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最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

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发表于 2005-1-20 21:30 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病毒性肝炎的诊断标准

病毒性肝炎的临床表现复杂,切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断,应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果,并结合患者具体情况及动态变化进行综合分析,做好鉴别。然后根据肝炎病毒学检测结果做出病原学诊断,最后确诊。
一、临床诊断
(一)临床分型
1. 急性肝炎:(1)急性无黄疸型;(2)急性黄疸型。2. 慢性肝炎:(1)轻度;(2)中度;(3)重度。3. 重型肝炎:(1)急性重型肝炎;(2)亚急性重型肝炎;(3)慢性重型肝炎。4. 淤胆型肝炎。5. 肝炎肝硬化
(二)各型肝炎的临床诊断依据
1. 急性肝炎:(1)急性无黄疸型肝炎 应根据流行病学史、临床症状、体征、化验及病原学检测结果综合判断,并排除其他疾病。① 流行病学史 如密切接触史和注射史等。密切接触史是指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史是指在半年内曾接受输血、血液制品及未经严格消毒的器具注射药物、免疫接种和**治疗等。②症状 指近期内出现的、持续几天以上但无其他原因可解释的症状,如乏力、食欲减退、恶心等。③体征 指肝肿大并有压痛、肝区叩击痛,部分患者可有轻度脾肿大。④化验 主要指血清ALT升高。⑤病原学检测阳性。凡化验阳性,且流行病学史、症状和体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性,并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疸型肝炎。凡单项血清ALT升高,或仅有症状、体征,或有流行病学史及②、③、④三项中有一项阳性者,均为**。对**应进行动态观察或结合其他检查(包括肝组织病理学检查)做出诊断。**如病原学诊断阳性,且除外其他疾病者可确诊。(2)急性黄疸型肝炎 凡符合急性肝炎诊断条件,血清胆红素>17.1μmol/L,或尿胆红素阳性,并排除其他原因引起的黄疸,可诊断为急性黄疸型肝炎。
2. 慢性肝炎:急性肝炎病程超过半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史,本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史,但肝组织病理学检查符合慢性肝炎,或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析,亦可作出相应诊断。为反应肝功能损害程度,慢性肝炎临床上可分为:(1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如,肝功能指标仅1或2项轻度异常;(2)中度 症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间;(3)重度 有明显或持续的肝炎症状,如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等,伴有肝病面容、肝脏、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且无门静脉高压征者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高,白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外,凡白蛋白≤32g/L,胆红素大于5倍正常值上限、凝血酶原活动度60%~40%,胆碱酯酶<2500U/L,四项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度慢性肝炎,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表1。B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考:(1)轻度 B超检查肝脾无明显异常改变。(2)中度 B超可见肝内回声增粗,肝脏和/或脾脏轻度肿大,肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰,门静脉和脾静脉内径无增宽。(3)重度 B超检查可见肝内回声明显增粗,分布不均匀;肝表面欠光滑,边缘变钝,肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲;门静脉和脾静脉内径增宽;脾脏肿大;胆囊有时可见“双层征”。
表1      慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
项目                                 轻度            中度                                重度
ALT和/或AST(IU/L)                 ≤正常3倍          >正常3倍                >正常3倍
胆红素(umol/L)                 ≤正常2倍          >正常2倍~正常5倍    >正常5倍
白蛋白(A)(g/L)                 ≥35                         <35~>32               ≤32
A/G                                 ≥1.4                        <1.4~>1.0                   <1.0
电泳γ球蛋白(%)                 ≤21                         >21~<26               ≥26
凝血酶原活动度(PTA)(%)>70                         70~60                              <60~>40
胆碱酯酶(CHE)(U/L)*       >5400        ≤5400~>4500              ≤4500
* 有条件开展CHE检测的单位,可参考本项指标
3. 重型肝炎:(1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,2周内出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。(2)亚急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者,黄疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。(3)慢性重型肝炎 其发病基础有:①慢性肝炎或肝硬化病史;②慢性乙型肝炎病毒携带史;③无肝病史及无HBsAg携带史,但有慢性肝病体征(如肝脏、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);④肝穿检查支持慢性肝炎;⑤慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其他肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其他型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。
为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚三期:(1)早期 符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%~>30%,或经病理学证实。但未发生明显的脑病,亦未出现腹水。(2)中期 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑),凝血酶原活动度≤30%~>20%。(3)晚期 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等)、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%。
4. 淤胆型肝炎:起病类似急性黄疸型肝炎,但自觉症状常较轻,皮肤瘙痒,大便灰白,常有明显肝脏肿大,肝功能检查血清胆红素明显升高,以直接胆红素为主,凝血酶原活动度>60%或应用维生素K肌注后一周可升至60%以上,血清胆汁酸、γ谷氨酰转肽酶,碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高,黄疸持续3周以上,并除外其它原因引起的肝内外梗阻性黄疸者,可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者,可诊断为慢性淤胆型肝炎。
5. 肝炎肝硬化:(1)肝炎肝纤维化 主要根据组织病理学检查结果诊断,B超检查结果可供参考。B超检查表现为肝实质回声增强、增粗,肝脏表面不光滑,边缘变钝,肝脏、脾脏可增大,但肝表面尚无颗粒状,肝实质尚无结节样改变。肝纤维化的血清学指标如透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ-C)、层连蛋白(LN)四项指标与肝纤维分期有一定相关性,但不能代表纤维沉积于肝组织的量。(2)肝炎肝硬化 是慢性肝炎发展的结果,肝组织病理学表现为弥漫性肝纤维化及结节形成,二者必须同时具备,才能诊断。①代偿性肝硬化 指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状,尚无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低,但仍≥35g/L,胆红素<35μmol/L,凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高,AST可高于ALT,γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高。可有门静脉高压症,如轻度食管静脉曲张,但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。②失代偿性肝硬化 指中晚期肝硬化,一般属Child-Pugh B、C级。有明显肝功能异常及失代偿征象,如血清白蛋白<35g/L,A/G<1.0,明显黄疸,胆红素>35μmol/L,ALT和AST升高,凝血酶原活动度<60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:①活动性肝硬化 慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高,黄疸、白蛋白水平下降,肝质地变硬,脾进行性增大,并伴有门静脉高压征。②静止性肝硬化 ALT正常,无明显黄疸,肝质地硬,脾大,伴有门静脉高压征,血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断:B超见肝脏缩小,肝表面明显凹凸不平,锯齿状或波浪状,肝边缘变钝,肝实质回声不均、增强,呈结节状,门静脉和脾门静脉内径增宽,肝静脉变细,扭曲,粗细不均,腹腔内可见液性暗区。
二、病原学诊断
(一)病原学分型
目前病毒性肝炎的病原至少有五型,即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。
关于GBV-C/HGV和TTV的致病性问题尚有争议,且目前国内外尚无正式批准的诊断试剂可供检测,因此,不宜将GBV-C/HGV和TTV纳入常规病毒性肝炎的实验室检测。
(二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据
1. 甲型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HAV IgM阳性,可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗-HAV IgM阳性时,判断HAV重叠感染应慎重,须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。接种甲型肝炎疫苗后2~3周约8%~20%接种者可产生抗-HAV IgM,应注意鉴别。
2. 乙型肝炎:有以下任何一项阳性,可诊断为现症HBV感染:①血清HBsAg阳性;②血清HBV DNA阳性;③血清抗-HBc IgM阳性;④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性,或HBV DNA阳性。
(1)急性乙型肝炎诊断 必须与慢性乙型肝炎急性发作鉴别。诊断急性乙型肝炎可参考下列动态指标:①HBsAg滴度由高到低,HBsAg消失后抗-HBs阳转;②急性期抗-HBc IgM滴度高,抗-HBc IgG阴性或低水平。
(2)慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎,并有一种以上现症HBV感染标志阳性。
(3)慢性HBsAg携带者诊断 无任何临床症状和体征,肝功能正常,HBsAg持续阳性6个月以上者。
3. 丙型肝炎:(1)急性丙型肝炎诊断 临床符合急性肝炎,血清或肝内HCV RNA阳性;或抗-HCV阳性,但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。(2)慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎,除外其他型肝炎,血清抗-HCV阳性,或血清和/或肝内HCV RNA阳性。
4.丁型肝炎:(1)急性丁型肝炎的诊断:①急性HDV、HBV同时感染 急性肝炎患者,除急性HBV感染标志阳性外,血清抗-HDV IgM阳性,抗-HDV IgG低滴度阳性;或血清和/或肝内HDVAg及HDV RNA阳性。②HDV、HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者,血清HDV RNA和/或HDVAg阳性,或抗-HDV IgM和抗-HDV IgG阳性,肝内HDV RNA和/或肝内HDVAg阳性。(2)慢性丁型肝炎诊断:临床符合慢性肝炎,血清抗-HDV IgG持续高滴度,HDV RNA持续阳性,肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。
5. 戊型肝炎:急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高,或抗-HEV阳性>1:20,或斑点杂交法或逆转录聚合酶链反应法(RT-PCR)检测血清和/或粪便HEV RNA阳性。目前抗-HEV IgM的检测试剂尚未标准化,仍需继续研究,但抗-HEV IgM检测可作为急性戊型肝炎诊断的参考。
(三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬化病例,经病原学或血清学特异方法确定为某一型的肝炎时即可确诊。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(co-infection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上,又感染另一型肝炎病毒称为重叠感染(super-infection)。
确诊的肝炎病例命名是以临床分型与病原学分型相结合,肝组织病理学检查结果附后。例如:(1)病毒性肝炎,甲型(或甲型和乙型同时感染),急性黄疸型(或急性无黄疸型)。(2)病毒性肝炎,乙型(或乙型和丁型重叠感染),慢性(中度),G2 S3(炎症活动程度2;纤维化程度3)。(3)病毒性肝炎,丙型,亚急性重型,腹水型,早期(或中期或晚期)。(4)HBsAg携带者近期感染另一型肝炎病毒时可命名如下:①病毒性肝炎,甲型(或戊型),急性黄疸型;②HBsAg携带者。
对甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可诊断为:急性肝炎,病原未定;或慢性肝炎,病原未定。

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发表于 2005-1-20 21:31 | 显示全部楼层

最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

三、组织病理学诊断
组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后判定上占有重要地位,是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及判定药物疗效的金标准。为避免因穿刺组织太小给正确诊断带来困难,力求用粗针穿刺,标本长度须在1cm以上(1.5~2.5cm)。至少在镜下包括3个以上汇管区。肝穿标本应作连续切片,常规作HE及网状纤维和/或Masson三色染色,以准确判断肝内炎症、肝组织结构改变及纤维化程度等。根据需要可开展肝组织内病毒抗原或核酸的原位检查,以助确定病原及病毒**状态。病理医生要加强肝脏病变的基本功训练,力求对病变定性正确,划分程度恰当,并密切与临床相结合,以保证组织病理学诊断的准确性。
(一)急性肝炎
急性肝炎为全小叶性病变,主要表现为肝细胞肿胀、水样变性及气球样变,夹杂以嗜酸性变、凋亡小体形成及散在的点、灶状坏死,同时健存肝细胞呈现再生,胞核增大,双核增多或出现多核;窦枯否细胞增生,窦内淋巴细胞、单核细胞增多;汇管区呈轻至中度炎症反应;肝内无明显纤维化。有的肝组织内可见淤胆,肝毛细胆管内形成胆栓、坏死灶及窦内有含黄褐色素的吞噬细胞聚集。上述改变在黄疸型患者较为明显。
(二)慢性肝炎
1. 慢性肝炎的基本病变:小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外,汇管区及汇管区周围炎症常较明显,常伴不同程度的纤维化,主要病变为炎症坏死及纤维化。
(1)炎症坏死 常见有点、灶状坏死,融合坏死,碎屑坏死及桥接坏死,后二者与预后关系密切,是判断炎症活动度的重要形态学指标。①碎屑坏死(PN)又称界面肝炎(interface hepatitis)系肝实质和汇管区或间隔交界带的炎症坏死,特点为单个核细胞浸润,交界带肝细胞坏死,肝星状细胞增生,可致局部胶原沉积和纤维化。依病变程度分为轻、中、重度、是判定小叶炎症活动度的重要指标之一。a. 轻度 发生于部分汇管区,界板破坏死范围小,界面肝炎限局;b. 中度 大部分汇管区受累,界板破坏可达50%,界面肝炎明显;c. 重度 炎症致汇管区扩大,PN广泛,炎症坏死深达小叶中带,致小叶边界严重参差不齐,可致汇管区周围较广泛胶原沉积。②桥接坏死(BN) 为较广泛的融合性坏死,根据坏死连接部位不同分3类:a. 汇管区-汇管区(P-P)BN 主要由汇管区炎症及PN发展形成;b. 汇管区-小叶中央区(P-C)BN 沿肝腺泡3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合,常致小叶结构破坏;c. 中央-中央(C-C)BN 两个小叶中心带的坏死相融合。BN常导致桥接纤维化,与预后密切相关。BN的多少是诊断中、重度慢性肝炎的重要依据之一。
(2)纤维化 指肝内有过多胶原沉积,依其对肝结构破坏范围、程度和对肝微循环影响的大小划分为1~4期(S1-4)。①S1 包括汇管区、汇管区周围纤维化和限局窦周纤维化或小叶内纤维瘢痕,二者均不影响小叶结构的完整性。②S2 纤维间隔即桥接纤维化(bridg-ing fibrosis),主要由桥接坏死发展而来,S2虽有纤维间隔形成,但小叶结构大部仍保留。③S3 大量纤维间隔,分隔并破坏肝小叶,致小叶结构紊乱,但尚无肝硬化。此期一部分患者可出现门静脉高压和食管静脉曲张。④S4 早期肝硬化,肝实质广泛破坏,弥漫性纤维增生,被分隔的肝细胞团呈不同程度的再生及假小叶形成。此期炎症多尚在进行,纤维间隔宽大疏松。改建尚不充分。这与肝硬化不同,在肝硬化时,纤维间隔包绕于假小叶周围,间隔内胶原及弹力纤维经改建,多环绕假小叶呈平行排列。
2. 慢性肝炎病变的分级、分期(见表2):将炎症活动度及纤维化程度分别分为1~4级(G)和1~4期(S)。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级,当两者不一致时,总的炎症活动度(G)以高者为准。

               表2 慢性肝炎分级、分期标准
炎症活动度(G)                            
级              汇管区及周围                  小叶内                
0                无炎症                                  无炎症                
1                汇管区炎症(CPH)                  变性及小数点、灶状坏死灶       
2          轻度PN(轻型CAH)                  变性,点、灶状坏死或嗜酸小体
3          中度PN(中型CAH)            变性、融汇坏死或见BN       
4          重型PN(重型CAH)                 BN范围广,累及多个小叶(多小叶坏死)       
纤维化程度(S)
期        纤维化程度
0        无
1        汇管区纤维化扩大,局限窦周及小叶内纤维化
2        汇管区周围纤维化,纤维间隔形成,小叶结构保留
3        纤维间隔伴小叶结构紊乱(distortion),无肝硬化
4        早期肝硬化

3. 慢性肝炎的程度划分:慢性肝炎按炎症活动度(G)划分为轻、中、重三度。如S>G,则应予特殊标明。
(1)轻度慢性肝炎(包括原慢性迁延性肝炎及轻型慢性活动性肝炎):G1-2,S0-2。①肝细胞变性,点、灶状坏死或凋亡小体;②汇管区有(无)炎症细胞浸润,扩大,有或无限局碎屑坏死(界面肝炎);③小叶结构完整。
(2)中度慢性肝炎(相当于原中型慢性活动性肝炎):G3,S1-3。①汇管区炎症明显,伴中度碎屑坏死;②小叶内炎症严重,融合坏死或伴少数桥接坏死;③纤维间隔形成,小叶结构大部分保存。
(3)重度慢性肝炎(相当于原重型慢性活动性肝炎):G4,S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死;②桥接坏死累及多数小叶;③大量纤维间隔,小叶结构紊乱,或形成早期肝硬化。
4. 慢性肝炎的组织病理学诊断:组织病理学诊断包括病因(根据血清或肝组织的肝炎病毒学检测结果确定病因),病变程度及分级分期结果。例如:病毒性肝炎,乙型,慢性,中度,G3/S4;病毒性肝炎,乙型+丙型,慢性,重度,G4/S3。
(三)重型病毒性肝炎
1. 急性重型肝炎:肝细胞呈一次性坏死,坏死面积>肝实质的2/3,或亚大块性坏死,或桥接坏死,伴存活肝细胞的重度变性;坏死>2/3者,多不能存活;反之,肝细胞保留50%以上,肝细胞虽有变性及功能障碍,渡过急性阶段,肝细胞再生迅速,可望恢复。如发生弥漫性小泡性脂肪变性,预后往往较差。
2. 亚急性重型肝炎:肝组织新、旧不一的亚大块坏死(广泛的3区坏死);较陈旧的坏死区网状纤维塌陷,并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。
3. 慢性重型肝炎:病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病变背景上,出现大块性(全小叶性)或亚大块性新鲜的肝实质坏死。
(四)肝硬化
1. 活动性肝硬化:肝硬化伴明显炎症,包括纤维间隔内炎症,假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。
2. 静止性肝硬化:假小叶周围边界清楚,间隔内炎症细胞少,结节内炎症轻。
发表于 2005-1-20 21:33 | 显示全部楼层

最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

病毒性肝炎的治疗原则
病毒性肝炎尚无满意的治疗药物及方法。治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。
一、一般处理
(一)休息 急性肝炎的早期,应住院或就地隔离治疗并卧床休息;恢复期逐渐增加活动,但要避免过劳,以利康复。慢性肝炎活动期应适当休息,病情好转后应注意动静结合,不宜过劳。由急性肝炎或慢性肝炎转重者应卧床休息,住院治疗。
(二)营养 病毒性肝炎患者宜进食高蛋白质、低脂肪、高维生素类食物,碳水化合物摄取要适量,不可过多,以避免发生脂肪肝。恢复期要避免过食。绝对禁酒,不饮含有酒精的饮料、营养品及药物。
二、药物治疗
各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时,除休息及营养外,可静脉滴注10%~20%葡萄糖液及维生素C等。根据不同病情,可采用相应的中医中药治疗。
(一)急性肝炎
1. 甲型肝炎:不变慢性,主要采取支持与对症治疗。密切观察老年、妊娠、手术后或免疫功能低下患者的病情,若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。
2. 乙型肝炎:应区别是急性乙型肝炎抑是慢性乙型肝炎急性发作,前者处理同甲型肝炎,后者按慢性乙型肝炎治疗。
3. 丙型肝炎:确诊为急性丙型肝炎者应争取早期抗病毒治疗见《附件》。
4. 丁型肝炎:同乙型肝炎治疗。
5. 戊型肝炎:同甲型肝炎。
(二)慢性肝炎
应根据患者具体情况,采取抗病毒、调整免疫、保护肝细胞、改善肝功能、抗纤维化及心理等治疗措施。目前认为,形成肝炎慢性化主要是由于病毒持续感染,因此,对慢性肝炎应重视抗病毒治疗。抗病毒治疗见《附件》。
(三)重型肝炎
以综合疗法为主,主要措施是加强护理,进行监护,密切观察病情。加强支持疗法;维持水电解质平衡,补给新鲜血液或血制品,含高支链氨基酸的多种氨基酸,抑制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环,降低内毒素血症,预防和治疗各种并发症(如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等)。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。
(四)慢性乙型和丙型肝炎病毒携带者
可照常工作,但应定期复查,随访观察,并动员其作肝穿检查,以便进一步确诊和作相应治疗。
发表于 2005-1-21 22:51 | 显示全部楼层

最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

病毒性肝炎防止方案         
中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订
________________________________________
病毒性肝炎(包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型)是法定乙类传染病,具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率高等特点;部分乙型、丙型和丁型肝炎患者可演变成慢性,并可发展为肝硬化和原发性肝细胞癌,对人民健康危害甚大。
防止病毒性肝炎要贯彻预防为主的方针,加强领导,深入宣传,发动群众,搞好爱国卫生运动,采取综合性防止措施。对甲型和戊型肝炎以切断粪-口途径为主;对乙型和丁型肝炎以接种乙型肝炎疫苗为主;丙型肝炎则以控制肠道外(如经血)传播途径为主。要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早治疗、早处理疫点,防止流行,提高疗效。要做好易感人群的保护,减少发病。
病毒性肝炎的预防
一、管理传染源
(一)报告和登记 各级医务人员应依照中华人民共和国传染病防止法,对病毒性肝炎病例作传染病报告,急性病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计。慢性病毒性肝炎病例只登记一次,一年复发跨两个年度者不再重复登记。
(二)隔离和消毒 急性甲型肝炎隔离期自发病日起3周。乙型肝炎可不定隔离期,如需住院治疗,也不宜以HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准,只要病情稳定,可以出院。对恢复期HBsAg携带者应定期随访。对丙型和丁型肝炎的处理同乙型肝炎。戊型肝炎隔离期暂同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家隔离治疗。病人隔离后,对其居住和活动场所(家庭、宿舍及托幼机构等)应尽早进行终末消毒。基层卫生防疫机构应对肝炎病例进行个案流行病学调查。
(三)有关行业人员肝炎患者的管理 对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检,发现肝炎病例立即隔离治疗。急性肝炎患者痊愈后,半年内无明显临床症状和体征,肝功能持续正常,且肝炎病毒传染性标志阴性者,可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前,应暂时停止原工作。上述范围的新增人员在参加工作前,应进行健康体检,凡肝功能异常和/或肝炎病毒传染性标志阳性者,不得录用。
(四)托幼机构儿童肝炎患者的管理 托幼机构发现急性病毒性肝炎患者后,除患者隔离治疗外,应对接触者进行医学观察。医学观察范围根据调查后确定,一般以患者所在班级为主。观察期间不办理入托手续。甲型和戊型肝炎的观察期限为45天,乙型、丙型和丁型肝炎暂定为60天,对符合出院标准的肝炎患者,尚需继续观察1个月,并需持医院出院证明方可回所(园)。
(五)献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查,检测谷丙转氨酶(ALT)、HBsAg和抗-HCV,凡ALT异常和/或HBsAg、抗-HCV阳性者不得献血。
(六)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)携带者的管理 HBsAg携带者是指HBsAg阳性,但无肝炎症状和体征,各项肝功能检查正常,经半年观察无变化者。对这类携带者不应按现症肝炎病人处理,除不能献血及从事直接接触入口食品和保育工作外,可照常工作和学习,但要加强随访;HBsAg携带者要注意个人卫生、经期卫生及行业卫生,牙刷、盥洗用具应与健康人分开。
(七)抗-HCV阳性者的管理同乙型肝炎表面抗原携带者。
二、切断传播途径
(一)提高个人卫生水平 利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具,广泛开展健康教育。各企业单位应创造条件,提供流动水洗手和洗餐具等,养成食前便后洗手的良好习惯。
(二)加强饮食、饮水、环境卫生管理 饮食行业(包括个体开业户)及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法(试行)》,尤其要做好食具消毒,食堂、餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强生食水产品的卫生监督,加强对产地水域的卫生防护,防止被粪便和生活污水污染。要掌握产地病毒性肝炎流行和水域污染情况,以及运输、消瘦过程中的卫生问题,一旦发现有污染可能,应立即采取相应措施。于短时期内{MOD}大量贝壳类水产品时,应留样以便查考。要加强水源保护,严防饮用水被粪便污染,对甲型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水,须用漂**消毒,余氯应保持在0.3mg/L以上。中小学校应{MOD}开水,学生自带水杯。要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后,方可排入下水道,废弃物应及时焚毁。
(三)加强托幼机构卫生管理 托幼机构要建立切实可行的卫生制度,严格执行对食具及便器的消毒制度,儿童实行一人一巾一杯制,认真执行晨检或午检。对托儿所应注意尿布消毒。各班级使用的玩具应严格分开。发现肝炎患者,应立即隔离并及时报告有关防疫部门,对所在班进行消毒及医学观察。
(四)各服务行业的公用茶具、面巾及理发、刮脸、修脚等用具应做好消毒处理。
(五)防止医源性传播 各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施。各种医疗及预防注射(包括皮试、卡介苗接种等)应实行一人一针一管,各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒(如采血针、针灸针、手术器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等),尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对血透析病房应加[根据相关法规进行屏蔽]生管理。对确诊及疑似病毒性肝炎病例进行医疗和预防注射时,应使用一次性注射器。
(六)各级综合医院应建立肝炎专科门诊。有关医务人员应相对固定。
(七)阻断母婴传播 妇产科医务人员向HBsAg和/或抗-HCV阳性的育龄妇女广泛宣传关于防止乙型和丙型肝炎病毒传染其婴儿及其他人群的注意事项。应将HBsAg和抗-HCV列入产前常规检查项目。对HBsAg和/或抗-HCV阳性孕妇,应设专床分娩,产房所有器械要严格消毒。对HBsAg阳性的孕妇所生婴儿,用乙型肝炎疫苗预防;HBsAg及HBeAg双阳性母亲所生婴儿,应用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎疫苗联合免疫,方法及剂量参考有关规定。对其他所有新生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗。
(八)加强血液制品的管理 从事血液和血液制品以及生物制品的单位,应按卫计委(82)卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求生产和{MOD}血液制品和含人体成分的生物制品,尤其要做好生物制品的HBsAg和抗-HCV检测工作,阳性制品不得***和使用。
(九)加强对***服务场所的管理,坚决遏制***嫖娼、***贩毒等丑恶活动。
三、保护易感人群
(一)甲型肝炎疫苗 主要用于幼儿、学龄前儿童及其他高危人群。
(二)人血丙种免疫球蛋白 主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为0.02~0.05ml/kg,注射时间越早越好,不宜迟于接触后14天。
(三)乙型肝炎疫苗 应纳入计划免疫管理,主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区,可对学龄前和学龄儿童进行接种。对接种疫苗后抗-HBs消失者可考虑加强免疫。
(四)乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于母婴传播的阻断,可与乙型肝炎疫苗联合作用。此外,还可用于意外事故的被动免疫。
四、病毒性肝炎的消毒方法(见表)
房屋 门窗 地面 家具 玩具 运送工具:0.5%优氯净喷雾取原药0.5 g,加水至100 ml。3%氯亚明喷雾取原药3 g,加水至100 ml。2%过氧乙酸喷雾,取原药2 ml,加水至100 ml。
呕吐物 排泄物: 较稠的呕吐物和排泄物1份加10%~20%漂**乳剂2份;较稀的呕吐物和排泄物可加漂**干粉1/5搅拌,置2小时。消毒液与粪便必须充分搅拌。
厕所 、垃圾、 便具:2%次氯酸钠溶液喷雾,取原药2 ml,加水至100 ml。3%漂**上清液喷雾 ,取漂**3 g(加少量水溶解), 加水至100 ml,待澄清后,取上清液使用。便具用消毒液浸泡1小时。          
食具 护理用具:0.5%优氯净、3%氯亚明、2%过氧乙酸、2%次氯酸钠或3%漂**浸泡1小时,煮沸10~20分钟。       
残余食物        :煮沸10~20分钟,如为废弃物也应煮沸后倒掉。
手:   0.2%过氧乙酸浸泡2分钟;0.2%优氯净洗手。       
衣服 被褥 书籍病历 纸币: 环氧乙烷0.4 kg/m3或福尔马林100 ml/m3熏蒸,密闭12~24小时。       
医疗器械:耐热类-- 高压蒸气15磅,15~30分钟;干热160℃1小时,煮沸20分钟;环氧乙烷或福尔马林熏蒸,方法同前。不耐热类--2%戊二醛浸泡1~2小时;余氯保持在0.3~1 mg/L        取戊二醛8ml(原药含量为25%),加0.3%碳酸氢钠和水至100ml,使pH为7.7~8.3。
饮用水:最好煮沸。
发表于 2005-5-15 10:05 | 显示全部楼层

最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

妊娠合并病毒性肝炎是产科常见的传染病,对母婴的影响均较大,日益受到重视,特别是近年来国内外有关病毒性肝炎的研究进展深入,从而使该病对母婴的影响,如母婴垂直传播、母婴死亡以及母乳喂养等方面更受到关注。妊娠合并病毒性肝炎的发病率约为0.025%~0.08%,而妊娠晚期的发病率较高。

【临床表现】

妊娠合并甲型肝炎

  甲肝对围生儿的影响:根据上海市第一妇婴保健院资料,甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局,围生儿死亡率分别为42.3‰和125‰,即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1‰相比较,两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡,但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。

妊娠合并乙型肝炎

  乙肝对妊娠的影响:乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高,此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。

  妊娠对病毒性肝炎的影响:有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应,且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态,所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重,所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足,而并发肝炎之后,肝脏血流量更相对降低,因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。

【诊断】

妊娠合并甲型肝炎

  其症状与非孕妇者相同,发病较急,除有消化道症状及黄疸外,血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。

妊娠合并乙型肝炎

  (1)有消化系统症状(恶心、呕吐)及乏力、黄疸等,起病急,血清ALT升高。

  (2)血清学检测指标

  1)乙肝表面抗原(HBsAg):为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期,血清ALT升高之前HBsAg即可阳性;当HBsAg为高滴度时,则e抗原(HBeAg)也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的,应与临床表现及其他指标结合判断之。

  2)乙肝表面抗体(抗HBs):为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时,经过一段时间,出现抗HBs提示机体获得了免疫力。

  3)乙肝e抗原(HBeAg):是HBcAg的降解产物,急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反应乙肝病毒**的活性。

  4)乙肝e抗体(抗HBe):一般当HBeAg在血中消失,而后出现抗HBe,提示病毒**减少,传染性降低,病情多渐趋稳定。

  5)核心抗体(抗HBc):在急性感染时,HBsAg出现后2~4周,临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。

  6)乙肝病毒DNA(HBV-DNA):HBV-DNA阳性是乙肝病毒**的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。凡是HBeAg阳性的血中,86%~100%可检测到HBV-DNA。

  根据临床症状、体征、肝功能测定和血清学指标的检测,对妊娠合并乙肝的诊断可很快明确。

  应用血清学诊断乙肝病毒胎内感染应注意以下3项依据:

  (1)新生儿脐血清HBsAg阳性可为参考指标。

  (2)新生儿脐血清HBcAb-IgM阳性即可确定宫内感染。

  (3)如有条件测脐血清,乙肝病毒DNA阳性,更可确诊,但此项指标在国内尚不能推广应用。

妊娠合并重症肝炎

  诊断标准:起病急剧,中毒症状明显,黄疸严重。

  (1)1周内血清胆红素≥171μmol/L(10mg/dl),或每日升高≥17.1μmol/L(1mg/dl)。

  (2)凝血酶原时间明显延长,较正常值延长0.5~1倍甚或更长。

  (3)有不同程度的肝昏迷,严重者可出现肝臭。

  (4)可有腹水出现甚或肝浊音界缩小。

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发表于 2005-5-15 10:06 | 显示全部楼层

最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

【治疗措施】

妊娠合并甲型肝炎

  目前对甲肝尚无特效药,一般多采取下列综合措施:

  (1)休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B,或静脉滴注葡萄糖液等。

  (2)由于甲肝病毒不通过胎盘屏障,不传给胎儿,故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等,以致较易发生早产,所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗,并行无激惹试验(NST)及B超等生物物理指标监护,临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。

  (3)关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳,如在急性期则应禁止哺乳,不仅可防止母婴垂直传播,而且有利于母体的康复。

妊娠合并乙型肝炎

  (1)一般治疗:除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外,并予以清淡及低脂肪饮食,每日应供给足够热能,如消化道症状较剧,则应予葡萄糖液静脉滴注。

  (2)保肝药物的应用:每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质,有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用;维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子(因子Ⅶ、Ⅹ)合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日一次。同时给予能量合剂,如25%葡萄糖液250~500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg,对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液,静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者,可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。

  (3)中草药治疗:以清热利湿为主,常用茵陈汤加减。方剂:茵陈30g,山梔12~15g,生黄芪15~20g,黄芩12g,川连6g,茯苓15g,当归12g,败酱草12~15g,柴胡9g,陈皮9g。每日一贴煎服,对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。

  (4)产科处理

  1)妊娠早期:如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下,可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术,以免由于引产而引起不良后果。

  2)分娩与产褥期:必须注意以下3个方面:①防止出血;②防止感染:应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染;③密切注意临床症状及肝功能检测结果,防止病情发展。

  从产科角度观察胎儿有无头盆不称,产程虽然进展良好,亦应适当缩短第二产程而行产钳助产,有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。

  (5)新生儿的处理:近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿,需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30μg,一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白(HBIG)则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右,故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。

妊娠合并重症肝炎

  (1)一般处理:①需专人护理,正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量;②予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食,保证热能为6276kJ/d(1500kcal/d),并予以大量维生素。

  (2)输温鲜血600~800ml,以增加凝血因子,并需输入体白蛋白或冻干血浆,有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。

  (3)胰高糖素1mg加正规胰岛素8u,10%氯化钾10~20ml加10%葡萄糖液500~1000ml,静脉滴注。

  (4)可用干扰素每日300万u,连续7~14天,肌内注射,也可每次100万u,每日3次肌内注射。

  (5)胎肝细胞悬液200ml,静脉滴注,每日或隔日一次,可用3~5次,能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。

  (6)14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml,静脉滴注,每日1~2次,可促进肝脏情况好转。

  (7)10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中,静脉缓滴。

  (8)无论有无感染征象,均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。

并发弥散性血管内凝血(DIC)的处理

  (1)妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准:①血小板≤50×109/L(50 000/mm3);②凝血酶原时间较正常延长1倍以上;③纤维蛋白原≤1.25g/L(125mg/dl);④鱼精蛋白副凝(3P)试验或乙醇胶试验阳性。

  (2)并发DIC之处理:根据产科特点,在无产兆而发生DIC时,可用肝素,首次剂量为25mg(3125IU)加5%葡萄糖液100ml,静脉滴注(一般在30分钟左右滴完),之后再用25mg加5%葡萄液200ml,静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者,应以输温鲜血、冻干血浆等为主,而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏,加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国,所以如肝素使用不当,可更加重出血。

  产科处理:入院后必须按急症处理,首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆,有肝昏迷者积极治疗24小时后,应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料,在22例妊娠合并重症肝炎患者中,9例经输鲜血、白蛋白、血浆,并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者,8例存活;1例剖宫产术后因DIC而死亡。而保守治疗等待**分娩者13例,其中2例未产死亡;另11例分娩后,仅4例存活,存活的4例中其中有3例为经产妇早产,1例为初产妇,产后肝昏迷加重,最后使用胎肝细胞移植得救。

  由以上的数据说明此等患者的产科处理原则如下:

  (1)经产妇早产者可在上述积极治疗情况下,经**分娩。

  (2)凡初产妇且已足月或近足月者,应在上述积极治疗1~2天采取局麻行剖宫产术,但术后禁用哌替定(度冷丁)等镇痛药,以免加重肝脏负担使病情加剧,甚或死亡。

  (3)术后行继续支持疗法和给广谱抗生素预防感染。

【预防】

  (1)甲肝为良性自限性疾病,甲肝病毒由粪便污染,经口传染,特别是对毛蚶类食品更应注意。

  (2)加强饮食卫生宣传教育,注意餐具消毒,特别对生拌凉菜要注意卫生。

  (3)如孕妇曾接触甲肝患者,力争能于2周内肌内注射丙种球蛋白,剂量一般为0.02~0.05mg/kg。Lerman等1993年指出应用免疫血清球蛋白(ISG)0.02ml/kg,可获得2个月的保护期;若剂量为0.06ml/kg,则可延长保护期至6个月。他认为如欲短期内预防甲肝感染,注射2ml免疫血清球蛋白即可。若注射5ml免疫血清球蛋白,则能维持5~12个月的被动免疫力。
发表于 2005-5-15 10:12 | 显示全部楼层

最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

病毒性肝炎中医治疗经验探讨



摘 要

   病毒性肝炎是世界医学难题,其病因病机和症状比较复杂,变化多端,病困难查,治疗难愈的一种传染病,严重危害人们的身体健康。

   为攻克这一难题,经过30多年的临床实践,精心探索苦心研究,笔者以独特的经验,总结出一套比较完善的理论体系,并拟出治乙肝疗效较高的方药《陈氏乙肝灵胶囊》。

   根据笔者多年的临床体会和症状分析,认为乙型肝炎属于中医的肝郁、胁痛、黄疸、瘟疫、积聚范畴,主要临床表现为疲乏无力、食欲不振,恶心、脘腹胀满、胁痛、黄疸等症状。病毒性肝炎,病因当以“毒”为本“瘀滞”为基本病机,以传染为途径,其病因病机总的看来为湿热疫毒之邪遏伏脾胃,中焦郁滞,湿郁化火,消耗体内阴液,而导致肝肾阴虚,故病理基础是肝、脾、肾三脏阴阳失调,邪气壅结,湿热困阻气滞血瘀。

   治疗原则以解毒行气化瘀为主,结合病情演变进行辨证施治,并结合提高机体免疫功能抑制病毒,改善肝脏血液循环,抗肝脏纤维化,促进肝细胞修复,其治疗方法以养肝、柔肝、舒肝,理气化瘀扶正,清热利湿解毒。

   方药:自拟经验方《陈氏乙肝灵胶囊》治疗病毒性肝炎疗效显著,能使临床症状和化验阳性反应,逐渐消失,达到康复的目的。是中医治本根治乙肝病毒的良药,给人类带来极好的社会效益和经济效益。

   肝的生理功能

   经云:东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝于时令象征春,阳气发动而阴应之,随生风气;春所生,在五行为木,木之味酸,人秉之而生肝脏。肝主升发,肝有调节血量的功能,它的经脉上巅络脑。肝的功能正常时象春天树木那样条达舒畅,充满生机。肝体阴而用阳,“体”一般指实体或实质,“用”则是指作用和机能,肝为藏血之脏,血为阴,故肝体为阴。肝主疏泄,内寄相火为风木之脏,容易动风化火。肝又主管筋的活动,这些功能作用以及病理情况,从阴阳观点来分析偏于动,偏于热的属阳,故肝有体阴而用阳之说。肝为刚脏,肝喜条达舒畅即恶抑郁,也忌过亢。肝的所谓刚脏之性,主要体现肝气方面,当受到精神**时,使人易于急躁发怒,这叫肝气太过,相反如果肝气不足就会使人产生惊怕的症状。肝和胆相表里,肝的刚脏作用常需胆的配合才能体现。唐容川说:肝藏血,血生于心,下行胞中是为血海,凡周身之血,总视血海为治乱,血海不扰,则周身之血无不随之而安,肝经主其部分,故肝主藏血焉。肝为藏血之脏,又主风木,胆寄相火,与肝相连,是知肝胆二经有血及火明矣,血由心火变化而生,火从天阳丽木则明。人之精,精神气血得以和平而恚怒不生者,乃因肝木不郁,胆火不亢而然也,所以调血必先调气,熄火而尤在和血,血得和气得流畅。血得邪气则烁灼凝结。所以血脉流通不滞,潜伏不动者,全赖肝胆气血和平。设木郁为火,则血不和,火发为怒,则血横决:上为吐血,衄血,下为便血,溺血等症。唐容川说:肝有郁火,胸胁刺痛,说明血受热邪可使肝胆失谐。综合上面所述肝的主要功能:

    ①主疏泄:疏泄即疏通畅达的意思,是指肝具有疏散宜泄的功能,古人以木气生发的冲和条达之象来形容肝疏泄功能正常,因此,疏泄即代表肝的柔和舒适的生理状态,即非抑郁,也不亢奋,肝的疏泄功能主要关系着人体气机的调畅,所谓气机泛指气的运动变化,关系到人体脏腑功能活动。如果肝失疏泄气机不调就引起情志异常变化。表现抑郁或亢奋两方面症状,反过来精神不正常也可引起肝气郁结,气机不调的病变。所以肝喜条达而恶抑郁及暴怒伤肝。

   ②肝的疏泄功能不仅可以调畅气机,协助脾胃之气的升降和胆汁分泌,肝失疏泄影响脾胃消化和胆汁分泌,引起消化不良,肝气犯胃则腹胀不欲食。肝疏泄正常还有通利三焦,疏通水道的作用。肝失疏泄,气机不畅,瘀血阻滞,经脉不利,致水液不行则腹水。

   ③肝主藏血:肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用,如肝血不足会引起诸病变,肝血的运行也赖于肝的疏泄气机调畅,如疏泄失调会出现气滞郁阻。

   乙型肝炎病因病机

   病毒性肝炎以病毒为主,以传染为途径,从病因分析也离开内外二因,外因多由感受时邪,疫疠及饮食不节,内因多由正气不足及情志所伤致阴阳失调气机不畅。,内外二因又互为因果,互相联系,病情演变也是比较复杂的。

    一、时邪外袭

     由于大自然的气候反常变化,出现酷热,湿雾瘴气,寒湿不化而晦暗,环境不良,饮食不洁,以及疫毒,人体感受外邪由表及里,或直中于里,郁遏不达,困阻中焦,脾胃运化失常,使肝失疏泄,气机不畅,升降失调,胆汁外溢,外侵肌肤,上染睛目,下流膀胱,致身黄、目黄、小便黄,

   二、饮食劳倦所伤:

     素体脾胃虚弱或正气不足劳倦过度或病后脾阳受损,津液失其运化敷布,后天生化之源不足,以及饮食无度,饥饱失常或嗜酒过度或嗜肥甘厚味损伤脾胃,脾失健运,不能化生,熟布水谷精微反酿湿浊困阻,气机郁而化热,熏蒸肝胆,致肝阴肝血不足或肝失疏泄。

  三、瘟疫

    瘟疫之为病,非风非寒、非暑非湿、乃天地间别有一种异气所感;“戾气”的传染途径是空气与接触自口鼻而入。

  四、肝气郁结:

    肝为将军之官,主疏泄,性喜条达,而恶抑郁,若情志抑郁,或暴怒伤肝,致气机郁结,郁而化火,肝火亢盛,胆火横逆,肝火上炎,阳邪亢盛扰乱神经,火热之邪最易迫津外泄,消灼阴液,并导致筋脉失养,肝风内动。气为血之帅,血为气之母,气行则血行,气滞则血瘀。若肝失条达,气郁日久,或强力负重损伤胁络,内可导致气血运行不畅,瘀血停留阻塞胁络而致胁痛、腹胀、腹水。

   对病毒性肝炎的诊治认识
   
   病毒性肝炎其病因当以“毒”为本,“瘀滞”为基本病机。

   中医认为急性肝炎多现黄疸,而黄疸多因于湿热内蕴。甲型肝炎多为热重于湿,乙型肝炎较之甲型肝炎病程长,而病情缠绵难愈,故多为湿重于热。然而急性肝炎具有传染性,因此,并非一般湿热所能说明,乃为天地间一种异气所感,因此,必用疫毒的概念,方可认识和揭示急性肝炎的本质,即急性肝炎之因;当以毒邪为主,此种毒邪多属湿热性质,因而湿热邪毒是为急性肝炎的基本病因,湿热疫毒同侵蕴积中焦,气血瘀滞,则表现为黄疸、胁痛、肝脏肿大等症。肝炎在急性期后,湿热证候虽然消退,但疫毒邪气仍然留恋不解并未根除,气机仍然不舒,血行仍然不畅,瘀积日久,气血亏虚,肝体失荣,变为慢性肝炎。慢性肝炎为迁延性肝炎,逐渐演变成为积聚,膨胀、肝着、肝绝、肝癌等。
由于邪毒的熏蒸并可出现昏迷。

    病毒性肝炎的病机转化

    总的看来为湿热疫毒之邪遏伏脾胃,中焦郁滞,湿郁化火,消耗体内阴液,而导致肝肾阴虚,故病理基础是肝脾肾三脏失调,邪气壅结、湿热困阴、气滞血瘀。慢性肝炎病毒携带者处于持续性带毒状态,多由正气亏虚,肝阴不足,再加疫毒内侵留恋消耗气血,导致脾肾阳虚气阴两虚,肝阳亏虚,疫毒之邪气潜伏所致。所以肝病症有虚有实,虚症多见如肝血不足,肝阴亏虚,肝阳不足,实症则是气火有余,或湿热邪气所犯扰,而风阳内动上扰之证,则属于本虚标实。

   对于病毒性肝炎的治疗,笔者认为:肝炎的病因即然以“毒”为本,“瘀滞”为基本病机,那么其治疗自然以解毒和行气化瘀为针对病的基本方法,并结合病情演变和辨症及主症而进行论治。在临床中并结合提高免疫功能,增强免疫能力抑制病毒,改善肝脏血液循环抗肝脏纤维化,促进肝细胞的修复,改善肝脏功能作用,最终达到提高机体免疫机能祛除病毒的目的。总之中医治疗乙肝,根据肝的功能和本性及疫毒侵入的病机转化,其治疗原则,以养肝、柔肝、舒肝理气化瘀、扶正、清热利湿解毒为主。

   辨证施治

   一、疫毒入侵:

   症状:疫邪熏蒸身肤肌热,四肢酸倦,胸胁苦满,默默不欲食口苦、咽干、目眩、脉弦、苔淡。

   治法:透达募原邪热。

    方药:达原饮
   方解:榔片、草果仁,透达募原邪热;黄芩、知母清泄上焦邪热;柴胡舒解少阳,透达少阳郁热;白芍、甘草缓急止痛,并且柔肝;川朴消胀除满。

   二、湿热中阻:

   症状:胸胀脘痞,嗯心厌油纳呆,身目发黄,面色泽鲜明,口粘口苦,尿黄,舌苔黄腻,脉弦数。

   方药:龙胆泻肝汤,茵陈蒿汤。

   治法:清热利湿。

   热;生地、当归、柴胡清熟养血疏肝;甘草调和诸药为使;茵陈利湿退黄。

   三、肝郁脾虚:

   症状:胸胁胀满疼痛,胸闷太息,脘痞腹胀,精神抑郁纳食减少,口淡乏味,倦怠乏力,大便溏泄,舌质淡边有齿印苔薄脉沉弦。

   治法:舒肝理气健脾

   方药:逍遥汤

   方解:柴胡舒肝解郁:白芍、甘草缓急止痛而且柔肝;当归补血;白术、茯苓健脾利湿; 卜荷解表透肌。

   四、肝肾阴虚症:

   症状:胁肋隐痛,遇劳加重,腰胁酸软,头晕目眩,两目干涩燥咽干,失眠多梦,五心烦热,形体消瘦,牙龈出血,舌红少津,脉细数无力。

   治法:滋养肝肾

   方药:一贯煎

   方解:生地杞子滋养肝肾;沙参、麦冬当归养阴柔肝;川练子疏肝理气止痛。

   五、肝脾肾阳虚:

   症状:胃寒喜暖,四肢不温,精神疲惫,少腹腰膝冷痛食少便溏,下肢浮肿,阴囊湿冷或阳痿,舌淡胖边有齿印苔白脉沉细或沉迟。

   治法:养血散寒扶阳

   方药:暖肝煎、当归四逆汤

??方解:姜味辛温经散寒:当归、白芍补血和营;桂枝入肝走血分助长生气;附子温肾助阳。

   六、瘀血阻络:

   症状:面色晦暗,或见赤缕红丝,两胁刺痛,肝脾肿大,质地较硬,或见蜘蛛痣,肝脏,舌质暗或有瘀斑、脉细涩。

   治法;祛瘀通络

   方药:旋复花汤

   方解:茜草活血通络;丹参活血化瘀;旋复花疏肝解郁理气止痛:葱白温通经脉散结:双花、连召、公英、地丁、清热解毒消肿;当归、白芍补血养肝扶正。
发表于 2005-5-15 11:12 | 显示全部楼层

最新病毒性肝炎的诊断标准及治疗原则。

感谢俩位的精彩发言。本人对中医没有研究。看不太懂中医药的东东。。惭愧。
发表于 2006-4-3 23:58 | 显示全部楼层

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刚进来,里面有用的东西真不少啊
发表于 2006-12-4 18:34 | 显示全部楼层

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非常有用
谢谢斑竹
发表于 2007-2-9 17:19 | 显示全部楼层

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受益匪浅,谢谢同志们所做的!:handshake
发表于 2007-2-10 15:00 | 显示全部楼层

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非常好,先收起来。
发表于 2007-8-4 22:09 | 显示全部楼层

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学习了,谢谢!!
发表于 2011-1-11 00:33 | 显示全部楼层

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很不错的,这个标准应当好好的掌握。
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