 149g/L，PLT 352×109/L。便常规示脂肪球0～1／HP，潜血（-）。血钾3.0mmol／L，血钠133mmol／L，血氯102mmol／L，二氧化碳结合力15mmol／L（正常22-29）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据 诊断为：
　　幼儿腹泻（轮状病毒肠炎）
　　中度等渗性脱水
　　低钾血症
　　代谢性酸中毒（轻度）
　　其诊断依据为：
　　（1）1岁10个月患儿，急性病程
　　（1）呕吐、腹泻3天，蛋花汤样便，便次每日10余次，伴呕吐，低热，尿少，食欲差。
　　（2）既往体健。
　　（3）查体T 37.8℃，P 130次／分，精神不振，眼窝凹陷，皮肤弹性差，腹稍胀。
　　（4）辅助检查便常规有脂肪球，血象不高，血钠133mmol／L，血钾3.0mmol／L，二氧化碳结合力15mmol／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）细菌性痢疾
　　（2）坏死性肠炎
　　（3）生理性腹泻
　　 3.进一步检查
　　（1）血钙、血磷。
　　（2）血气分析。
　　（3）便培养。
　　（5）腹平片。
　　4.治疗原则
　　（1）纠正脱水，低钾血症，酸中毒。
　　（2）对症治疗。

题例
　　病例摘要：患儿，女孩，11个月，因睡眠不安2个月就诊。
　　患儿约2个月前起出现睡眠不安，夜间为重，经常夜间醒来哭闹。白天患儿烦躁、不易安慰。爱出汗，夜间为重。
　　既往史无特殊。
　　个人史：第1胎第1产，足月自然分娩（4月份出生），生后母乳喂养，按时添加辅食，未补充维生素D和钙剂。
　　查体：T 36.9℃，P 120次／分，R 35次／分，BP 80／50mmHG，体重9.2kg，身长73cm。可见肋膈沟，双肺呼吸音清，心律135次／分，律齐，腹膨隆呈蛙腹，肝脾未及。下肢轻度“O”形腿。
　　实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：营养性维生素D缺乏性佝偻病（激期）
　　诊断依据：
　　（1）11个月小儿，慢性病程。
　　（2）患儿睡眠不安2个月，夜间重，伴哭闹，烦躁，易出汗。
　　（3）4月份出生，生后未补充维生素D和钙剂。
　　（4）查体可见肋膈沟，腹膨隆呈蛙腹，下肢轻度“O”形腿。
　　（5）实验室检查：血清钙稍低，血磷降低，碱性磷酸酶增高。
　　2.鉴别诊断
　　（1）先天性甲状腺功能低下 患儿没有智力低下及生长发育迟缓，考虑可能性小，可查TSH，T4等以除外。
　　（2）软骨营养不良 患儿无四肢及手指短粗，腰椎前突、臀部后突等，考虑可能性小，骨骼X线鉴别。
　　（3）其他病因所致的佝偻病 查尿磷和观察维生素D治疗效果可与家族性低磷血症鉴别；患儿无代谢性酸中毒可与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功正常可与肾性佝偻病鉴别。
　　3.进一步检查
　　（1）血25-（OH）D3＜8ng／ml时可诊断本病。
　　（2）X线检查可见干骺端临时钙化带模糊或消失，呈毛刷样，并有杯口状改变。
　　4.治疗原则
　　（1）口服维生素D：每日50～150 μg，视临床和Ｘ线改善情况于2～4周后改为维生素D每日10μg。
　　（2）同时补充钙剂。

题例
　　病例摘要：患儿，男孩，7个月，因发热3天、皮疹1天就诊。
　　患儿3天前无明显诱因出现发热，体温39～40℃，流涕，轻咳。家长予退热药及感冒
　　冲剂口服，今日体温正常，因中午出现皮疹而就诊。
　　既往史无特殊，否认传染病接触史。
　　个人史：第2胎第1产，足月剖宫产，人工喂养，已添加辅食。规律接受预防接种。
　　查体：T 36.8℃，一般情况好，躯干、面部散在红色斑丘疹，咽部充血双肺呼吸音清，
　　心律135次/分，律齐，腹软，肝脾未及。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：幼儿急疹。
　　诊断依据：
　　（1）7个月小儿，急性病程。
　　（2）患儿3天前无明显诱因出现高热，伴流涕，轻咳，热退后疹出。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体一般情况好，躯干、面部散在红色斑丘疹，咽部充血。
　　（5）辅助检查暂缺。
　　2.鉴别诊断
　　见上表
　　3.进一步检查
　　血常规
　　4.治疗原则　　
　　对症治疗：如出现发热，退热、保持皮肤清洁，预防继发皮肤感染。

【例题】
　　病例摘要：
　　男，66岁。退休工人。右利手。突发右侧肢体无力伴发麻2小时。
　　患者今晨起床时头昏，压抑感。在阳台上打拳数分钟后上厕所。因便秘用力屏气后数次自觉一阵麻感自右侧头面部放射扩散至右半身和右侧肢体。数分钟后感受到头昏加重，右手不灵活，无法***纸。站起时右下肢无力，拖行，站立摇晃、行走踉跄，扶墙走回床平卧。2小时后有头痛、右上肢上举困难，无法下床。急送入医院。
　　既往近10年高血压史，规律复方降压片治疗，血压控制不佳，常有波动，最高155／90mmHg。否认糖尿病、关节病、慢性腹泻、浮肿和心脏疾病史。无药物过敏。
　　个人史：已婚。老伴健在。无冶游史。从未去过农牧区。家族史：父死于高血压脑出血。
　　查体：T 36.7℃，P 80次／分，R 18次／分，BP175／100mmHg，皮肤无瘀斑，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，心律80次／分，律齐，无杂音，肝脾肋下未触及。
　　神经系统检查：神志清，对答切题。无偏盲，双侧瞳孔等大2mm，直接和间接光反应灵敏。右鼻唇沟浅，伸舌向右，余脑神经检查无异常。右侧上肢（肩、肘、腕、手部）肌力均为3级。右下肢（髋、膝、踝、足部）肌力均为2级。右侧肢体肌张力略高于左侧。右侧二头肌、三头肌、右侧膝、踝反射均高于左侧。右侧Babinsni征阳性。右侧偏身痛觉、温觉、触觉和振动觉较左侧减弱。
　　辅助检查：血白细胞7.0×109／L、其中中性粒细胞68.2%、淋巴细胞20.4%、单核细胞3.6%、嗜酸性细胞4.1%、嗜碱性细胞3.7%，血小板230×109／L。凝血功能无异常。血沉8mm／h；血糖5.5mmol／L，胆固醇8.9mmol／L（TC在5.20以下为合适范围，5.23-5.69为边缘性升高，5.72以上为升高），甘油三酯4.46mmol／L（0.56-1.7mmol/L）。肝和肾功能均在正常范围。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　高血压性脑出血（左丘脑出血）
　　原发性高血压（2级，极高危）（脑出血，并存临床情况）
　　高脂血症
　　诊断依据：
　　（1）定位诊断：右侧偏瘫和偏身感觉障碍，无偏盲，考虑左侧大脑半球深部病变，脑CT证明为左侧丘脑。
　　（2）定性诊断：老年男性，长期高血压病史，且控制不佳；活动中起病，起病急，血压明显升高，头痛，偏瘫，偏身感觉障碍，考虑高血压性脑出血可能性大。脑CT扫描示左侧丘脑高密度影，考虑支持脑出血诊断。
　　2.鉴别诊断
　　（1）脑梗死：老年人出现偏瘫，偏身感觉障碍，应考虑本病。但本病多有动脉粥样硬化病史，TIA发作史，多于安静时起病，起病较缓，脑CT示脑内低密度灶。与本患者不符，考虑可基本除外。
　　（2）脑栓塞：多见于青壮年，常有器质性心脏病，起病急骤，血压多正常，脑CT示脑内低密度影，与本病不符，考虑可基本除外。
　　（3）脑淀粉样血管病：多发生于55岁以上，最常见出血部位为皮质及皮质下或脑叶等区域，大脑半球深部结构一般不受累，考虑本例可能性很小。
　　3.进一步检查
　　（1）血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。
　　（2）必要时MRI检查。
　　4.治疗原则
　　（1）卧床休息。
　　（2）降颅压：20%甘露醇。暂时不使用降压药物。
　　（3）局部亚低温治疗。
　　（4）支持治疗。维持水、电解质平衡。防止并发症。
　　（5）观察病情变化：如出血量继续增多、病情持续加重，符合手术指征者行手术治疗。

题例
　　病例摘要：男性，60岁，农民，因昏迷半小时来诊。
　　半小时前晨起时儿子发现其父亲叫不醒，未见呕吐。昨晚还一切正常，晚饭照常进食，未用任何药物，卧室内未见异常药瓶，但有一煤火炉，患者一个人单住。
　　既往体健，无高血压和心、肝、肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。
　　查体：T 36℃，P 94次／分，R 24次/分，BP l30／80mmHg。患者昏迷，呼之不应，平卧位，皮肤粘膜无出血点。，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，
　　瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软无抵抗，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。Kernig征（-），Brudzinski征（-），双侧Babinski征（+），四肢肌力对称。
　　实验室检查：Hb l35g/L，WBC 7.2×10 9g/L，N 70%，L 30%，PLT l80×109/L；尿常规（-）；ALT 38IU／L，TP 68g/L，Alb 40g/L，TBIL l8μmol／L，DBIL 4μmol／L，Cr 95 μmol／L，BUN 7.0mmol／L，血K+ 4.2mmol／L，Na+ 142mmol／L，Cl- 100mmol／L。
　　分析步骤：
　　1.诊断与诊断依据
　　本例初步印象是：急性一氧化碳中毒。
　　其诊断依据是：
　　（1）病史：突然昏迷，未吐，房间内有一煤火炉，有可能产生一氧化碳。无心、肝、肾疾病和糖尿病史及其他中毒情况。
　　（2）查体见患者昏迷，口唇呈樱桃红色，无神经系统限局体征。
　　（3）化验肝肾功能和血清电解质正常。
　　2.鉴别诊断
　　（1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷：应有相应病史和实验室检查异常。
　　（2）其他急性中毒如安眠药中毒、有机磷农药中毒等：应有服用安眠药或接触有机磷农药史及相应的临床表现。
　　（3）脑血管病：有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，或有相应的神经系统体征。
　　3.进一步检查
　　根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
　　（1）血液碳氧血红蛋白定性和定量试验。
　　（2）血气分析。
　　（3）必要时脑CT。
　　4.治疗原则
　　（1）保持呼吸道通畅。
　　（2）吸氧：高压氧治疗。
　　（3）对症治疗。
　　（4）防止脑水肿。
　　（5）改善脑组织代谢。

题例
　　病例摘要：女性，30岁，工人，因昏迷2小时来诊。
　　患者2个多小时前因琐事与家人不和，自服l瓶小药水后，把药瓶扔掉。家人发现患者服后5分钟左右腹痛、恶心，并呕吐2次，呕吐物有明显的大蒜臭味，随后逐渐神志不清，呼之不应，同时患者有大小便失禁和多汗。
　　既往体健，无心、肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史。月经史、个人史和家族史无特殊。
　　查体：T 36℃，P 64次／分，R 30次／分，BP l20／80mmHg。
　　平卧位，昏迷，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，瞳孔呈针尖样大小，对光反射弱，口腔流涎。肺叩诊清音，两肺较多哮鸣音和散在湿啰音，心界叩诊不大，心律64次／分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
　　实验室检查：Hb l20g/L，WBC 6.8×109/L，N 70%，L 30%，PLT l84×109/L。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据　本例初步印象是：急性有机磷农药中毒。
　　其诊断依据是：
　　（1）青年女性，急性病程。
　　（2）服药病史，呕吐物有明显大蒜臭味。患者有腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁和多汗等中毒症状，并迅速神志不清。
　　（3）无其他引起昏迷的疾病史。
　　（4）查体呼吸增快，皮肤湿冷，肌颤，瞳孔针尖样大小，流涎，两肺哮鸣音和湿啰音。
　　（5）辅助检查血常规正常。
　　2.鉴别诊断
　　（1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷　应有相应疾病史和实验室检查异常。
　　（2）其他急性中毒如安眠药中毒和一氧化碳中毒等　应有服用安眠药或吸入一氧化碳病史及相应的临床表现和实验室检查特点。
　　（3）脑血管病有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，有相应的神经系统体征。
　　3.进一步检查
　　（1）血清胆碱酯酶活力测定　可见活力明显减低。
　　（2）血气分析 可见低氧血症。
　　（3）肝肾功能、血糖、血电解质测定
　　4.治疗原则
　　（1）洗胃、导泻以清除体内毒物。
　　（2）解毒剂　阿托品和解磷定。
　　（3）对症支持治疗。

拉****晶

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F****0

呵呵，那么多经典的体例真是好呀，很是不错的，我收藏了，些了