高血压脑出血连续两次手术

挑**功 · 发表于 2010-12-4 18:16

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患者男性，60岁，因“突发意识障碍30分钟”入院。查体：昏迷状，GCS评分8分。血压220/120mmHg。双侧瞳孔等大等园，直径0.4厘米，光反射迟钝。口角无歪斜，呕吐大量胃内容物。颈阻阳性，心肺腹未见明显异常，左侧肢体肌力0级，肌张力减低；右侧肌力3级，肌张力正常。双下肢巴氏征阴性。头颅CT如下：
完善术前检查急诊行手术治疗。术后第一天复查头颅CT如下：
再次行手术治疗。
术后急诊头颅CT。
术后第2天及第4天复查CT如下。
大家一起来看看这个病例。
1、第一次术后血压控制在160/90mmHg左右。讨论术后再出血考虑有几方面原因，请大家指点哈？？
2、第二次手术后血压控制在160/90mmHg，观察患者各方面检查指标还可以。
3、术后用了止血、抑酸、控制血压、营养神经、抗生素、营养支持、维持水电解质等药物治疗。
4、请问同行们你们术后都用些啥药啊。？？就上述药品你有特殊用药没？
5、请大家都帮忙看看，说说不足之处，及你的处理方式。
6、谢谢。

s***w · 发表于 2010-12-4 19:09

这个病人开颅手术指征没问题，术后血压控制太高，一定要止痛，防躁动，

挑**功 · 发表于 2010-12-4 19:40

对不起哈各位，那个第二次术后急诊复查和术后第二天复查写反了哦

l****3 · 发表于 2010-12-4 19:42

本帖最后由 kdwk2006 于 2010-12-5 11:32 编辑

回复 1# 挑战成功

手术适应症时机把握的是没多大的问题的，高血压脑出血本来就是比较容易二次出血的，这是大家都知道的，术后血压控制在160/100，这是比较合理的，我要说的是下面的，俺的一些临床经验，楼主可以参考一下：像这类高血压性的脑出血做手术的时候，手术成功以后别急着关，可以试着把病人的血压让麻醉师认为(人为)提高，如果这样术野内还是没有新鲜出血，这时关颅还是比较放心的。原因就在于你在直视下观察的，人为升高血压的情况下，病人颅内也没有出血，在病房密切观察血压的情况下，病人的血压就算是偶尔高一下，只要你的措施得当，我想在此出血的机会应该也会小的很多吧。
呵呵，一人之言，希望对你有用

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　讲的不错，是实实在在的经验，作为０分会员给予加分鼓励，请再接再厉！
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　－－－－－ｋｄｗｋ２００６

挑**功 · 发表于 2010-12-4 19:49

回复 4# lzj231983

谢谢，谢谢分享你的经验，大家一起进步，谢谢。

c****1 · 发表于 2010-12-7 08:53

我习惯用依达拉奉一次30mg，每日两次，加入适量生理盐水中稀释后静脉滴注，30分钟内滴完，一个疗程为14天以内。尽可能在发病后24小时内开始给药。
依达拉奉是日本三菱制药公司开发并于2001年获日本厚生省批准上市，是目前唯一在临床上公认使用的一种新型自由基清除剂。具有以下功能：清楚缺血/再灌注后脑内具有高度细胞毒性的羟基基团，抑制脑缺血后梗死区迟发性神经死亡；抑制脂质过氧化，显著缩小梗死面积，减轻血脑屏障的破坏和能量生产障碍；抑制炎症介质白三烯的形成，明显减轻缺血/再灌注所致脑水肿。临床研究也证实急性脑梗死患者在发病72小时内应用依达拉奉可减少梗死面积，促进神经功能恢复。
对脑出血也有较好的疗效。

x****5 · 发表于 2010-12-8 21:32

楼主两次术后都回纳颅骨，这需要对自己在术中止血非常有信心。如果是我，第二次手术就可能去骨瓣了

挑**功 · 发表于 2010-12-8 21:53

现在患者各项生命指标均正常，等待苏醒。期望能快些。

y****9 · 发表于 2010-12-9 20:48

这种高血压脑出血我们都用微创，钻孔软通道外引流，术中抽出60%--80%，然后尿激酶注射，效果也非常好，创伤小，恢复也快。

z****a · 发表于 2010-12-9 22:05

第一次术后血压控制还行，有再出血考虑还是术中止血不彻底导致的，脑外手术术中一定要严格止血，关颅前可以用升高血压的办法看冲洗液是否清凉，待完全清凉后再行关颅。

挑**功 · 发表于 2010-12-12 14:26

患者目前生命体征平稳，各项指标良好，明日转出ICU。继续治疗等待苏醒，期望能快些好起来。

挑**功 · 发表于 2010-12-13 19:54

患者今日复查头颅CT如下。目前术后15天。不知道能否醒过来啊。期待好转。。。。

z****7 · 发表于 2010-12-29 18:02

个人认为这样的壳核出血应该采用经侧裂-经岛叶入路，因为使用颞瓣的话很难看到出血的豆纹动脉，术后再出血的几率就大得多了。当然，使用颞瓣的话，也可以看见出血点，但一旦血肿清除了，脑组织一塌陷，出血点容易被掩盖。而采用经侧裂-经岛叶入路，于血肿腔的外下，每次都能看见出血的豆纹动脉，于直视下止血，放心得多。外侧裂的浅部，脑疝发生了，也可以解剖！

挑**功 · 发表于 2010-12-29 19:45

谢谢楼上细致分析，谢谢分享你的宝贵经验。
现在患者还活着，昏迷，有睁眼及吞咽动作，呛咳反射差。生命体征平稳，肺部感染控制，营养差，四肢肌力1级，肌张力减低。病理征阴性。头颅CT颅内病情平稳。

s****b · 发表于 2010-12-29 20:36

皮瓣好像画的稍微靠后了些，取基底翻向前的额颞瓣更有利于暴露血肿和减压，第2次手术后还是去骨瓣更放心些。

g****5 · 发表于 2011-1-4 11:30

第一次怎么不用微创？

t****s · 发表于 2011-1-4 12:42

个人认为这样的壳核出血应该采用经侧裂-经岛叶入路，因为使用颞瓣的话很难看到出血的豆纹动脉，术后再出血的几率就大得多了。当然，使用颞瓣的话，也可以看见出血点，但一旦血肿清除了，脑组织一塌陷，出血点容易被掩盖。而采用经侧裂-经岛叶入路，于血肿腔的外下，每次都能看见出血的豆纹动脉，于直视下止血，放心得多。外侧裂的浅部，脑疝发生了，也可以解剖！
zzm2008007 发表于 2010-12-29 18:02

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纠正一下，是血肿腔的内下方，这是我在做小骨窗经侧裂-岛叶入路清除血肿后显微镜下所见，可以清楚地看到活动出血点位于血肿的内下方。

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透*人 · 发表于 2011-1-8 15:43

有显微镜做手术真好。

黑*1 · 发表于 2011-1-17 23:23

我们一般都是采取颞部直切口小骨窗开颅，从颞部皮层进入血肿腔止血，效果还不错，至于侧裂入路，没有用过，想请楼上老师指点一下。谢谢

燕* · 发表于 2011-1-19 00:55

同意17楼意见，这种手术关键是术中止血、术后控制血压。像这种超早期手术在术中止血时更应仔细，以免留有后患和医疗隐患。

_****_ · 发表于 2012-5-7 12:35

老人家血管老化，，
脑损伤后自由基**容易再出血，，
我做过统计27例年龄在60岁以上，开颅有8例再出血，，

如合并高血压可能必更大，所以现在这种出血我们一般钻孔，

d****8 · 发表于 2013-8-8 10:08

首选微创锥颅引流

t****x · 发表于 2013-11-14 17:13

回复 4# lzj231983

这位兄台经验好,学了一招!我们也很困惑,明明血肿清除彻底,没看到新鲜出血,术后很多效果就是不行!

y****0 · 发表于 2014-1-10 21:46

回复 4# lzj231983

很好的建议，谢谢分享

l****i · 发表于 2014-1-19 21:18

说句大家不爱听的话，这样的手术第一次就应该去骨瓣。和哈医大的老教授杨遇春老师做过不少这样的脑出血（东北这边这样的患者多啊），就总结了我认为关键的三条：第一不要妄图把所有的血都清赶紧，副损伤太大；第二不要心理没数就还纳骨瓣，减压不充分到时候有自己难受的时候；第三开硬膜取血块的时候手法要轻柔，要不对侧的减压血肿就等着你（病人高血压脑出血别希望他动脉硬化的程度很低，别的血管出血很正常）。术后常规冬眠水肿高峰后一看病人都比预想的好的多。
希望对大家有一定帮助。

覆**收 · 发表于 2014-1-20 19:45

回复 25# likehai

有道理，现在医疗环境差，尽量给自己留些后路，我们医院二次手术需要医院审批，更换更高级别医生主刀。

覆**收 · 发表于 2014-1-20 19:46

回复 25# likehai

有道理，现在医疗环境差，尽量给自己留些后路，我们医院二次手术需要医院审批，更换更高级别医生主刀。

s****9 · 发表于 2014-1-20 21:57

高血压脑出血一次手术指针明确，术后二次出血破入脑室，二次手术去除骨瓣还是要安全些，同时术中做做侧脑室外引流，应该还可以吧！

东****2 · 发表于 2014-1-21 09:21

回复 3# lzj231983

这个建议很好

M****5 · 发表于 2014-1-21 13:46

这种病例我们这里一般都是第一次微创血肿腔置管，尿激酶冲管引流，再出血的话开颅清血肿去骨瓣减压。不管手术止血怎么样，去骨瓣安全性更好些！

[脑血管病] 高血压脑出血连续两次手术

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