发热4天

z***c

患者***，男，50岁，因发热4天于2010.10.30入院。该患者4天前无明显原因出现发热（时测体温39℃），发热时感头痛，为枕部搏动性疼痛。伴全身乏力、口干、食欲差，无头晕、心悸、咳嗽、咯血、咳痰、胸痛、盗汗。在村卫生所注射药物1天，因效果不显及听说我院费用低，于10.30特来我院就诊，门诊白天在行胸透、血常规及体格检（除rbc3.46*10 12，其他无明显异常）查后给予左氧氟沙星、退热剂治疗，因体温未退，于10.30晚再次来我院就诊，门诊查随机GLU 15.3，体温39.2℃，以发热原因，糖尿病？收住院。入院后病史如下：该患者给予安痛定4ml肌注退热，补充液体，急查尿液分析（无异常），心电图无异常。既往史：2009.10-2010.3曾因牛皮癣自服购自北京的邮购中草药，因效果欠佳停止。患者诉服药后逐渐感乏力、食欲差并加重。既往饮白酒500ml每日（诉71°），约40年。体格检查：bp140//80mmhg，体温39.2℃，P102次。神志清，精神一般，面色暗红，瞳孔3.5mm，双测等大等圆，巩膜未见明显黄染。结膜充血。胸前皮肤潮红，疑似可见数枚蜘蛛痣，肝脏弱阳性。心肺听诊未见明显异常。腹软，肝区叩击痛阳性。肝脾肋下未及，双下肢可见片状鱼鳞，已脱屑，无水肿。颈软，脑膜**征（-）。
给予安痛定4ml肌注退热后，约2小时后体温升至40.2℃，急给予**10mg iv，补液，克林霉素0.9静滴，体温逐渐下降，10.31  7： 00  体温降至36.8℃。10.31继续使用克林霉素静滴。10.31下午生化示：ALT755U/L,AST698U/L,GGT188U/L,TB33.2,GLU14.15.肝胆B超：脂肪肝，胆囊炎。考虑患者为2型糖尿病、酒精性肝病、药物性肝炎，给予谷胱甘肽、甘利欣以保肝降酶。应用甘舒林30R控制血糖。停用克林霉素。11.1患者再次出现发热，有38.5逐渐升至39.6，给予头孢曲松（因患者之前说戒酒半月，现在知道为入院后戒），出现双硫仑样反应，应用**后消失。后改用左氧氟沙星、替硝唑。患者11.1  18:00再次出现发热，先给予安痛定、**不缓解，3小时后再次给予**5mg，体温才逐渐下降。11.1 -- 11.2给予胸片（无异常）、尿常规（ket+-，尿胆原+，葡萄糖+），泌尿系B超*无异常，血常规wbc8.39*，L48.7%  RBC3.87*),肝炎系列：全阴性。ESR43MM/H.大便：无异常。AFP+CEA+CA125+CA199:正常。血糖空腹：9.5左右，餐后12左右。11.3患者再次出现发热，体温逐渐由38.5升至39.2，给予柴胡3ml肌注，病毒唑0.4静滴。2小时后升至39.3，口服新***3片，体温逐渐降至38-37。该患者没有去过外地，未接触或屠杀禽类。
请问各位：
1.该患者诊断为，依据
2.还用检查什么
3.治疗。
谢谢

c****飞

首先觉得糖尿病诊断应该可以成立。
但由于患者有糖尿病，楼主用的激素好像偏多了。一个可以干扰血糖，再一个，万一患者存在肝硬化，很容易诱发消化道出现。所以建议采用其他退热方法。比如冰敷等物理降温。双氯芬酸栓纳肛等。
诊断方面：由于患者存在酒精肝，可能同时存在脾亢进，所以白细胞低，但不能完全排除感染存在。特别是胆道系统感染。建议进一步查血尿淀粉酶、风湿类指标，结核相关检查。HIV。等等。
治疗上对症退热。护肝。抗感染。病因明确后再调整

寒*

该患者的糖尿病诊断应该是明确的，对于发热原因很难说，每次发热都是高热，不排除恙虫病等问题。最近我这儿恙虫病患者就比较多，所以首先怀疑这个基本，可以进行诊断性治疗，用点氯霉素看看，或许效果不错。肝功异常考虑酒精性肝病，但是患者入院以后的检查没有乙肝丙肝等方面的检查，也不能排除肝炎的情况。

拟诊：糖尿病，酒精性肝病，发热待查。
进一步检查：完善肝炎相关指标检查，糖尿病相关检查，胰岛素水平，c肽，糖化血红蛋白等，详细查体，看身体有没有黑痂，排除恙虫病。
治疗：1降糖治疗，建议rrrn模式注射胰岛素，配合运动和饮食。2抗感染治疗可以考虑应用氯霉素，广谱抗菌，即使不是恙虫病，对于诊断不明的发热效果也不错，可以配合头孢类药物应用。3保肝治疗，继续应用甘利欣等药物。4戒酒，这是基础的治疗方式。对症治疗。没有戒不掉的习惯，所有的理由都是借口。5对症治疗。对于退热，个人感觉用激素太随便，激素不是退热药，用安痛定效果不好可以配合物理降温，用激素没有依据。6治疗效果不好尽早转上级医院。

q****8

2型糖尿病诊断明确，前几位斑竹分析的很好，糖尿病常因感染诱发，而且疾病易发生感染，反复发热，一是潜在感染，二是病情活动，但前一种感染灶很难查。故查中段尿培养，咽拭子培养，肝功能损害考虑酒精性和药物性导致中毒性肝损，查甲戊肝抗体。治疗除加强抗感染，控制血糖。高热物理降温就OK，非甾体药物慎用。发热待查无非就是感染性疾病，血液病，结缔组织病，肿瘤，但鉴别原因并非易事，需要逐一排查查腹部增强CT、腹膜后淋巴结B超和血清铁蛋白自身免疫性肝病暂无证据。