易于误诊的宫颈妊娠

学**境

上海市第一人民医院[200085]  谢培珍  申玉红  杨悦旻



关键词  妊娠，异位/病因学；妊娠，异位/外科学；误诊；妊娠，异位/诊断



    宫颈妊娠是异位妊娠中极易误诊的一种类型。此病罕见，临床医师面对错综复杂的临床表现常常会漏诊和误诊。本文复习近年来国内外有关宫颈妊娠的文献，以提高对此病的认识，减少误诊误治率。



1  发病率



    文献报道宫颈妊娠的发病率差异很大。1966年Dees[1]报道为1:18000，1979年Gitstein等[2]报道为1:7040，1983年Parente等[3]提出发病率增加到1:2500。国内宫颈妊娠的报道近年逐渐增多，但绝大多数仍限于个案报道。1995年姚玉兰等[4]报道该院(上海)的发病率为1:4352妊娠数，占同期异位妊娠数的2%。1996年Hunog等[5]提出该院的发病率为1:1446。从国内外的文献来看，宫颈妊娠的发病率有上升的趋势。但宫颈妊娠母体病死率明显下降，1911年Rubin[6]报道母体病死率为45%，1945年Studdiford[7]报道为30%。现在由于异位妊娠的早期诊断、治疗、麻醉和手术技术的进步，宫颈妊娠的母体死亡病例只是偶有所闻。



2  病因



    关于宫颈妊娠的病因，大多数学者认为可能和下列因素有关。Burg[8]认为与受精卵运行太快，或与受精卵正准备植入时子宫内膜尚未成熟有关；或卵子本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入。Burg的观点得到Connor[9]的支持，Connor报道了1例子宫次全切除的病人以后患宫颈妊娠。Parente[3]认为人工流产或宫腔内操作损伤了子宫内膜，此类内膜不利于孕卵着床。Dicker等[10]认为除人工流产对子宫内膜的损伤外，宫内节育器(IUD)、人工流产术后的Asherman’s综合征也会引起宫颈妊娠。随着生育辅助技术的发展，异位妊娠包括宫颈妊娠的发病率也有上升趋势。Weyerman等[11]曾指出胚囊移植过程中宫颈的操作是形成宫颈妊娠的重要原因。但Brisden[12]反对这一观点，其理由是他遇到的1例宫颈妊娠是在输卵管内配子移植术(GIFT)以后发生的，而该GIFT病人既往没有宫颈操作的病史。我国生育辅助技术尚未广泛开展，宫颈妊娠的发生和以前人工流产史、宫内放置节育环、剖宫产均有关。



3  诊断



     宫颈妊娠的诊断很困难，临床常常误诊，有时在妇科检查或行清宫术时如出现象涌泉一样的流血，就应该考虑到有宫颈妊娠的可能。文献中，Rubin[6]在1911年已经提出了宫颈妊娠的诊断标准：①胎盘组织必须附在子宫颈管内；②胎盘附着的周围必须有宫颈腺体；③胎盘须附着在子宫血管进入子宫及子宫前后腹膜反折水平以下；④子宫腔内无妊娠产物。Rubin的标准虽然很全面，但在临床诊断中很不实用，因要做出以上的诊断必须要切下子宫或在尸检的子宫中才能明确诊断。为此，Mcelin[13]提出了临床诊断标准：①闭经后子宫出血，无痉挛性的腹痛；②宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；③妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；④宫颈外口开放，内口关闭。



    近年来，B型**超声技术的不断改进为异位妊娠特别是宫颈妊娠的早期诊断提供了极为有利的条件。1978年Raskin[14]第一个提出可以用B超来诊断宫颈妊娠，且提出了用B超诊断宫颈妊娠的标准：①子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物；②宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽；③宫颈内口关闭。天津市中心妇产科医院郑金玲等[15]采用纵、横切面检查法得到宫颈妊娠的超声特点：①子宫外形呈烧瓶状，宫颈明显大于宫体；②宫体正常大小，位于顶端，可见条样宫腔波，子宫内口关闭；③宫颈内口到外口部位膨隆肿大，宫颈管内回声紊乱，偏实性，含光块，衰减区与液性相间，有时也可见到变形的胚囊结构，宫颈外口展平，宫颈管的肌层和内部胚胎的界限不清。行**B超检查有利于早期诊断。



    宫颈妊娠应和不全流产、难免流产、先兆流产、子宫粘膜下肌瘤、宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤相鉴别。特别是宫颈流产，当宫腔内流产物下降到宫颈管处，二者更容易相混淆。宫腔流产时宫颈内口和外口均扩大，宫体较宫颈大，流血时伴有阵发性腹痛；而宫颈流产时只要把颈管内的胎盘取出，流血即可停止。



4  处理



    宫颈妊娠的处理取决于诊断时的胎龄、病人的症状、体征及病人对生育的愿望。如在早期漏诊，发生难以控制的大出血，全子宫切除很难避免，文献报道宫颈妊娠作全子宫切除术的病例竟高达90%[16]。由于宫颈妊娠早期确诊率不断提高，为保守治疗创造了极有利的条件。当然，治疗前必须向病人申明病情，治疗过程中随时有出血、休克的危险性以及作全子宫切除术的可能性。宫颈妊娠的治疗包括手术和药物两种：



4.1  手术治疗  保留生育功能的保守性手术有一定的局限性，但对于迫切要求保留生育功能的妇女，可以争取作以下手术。



4.1.1  宫颈胚囊剥除＋搔刮术。此方法可经腹部或**进行，如出血多可用下列方法止血：①局部缝扎止血；②用明胶海绵局部压迫止血；③宫颈处用气囊导尿管压迫止血。以上方法适合于胚胎已坏死，出血虽多，但经积极处理后出血尚能控制的病例。



4.1.2  宫颈环扎术[17]。取出宫颈管胚囊组织后，如出血不止，则可用宫颈环扎术。



4.1.3  子宫动脉宫颈支或双侧髂内动脉结扎术[16、18]；



4.1.4  手术前血管造影作子宫动脉栓塞术[19]；



4.2  药物治疗  1983年Farabow[20]首先报道对宫颈妊娠采用氨甲喋呤治疗，遗憾的是治疗失败，最终作了全子宫切除术。80年代后期，用氨甲喋呤治疗宫颈妊娠的成功率日趋增高，其方法为：①全身用药：按1mg·kg-1·d-1的剂量，全身用药4次，肌肉或静脉注射，间隔期间用四氢叶酸。②局部用药：在超声引导下羊膜腔内直接注射[21]。1994年Frates等[22]报道12例宫颈妊娠的药物治疗，其中6例用氯化钾宫腔内注射，注射后胎心立即消失，胎儿死亡，以后坏死的胚胎组织可自行脱落，宫颈恢复原状。祖国医学曾报道用天花粉治疗宫颈妊娠。1996年姚玉兰等[23]报道用天花粉治疗2例宫颈妊娠取得成功。天花粉既可减少用氨甲喋呤的全身反应，还可减少出血。对于早期诊断，又迫切需要保留生育功能的年轻女性，可以考虑用此方法。



    任何一种药物治疗，均需用B超和血清绒毛膜**β亚单位(β-hcG)监测，直至血β-hcG值降至正常为止。有时胚胎虽然挛缩，但血β-hcG的值下降很慢。Hung TH[5]报道为32～73天，文献报道最长可达118天[23]。

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