一例粟粒性肺结核合并肾结核的年轻患者治疗求助

z***1

男性30岁·80KG，平时坐办公室，有轻度的高血压和高甘油三酯，2年前有右侧睾丸切除，说是结核性肉芽，抗结核3个月自停药。其他体健康 近1周偶尔咳嗽，有些许痰血，有手抖和心跳快，一般情况好，没有其他症状，不发烧和盗汗，一开始怀疑甲亢，收住院·················。
发现胸片和CT都是粟粒性肺结核，痰涂片多次阴性，结核抗体阳性，血沉30  CRP30   ADA·40   肝功血糖正常，NA132。甘油三酯2.3.    肾功能CR340 BUN·23 UN600，血象WBC·12   尿检蛋白+隐血+B超右肾小许积水。脂肪肝。肾结核考虑。甲状腺B超和甲供5项正常，肿瘤指标正常。痰培溶血性链球菌。
开始给予抗炎（头孢西丁 左氧），抗结核R N E。以及保肾改善血运降低心律等处理（六位地黄丸 ，丹参，能量。厄贝沙坦。美托洛尔），又加个降尿酸的别嘌醇。一周复查肾功能基本无变化。胸片差不多，血象WBC10


请问下一步怎办？外科搞？主要这个肌酐怎么办？肾结核是不是要外科诊断、肾结核抗结核的时候是不是不好用比嗪酰胺。另外这个病人心跳和手抖好些了。咳嗽原本就是很少，现在差不多。一般情况很好，看不出是个病人


血象高电 心跳快是不是和结核中毒有关？


这个的短期治疗和长期治疗方案是什么？什么情况下就可以放他出院了

z***1

没人理我？？？？？？

z***1

没人理我？？？？？？

l****o

肾结核不治疗难以自愈。
由于输尿管及尿道管腔较细，一旦发生结核病变，极易发生狭窄及梗阻，导致肾、输尿管积水，更促进了患侧肾结核病变的发展，

若合并其他细菌感染，患肾功能将很快被完全破坏，形成脓肾。

如健侧输尿管口或输尿管下段结核性狭窄或反流，则可致健肾积水，最终导致肾功能衰竭而死亡。

       肾结核的治疗应全面考虑肾脏病变损害和患者全身情况，选择合适的治疗方案。
        1.全身治疗
包括休息、避免劳累、注意营养及饮食。
        2.药物治疗
诊断肯定，病变范围明确，肾功能情况以及是否存在尿路梗阻等情况已查明的患者应尽早给予抗结核药物治疗。

用药原则为早诊断，早用药，联合运用，持续足够疗程，

        ①异烟肼(isoniazid)：主要副作用为周围神经炎和肝炎。长期应用异烟肼时应同时服用维生素B6，定期检查肝功能
        ②利福平(Rifampicin)：主要为肝脏毒性、消化道反应及皮肤症候群等。消化道症状常见者为恶心、呕吐、厌食、腹痛，但一般不影响继续用药。
        ③乙胺丁醇(Ethambutol)：最主要为视神经毒性，一旦出现神经炎则需停药并予大剂量维生素B1，烟酰胺及其他血管药物。
        ④吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA)：应定期检查肝功能

        (2)配伍方案:
        ①异烟肼300mg/d；利福平  ＜50kg 者300mg/d，  ＞50kg 者450mg/d；吡嗪酰胺25mg/(kg?d)；或＜50kg 者1.5g/d，＞50kg 者2g/d。2 个月后停用吡嗪酰胺，再服用异烟肼、利福平4 个月，总疗程半年。
        ②异烟肼300～600mg/d，利福平300～450mg/d，乙胺丁醇600～750mg/d，连用2 个月后停用乙胺丁醇，再服半年如症状消失，尿结核菌转阴，再服异烟肼1 年以上。为减少异烟肼的不良反应，可同时服用维生素B6 100mg/d，服用乙胺丁醇者每6 周检查视野1 次，以尽早发现神经损害。肾病变严重或膀胱病变广泛时，前2 个月可加用链霉素1g/d。现提倡药物于早饭前半小时 1 次顿服，可使药物在体内达到较高浓度，有较好的消灭结核杆菌和预防耐药菌株产生的作用。用药期间应每月检查尿常规1～2 次，并行结核菌培养、结核菌耐药试验；每3 个月行超声检查及静脉尿路造影，以观察疗效。若用药6～9 个月仍不能控制者应考虑外科治疗。



       (3)抗结核药物停药标准：
        ①排尿紊乱症状完全消失。
        ②全身症状明显改善，血沉、体温正常。
        ③反复多次尿常规检查正常。
        ④长期、多次尿检抗酸杆菌阴性。
        ⑤尿结核杆菌培养阴性。
        ⑥静脉尿路造影示病情稳定或已愈合。
        ⑦无其他全身结核病灶。


        3.手术治疗
抗结核药问世之前，肾切除曾为肾结核的主要治疗方法，而现今在抗结核药物的治疗下，有些早期结核可避免手术治疗，有些原先需行肾切除者可仅行病灶清除、肾部分切除或整形手术。
术前需应用抗结核药2～3 周，保留肾脏的手术则术前至少需用药4 周。

        (1)肾切除术：
        ①适应证：A.肾脏广泛破坏，功能已丧失或接近丧失，对侧肾脏正常，轻度积水或有轻度结核病变；B.一侧肾结核并发持续严重出血；C.肾结核合并难以控制的肾性高血压；D.结核性脓肾、特别是合并继发感染；E.无功能的钙化肾；F.结核菌耐药，药物治疗效果不佳；G.肾结核合并该侧肾脏恶性肿瘤。
        肾结核发展至晚期时，结核病变蔓延至肾周，X 线片上外形不清或肾蒂附近有钙化淋巴结阴影时，手术常较困难，对此类病例，应特别注意勿损伤附近脏器。右侧可能损伤下腔静脉及十二指肠，左侧应注意脾脏和胰腺。因此，肾切除时尽量切除肾周脂肪，但在特殊情况下亦可采用肾包膜下切除术。
        进行患肾切除时，输尿管亦需切除，切除长度视输尿管病变范围和程度而定。若输尿管病变范围广泛而严重，输尿管粗而壁厚，腔内有干酪样物，则仅行输尿管部分切除后残端在术后多会导致重新发病，应一并将输尿管全部切除直至膀胱入口处。若输尿管病变较轻，术后不会重新致病，则行常规部分切除即可。但应注意，如果输尿管残端腔内存在结核组织，可能会影响肾脏切口愈合导致切口感染甚至窦道形成。因此，应用苯酚(石炭酸)烧灼残端，再以酒精中和，生理盐水清洁，丝线结扎，尔后以脂肪组织覆盖包埋，使其与肾切口隔开。若膀胱结核病变严重，膀胱容量小，则术前应留置导尿管，以防术中膀胱过胀引起大出血。如肾结核合并附睾结核，在一般情况许可下，可同时切除附睾。
       ②禁忌证：A.双肾严重结核，合并氮质血症；B.存在严重出血倾向；C.合并泌尿生殖系外活动性结核；D.全身情况不良，严重贫血者。



        (2)肾部分切除术：局限性结核病灶在经短程药物治疗后多能治愈，加之肾部分切除术手术较复杂，易产生并发症，已很少用于治疗肾结核，惟以下情况时，可考虑肾部分切除术。
①局限性钙化病灶经6 周药物治疗无明显改进；
②钙化病灶呈扩大趋势，有破坏整个肾脏危险时。未经正规药物治疗者，身体其他部位结核未控制者及同侧输尿管、膀胱已有明显结核浸润者不宜施行肾部分切除术。

        (3)肾结核病灶清除术：适用于靠近肾脏表面的闭合性结核空洞，以及孤肾或双侧肾脏局限性结核脓肿与肾盏不相通，有无钙化者均可手术。现可在X 线或B 超导向下行穿刺抽脓，脓腔内注射抗结核药物，效果良好，用以替代肾结核病灶清除术。

        (4)整形手术：整形手术运用于肾结核已经药物控制而输尿管狭窄者，引起输尿管结核狭窄最常见的部位为输尿管膀胱连接部，此处发现的狭窄即使患者未出现肾结核临床症状亦应考虑有结核可能。其次为肾盂输尿管连接部，中段输尿管狭窄较少见。少数患者全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化，此种情况下，肾脏病变均很严重而不能施行整形手术。

        输尿管下段狭窄可切除狭窄段后行输尿管膀胱再吻合术。肾盂输尿管连接部狭窄一般采用肾盂输尿管离断整形术，术后应用“双J 管”行内引流，保留4～6 周，可减少术后再狭窄机会。极少数中下段狭窄者，需采用游离回肠襻替代大段输尿管，以恢复肾盂与膀胱通路。由于结核性膀胱炎原本存在不同程度的结缔组织增生，无法施行膀胱壁管式(Boari flap 法)重建10cm 以内的狭窄。因多为一小段狭窄，经膀胱镜施行输尿管口及输尿管末端切开扩张术，效果亦难遂人意。

z***1

谢谢楼上的解答。要收藏、
但是还是没有回答我的问题呀？
这个患者的肌酐高。肾功能不好，，但是没有任何症状，除了抗结核，还搞什么呀？
是不是就暂时随他去，放任肌酐300多给他出院？》

c****飞

4楼的回答很详细。针对性也很强。