氯吡格雷抵抗的识别及其临床意义

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氯吡格雷抵抗的识别及其临床意义

作者：唐熠达　袁晋青　陈珏　吴永健　尤士杰　姚民　胡奉还　张沛　吴元　

文章号：W033507

在冠状动脉介入治疗和药物洗脱支架广泛应用的今天，抗血小板治疗已经成为冠状动脉粥样硬化性疾病治疗的基石。氯吡格雷作为一种新型噻吩吡啶类药物，能选择性地、不可逆地抑制二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板聚集，同时阻断激活后的级联放大效应，起效迅速，安全性高。

1　氯吡格雷抵抗的定义

1.1　氯吡格雷的临床应用

在COMMIT研究中，氯吡格雷与阿司匹林联用组与阿司匹林单用组对比，使ST抬高心肌梗死患者的30天死亡的相对危险性下降7%，死亡，再梗或脑卒中相对危险性下降9%，却并未显著增加主要出血事件和颅内出血风险[1]。CURE研究[2,3]中，氯吡格雷与阿司匹林联用组与阿司匹林单用组对比，使不稳定心绞痛以及非Q波心梗患者的死亡和心梗的相对风险降低77%，但并未显著增加致死性出血事件的发生。PCI—CURE研究入选2658例非ST段抬高的急性冠脉综合症病人，结果显示，其死亡，心肌梗死以及急诊靶血管血运重建的相对危险性下降31%，且不明显增加主要出血风险，获益明显高于阿司匹林单用组（P＝0.002）[4]。CREDO研究[5]证实，在择期PCI患者中，长期进行氯吡格雷联用阿司匹林的双重抗血小板治疗策略使死亡、心肌梗死和脑卒中发生率下降26．9%，这不仅支持CURE试验的发现，同时把长期联合应用氯吡格雷和阿司匹林的适应症扩展到病情稳定和较高心血管事件风险的人群。CLARITY[6]研究表明，在急性ST段抬高心肌梗塞患者溶栓后，氯吡格雷加阿司匹林双重抗血小板治疗使冠状动脉闭塞，死亡或心梗危险性降低36%。每日75mg维持量，使30天临床事件发生率下降20%。对此类患者行介入治疗时，术后30天双重抗血小板治疗组，死亡，心梗，卒中的相对危险性下降46%。上述研究奠定了双重抗血小板治疗(阿司匹林和氯吡格雷)在不稳定型心绞痛、ST段抬高及非ST段抬高心肌梗死中应用的基础，目前已经成为PCI术后以及急性心肌梗死的标准化治疗方案。

1.2　定义

随着氯吡格雷应用经验的积累，越来越多的研究发现，不同患者对氯吡格雷的反应不同，有些患者在应用氯吡格雷时不能达到血小板的良好抑制，仍有急性及亚急性支架内血栓形成等不良心脏事件发生，临床上称这种现象为氯吡格雷低反应、无应答或抵抗（clopidogrel

resistance，CR）。然而，目前对氯吡格雷抵抗的定义大多都是经验性的，尚缺乏明确且被普遍接受的定义，其临床意义及解决的途径也存在商榷。目前较为公认的定义是，首先是临床定义的氯吡格雷抵抗，是指医生按指南要求给予患者标准剂量的氯吡格雷治疗，且患者依从性良好，但患者仍然发生心脑血管事件。也有学者称之为治疗失败（Failure of therapy）。其次是实验室方面的定义，目前借鉴阿司匹林抵抗的定义方法，利用诸如光学比浊法血小板聚集仪、血小板功能检测仪、血栓弹力图等仪器对血小板聚集功能进行检测，评估氯吡格雷抗血小板凝集的效果，进而给出定义。Muller定义[7]：氯吡格雷600mg负荷剂量4h后对ADP诱导的血小板聚集的抑制较基线值降低10%为无反应，降低为10%～29%为半反应，超过30%为正常值。据此定义，以5umol／L ADP**时，氯吡格雷抵抗和半反应的发生率分别为5%和9% ；以20 umol／L ADP**时，氯吡格雷抵抗和半反应的发生率分别为ll%和26%。Gurbel定义[8]：使用5umol／L的ADP作激动剂，基线值与使用氯吡格雷后最大血小板聚集率的差值＜10%

定义为氯吡格雷抵抗。Barragan定义[9]：在治疗的任何时间内血小板活性均较高（＞50%）。虽然各方报道的数据不同，使用仪器也有差别，但目前应用最多、较为公认的定义是，在光学比浊法的测定方法下，应用氯吡格雷后达到的最大血小板聚集的抑制率与用药前的基线值相差＜10%。

2　氯吡格雷抵抗的发生机制

氯吡格雷抵抗发生的机制目前尚不清楚，主要与遗传多态性，临床因素和药物相互作用三方面有关。Nguyen将可能的影响因素大致分为外在和内在两类。前者主要是指氯吡格雷生物学效应的降低，患者依从性差、氯吡格雷剂量不足、与CYP3A4有关的药物间相互作用等；内在机制包括遗传变异性，如P2Y受体和CYP3As基因多态性、ADP释放增加、其他血小板激活通路等[10]。

2.1　临床因素

心绞痛越不稳定者和分级程度越高者对氯吡格雷的抗血小板作用的效果越差：Soffter等的研究[11]显示，同样服用等剂量的氯吡格雷后，稳定型心绞痛或Brawnwald l级不稳定型心绞痛的患者与Brawnwald 2级、3级不稳定型心绞痛患者相比，对20umol／LADP诱导的血小板聚集的抑制，前者要强于后者。阜外医院的资料显示[12]（尚未发表），在接受PCI治疗的稳定性冠心病患者中，合并危险因素越多，其氯吡格雷抵抗的发生率也就越高。Guebel等[8]的研究中表明，择期行冠状动脉内支架置入术的患者，标准氯吡格雷治疗方案对血小板的抑制程度和治疗前的血小板活性呈负相关：血小板活性越强，抑制程度越差。

2.2 　遗传因素

基因的多态性是引起氯吡格雷抵抗的最重要的因素。常见的基因的多态性有P2Y受体基因异常，Lau等[13]认为个体之间CYP3A4活性不同亦是影响氯吡格雷疗效的一个因素，服用氯吡格雷前CYP3A4的活性与血小板的聚集度无关，服药后二者之间便存有一种明显的负相关关系(r＝－0.6，P＝0.003)。另有研究显示血小板糖蛋白(GP)

II b／IIIa基因多态性与血小板聚集反应性有关：Di Castelnuovo等[14]发现具有GPIIIa的PLA 基因型的患者对氯吡格雷呈低反应性。另有研究表示糖蛋白GpIa可以增加血小板的高反应性，作为一个***的危险因素，对抗血小板凝集功能产生影响。

2.3　药物一药物相互作用

氯吡格雷本身不具有抗血小板活性，需经过肝脏内细胞色素P450(CYP)3A4和3A5氧化才能成为有活性的抗血小板物质。由于CYP3A4是多种药物代谢的关键酶，包括红霉素、几种他汀类药物等，这些药物合用会产生CYP3A的竞争性抑制，使氯吡格雷活性产物浓度下降,抗血小板作用减弱。相反，某些肝酶诱导剂，如利福平等可增加氯吡格雷活性产物的浓度，从而增强抗血小板效果。

Lau等[13]首先报道：阿托伐他汀可减弱氯吡格雷抗血小板效力，且这一减弱作用呈剂量依赖性，而普伐他汀则无影响.但另有研究却不支持该报道.阿司匹林和肝素均不改变氯吡格雷对由ADP诱导的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷可增强阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的抑制效果。研究未发现华法令与氯吡格雷之间的相互作用。

2.4　其他因素

引起氯吡格雷抵抗的其他因素包括ADP释放增加，儿茶酚胺等其他途径导致血小板激活增加,血小板对胶原纤维的高反应性，血小板产生增多及更新加快等。Jaremo等也报道了氯吡格雷疗效的个体差异性，并认为饮食不改变氯吡格雷的生物利用度，但患者的禁食状况可能和这种个体差异性有关。氯吡格雷反应的个体差异性还可能与肠道吸收的差异，糖尿病等有关。Feher研究[15]显示，氯吡格雷抵抗在超重者发生率高，故氯吡格雷用量应随体重不同而有所增减。此外，高血小板活性、高血栓负荷、糖尿病及胰岛素抵抗均可影响氯吡格雷的抗血小板作用，这些患者的氯吡格雷抵抗发生率也较高。Matezky

等[16]做的一个小样本量的研究发现吸烟可能会增加氯吡格雷的抗血小板效果。这可能与香烟中的多环芳香烃可以激活CYP同功酶有关。

阜外医院的注册资料显示，在发生氯吡格雷抵抗的患者中，糖尿病和吸烟患者的比例较无氯吡格雷抵抗者明显为高。

3　氯吡格雷抵抗的发生率和临床意义

3.1　发生率

氯吡格雷抵抗的发生率各方报道不一，从4.2%到31%不等，除可能与检测方法不同外，调查人群的不同也是影响因素之一。Muller等[7]对105例PCI患者的调查显示，氯吡格雷抵抗的发生率是11%；Matetzky等[16]报道的发生率是25%；Serebruany等[17]报道的是4.2%；Barragan等[9]报道的是31%；阜外医院对103例择期PCI患者的调查显示，其发生率约在22%。

3.2　临床意义

Matetzky等[16]首次探讨氯吡格雷抵抗现象在临床实践中的意义。在60例进行PCI的ST段抬高型心梗病人，根据氯吡格雷对病人血小板凝集度的抑制程度由弱至强分为4级，结果显示第1级中，40%的患者在6个月随访中发生心血管事件，而第2级仅1例患者发生心血管事件，3、4级无患者发生心血管事件。Serebruany等[17]对健康志愿者和冠脉支架术后患者的研究结果显示：氯吡格雷对ADP诱导的血小板抑制呈正态分布。4.2%为低反应，4.8%呈高反应；氯吡格雷低反应患者的血栓事件风险较高反应患者为高。Geisler T的研究[18]显示氯吡格雷低反应性的患者发生心血管事件和死亡率上升（22.7%vs. 5.6%; P＝0.004）。氯吡格雷抵抗的患者代表一组高危患者，具有较高的心血管死亡、再梗死或严重缺血的终点事件发生率。氯吡格雷抵抗也是导致PCI术后发生急性或亚急性支架内血栓的重要原因之一。而近期阜外医院的注册资料显示，氯吡格雷抵抗者的负性心血管事件的发生率较无氯吡格雷抵抗者明显为高。

4　氯吡格雷抵抗的实验室检测

血小板功能的检测相对比较复杂，也相对困难，虽然检测方法多种多样，但都是作为实验室或临床研究中的检测方法，尚无统一、公认的能应用于临床的标准方法。目前常用的检测方法主要有：

4.1　血小板聚集试验

是利用光学血小板聚集仪，采取光学比浊法来检测血小板的聚集功能，通过胶原、ADP、花生四烯酸（AA）、以及肾上腺素为聚集诱导剂来检测血小板的功能。氯吡格雷抵抗的诊断标准[7]为：在用5umol/L和20umol/L的ADP作为聚集诱导剂来诱导血小板聚集时，受试者服用氯吡格雷后达到的最大血小板抑制率与基线相比＜10%为抵抗，10%～29%为半抵抗。虽然它目前是目前临床试验中运用最广泛的检测方法，也被认为是重复性较高和较精确的方法，但是它所需的血样较多、检测耗时较长、操作较为复杂，很难正式运用到临床检测中。

4.2　快速血小板功能测定

Dziewierz等[19]的研究显示血小板抑制率和血小板凝集程度的测定可以早期识别氯吡格雷抵抗。快速全血小板功能评估可能因其测定简便、结果可靠而成为可以运用到临床的测定方法。

4.2.1　血小板功能检测仪－100

其原理是利用切应力将测试套管中的全血标本吸入富含胶原纤维、肾上腺素或ADP等血小板聚集诱导剂的孔隙，并测定血小板血栓封闭孔隙所需的时间（封闭时间）来反应血小板的聚集率。据Malek等[20]报道，它所定义的氯吡格雷抵抗的定义为：当运用胶原纤维和ADP为聚集诱导剂时，封闭时间＜104秒即为抵抗。

4.2.2　血栓弹力图

其原理也是利用ADP或花生四烯酸为血小板聚集的诱导剂，运用磁场的作用将测试杯中的全血标本凝结时的反应反应到曲线上。测试杯的盖子和悬垂丝耦合成一体，杯中装载血样后，在磁场的作用下，以4°45′的角度和每9秒一周的速度匀速旋动，当受检血样开始凝结，金属探针（悬垂丝）受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，血块带动金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统将检测到的凝血开始到纤维蛋白溶解过程中的物理信息经电脑软件处理后，便形成TEG曲线。当服用氯吡格雷后，测定的血小板抑制率＜20%时被称之为抵抗[21]。

4.3　流式细胞仪

4.3.1　舒血管物质**磷蛋白（VASP）

利用VASP的磷酸化作用，运用流式细胞计数来评价氯吡格雷的作用。

4.3.2　P-选择蛋白（GMP-140）

用P-选择蛋白的单克隆抗体标测，分析血小板P-选择蛋白的表达。

4.3.3　GPⅡb/Ⅲa

用针对GPⅡb/Ⅲa的单克隆抗体标测，分析血小板GPⅡb/Ⅲa的表达。

4.4　血小板粘附测定（PADA）

这是一种定量测定血小板粘附的方法。

4.5　血小板激活的标记物C肽

与氯吡格雷反应负相关，即氯吡格雷低反应者C-肽水平高。

关于几种检测氯吡格雷抵抗的不同方法之间的比较，Gurbel教授做了大量有益的探索，主要集中在快速血小板功能检测与传统的血小板聚集率之间的对比。如下图显示，在预测心血管事件方面，快速血小板功能检测法血栓弹力图与传统的血小板聚集率具有同等的预测作用，两者之间相关性良好。

而阜外医院的一组注册资料也显示血栓弹力图与光学比浊法的血小板聚集率之间相关性很好，呈线性相关关系，详情如下图显示。

5　氯吡格雷抵抗的防止

5.1　增加患者对药物的依从性，控制血糖、胰岛素抵抗、减轻体重等控制心血管病危险因素的措施，尽量避免使用可能影响氯吡格雷疗效的药物。对氯吡格雷抵抗可能性大的病人要注意检测,早期识别。

5.2　增加氯吡格雷剂量，推广个体化给药原则。

ISAR-CHOICE的研究[22]显示了氯吡格雷300、600、900mg负荷量时，对ADP所诱导的血小板聚集反应，在高剂量组显著优于常规剂量组300mg。但600mg和900mg之间没有显著差异。Muller等认为：氯吡格雷对由ADP激活的血小板聚集的抑制是剂量依赖性的，这种依赖性在600mg时仍存在。认为600 mg的负荷剂量及其以后的75mg／d明显提高了氯吡格雷的抑制效应。ALBION研究[23]发现在非ST段抬高的急性冠脉综合症的患者中，氯吡格雷600mg负荷剂量在服药后2小时即达到300mg 5小时后的血小板抑制率。高负荷剂量可提供更强，更快捷的血小板抑制。ARMYDA-2研究[24]显示：在稳定冠心病或急性冠脉综合症患者行介入治疗时，对比氯吡格雷600mg与300mg负荷量，在高剂量组术后30天死亡，心肌梗死和靶血管重建联合终点发生率均明显低于标准剂量组。CURRENT研究也发现，非ST段抬高的ACS患者置入支架后，氯吡格雷600mg与300mg负荷量相比，后续事件发生率明显减少。在ST段抬高心梗患者，高负荷剂量氯吡格雷显著减少急诊PCI后的紧急血运重建。Bonello的研究[25]在增加剂量到600mg的同时观察VASP指标，表明增加剂量是安全的并且明显改善氯吡咯雷抵抗患者的PCI的临床结果。此外，增加维持量150mg/日也是减少氯吡格雷抵抗的方法之一。

5.3　新型ADP拮抗剂的研发和使用。近年来新型噻吩丙吡啶类抗血小板药物，即ADP受体拮抗剂Prasugrel（普拉格雷）进行了多项研究。TIMI26研究[26]结果显示，在择期或急诊PCI的患者，普拉格雷与氯吡格雷一样安全有效，30天时严重出血和严重不良心脏事件发生率均无显著差异。TIMI44研究[27]发现：普拉格雷l60mg负荷剂量与氯吡格雷600mg负荷剂量相比，前者显示出更强的血小板抑制能力，10mg/d的维持剂量也比150mg/d维持剂量的氯吡格雷的效果要好。

TIMI38研究[28]显示，在ACS患者，普拉格雷较氯吡格雷明显减少心血管死亡，心梗及中风，但严重出血明显增加，对其有效性和安全性进行平衡后，临床效应更倾向于普拉格雷。

5.4　磷酸二酯酶抑制剂西洛他唑　抑制血小板及平滑肌上PDEIII活性，抗血小板聚集及扩张血管；抑制TXA2引起的血小板聚集，但不影响血小板的花生四烯酸代谢。阜外医院目前的经验显示它能一定程度减少氯吡格雷抵抗的程度，对心血管事件的预防作用还尚待进一步证实。

5.5　其他抗血小板药物如GPIIb/IIIa受体拮抗剂的应用，通过选择性地与血小板膜上糖蛋白IIb/IIIa受体结合，并阻止血小板与纤维蛋白原结合，从而抑制血小板凝集，为血小板聚集终末环节的抑制剂。

综上所述，关于氯吡格雷抵抗仍有诸多问题尚待解决。首先，检测方法究竟何者为佳，何者能运用到日常临床实践中？其次，氯吡格雷抵抗与负性临床事件的发生究竟复合率为多少？它能否作为***预测因素来预测患者的预后？再有，若检测到氯吡格雷抵抗，是否都需要干预，如何干预？干预是否确实能为患者带来“净”有益效益？还有，国人氯吡格雷抵抗的发生率究竟多少？与临床预后的关系怎样？如何干预才对患者最佳？这些都还缺乏循证医学的证据，需进一步研究验证。

参考文献
略

河北省秦皇岛市卢龙县医院
王仁友摘录《心血管网》

y****0

好东西，谢谢。。

a****i

学习，学习

踏**痕

谢谢分享