**流血伴头乏力1周

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病情介绍
患者陈XX，女性， 38岁, 务农。因“**流血伴头乏力1周”入院。
   患者于半月前正常来月经，但月经赶紧后第三天又出现**流血，色淡红，量不多，多在排尿时同时排出，无排血尿、血便，伴头晕，无天旋地转感，以抬头时明显，伴站立不稳，全身乏力，面色苍白，无心悸、胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，自诉有低热，具体体温不详，无关节疼痛、骨痛、脱发、光过敏、颜面红斑，无多饮、多食、多汗、脾气暴躁，曾在中医院及妇幼保健院诊治，妇幼保健院B超示子宫附件未见异常，尿HCG阴性，HGB44g/L，RBC1.54×10^12/L，HCT0.129，PLT47×10^9/L。外院具体治疗不详。来我院门诊查血常规示：HGB49g/L，RBC1.83×10^12/L，HCT0.143，MCV82.8fL, PLT27×10^9/L。拟“贫血查因”收住我科。患者近期精神尚可，睡眠胃纳欠佳，大小便正常，体重减轻约3.5kg。
查体：体温：36.8℃，呼吸：20次/分，脉搏：76次/分，血压：90/60mmHg。 神志清，精神可，重度贫血貌，全身皮肤粘膜无黄染，双大腿内侧可见散在出血点，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及肿大。牙龈轻微肿胀，无出血，右侧扁桃体Ⅰ度肿大。颈软，双侧颈静脉怒张，胸骨无压痛，心肺腹未见异常。无关节活动受限，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规示：HGB 49g/L，RBC 1.83×10^12/L，MCV 80.9fl,MCH 30.1pg,MCHC 372g/L,HCT 0.143，WBC 2.5×10^9/L , 中性粒细胞百分比 0.214,淋巴细胞百分比 0.692，PLT 27×10^9/L。RET0.015.血沉升高35mm/h，CRP、乙肝两对半、甲肝、丙肝抗体、HIV抗体、RPR、肿瘤三项、大便常规未见异常。尿常规示：红细胞(尿液)31 /μL，白细胞(WBC)31 /μL。凝血5项示：D-二聚体试验2273ng/ml，余正常。贫血6项示：总铁结合力45.9μmol/L，余未见异常。胸片示心肺未见异常。B超示：肝、胆、脾、胰未见占位，子宫、双侧附件区未见占位性病变。骨髓结果：骨髓增生性减低，全片共见巨核3个，其中颗粒巨2个，裸核1个，血小板不少，散在、小堆。骨髓病理结果示：少量骨髓组织，增生低下，少量造血细胞形态、比例大致正常，巨核细胞不易见（仅见3个）。

病例讨论内容：
1、初步诊断及依据。
2、鉴别诊断。
3、处理原则。

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是否有MDS可能，M3可能，溶贫可能？
先用激素治疗试试？进一步查查血细胞流式，溶血系列，

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诊断及鉴别诊断：
一、血象三系减少原因待查：
1.再障？重型？ 患者血象三少，且网织红细胞不高，骨髓细胞学检查示骨髓增生低下。注意询问有无特殊用药或接触史，寻找诱发因素。
考虑再障是原发病，出血可能与血小板低下有关。患者曾自诉体温升高，应再次关注患者体温，以防感染（如此诊断分类到重型再障）
2.白细胞不增高的白血病 患者肝脾不大，骨髓结果可排除这一诊断。考虑血象中淋巴比例是相对升高。
3.MDS？ 患者肝脾不大，骨髓结果未显示骨髓异常增生，暂不考虑。但也可能是骨穿部分没有查到病灶，如考虑此病可取另一处做骨穿。
4.PNH？ 患者无黄疸，肝脾不大，骨髓造血代偿不明显，血象也无破碎红细胞。可查肝肾生化和溶血试验排除。
5.自身抗体介导的全血细胞减少：患者血象三系减少，且网织红细胞比例不低，排除可查有关自身抗体。
6..排除其他血液恶性疾病或恶性组织细胞疾病、急性造血功能停滞等。

我感觉还是先按再障来治疗。
处理原则：保护措施、避免外伤及感染。
对症支持，控制出血和感染。必要时输成分血纠正贫血或防止出血。
促造血。