WHO/IDF更新糖尿病定义、诊断和分类指南

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WHO/IDF更新糖尿病定义、诊断和分类指南
第19届世界糖尿病大会上,世界卫生组织(WHO)和国际糖尿病联盟(IDF)共同发布了糖尿病和中间型高血糖(intermediate hyperglycaemia)定义、诊断和分类新指南。

     WHO自1965年开始发布糖尿病诊断和分类指南。指南上一次更新是在1998年,2005年11月WHO和IDF联合技术专家组在瑞士日内瓦召开会议,开始了对现有WHO指南的回顾和更新工作。

     针对糖尿病和中间型高血糖诊断中的5个相关问题,专家组提供了7条建议。

   

     问题1:现行糖尿病诊断标准需要更改吗?

     目前推算糖尿病诊断切点主要依据糖尿病特异性微血管并发症(尤其是视网膜病变)危险相关血糖水平,以及血糖的人群分布特点。

     确定视网膜病变危险相关诊断切点时,各研究采用视网膜病变诊断方法不尽相同,研究中是否包括先前诊断的糖尿病患者也不一致。研究未发现血糖与活检证实的糖尿病肾病之间具相关性。许多研究检验了血糖与死亡率、心血管并发症之间的关系,但未能确定可定义糖尿病的阈值。

     血糖水平在人群中呈双峰分布时,采用两峰的交叉点区分正常和异常。针对血糖呈双峰分布的人群,不同研究得出的切点不同,空腹血糖切点变动范围为5.7~8.5 mmol/L,2小时血糖切点变动范围为9.1~17.9 mmol/L。

     虽然大量研究资料显示高血糖有害,但是要明确血糖达到何等水平时危害会显著增加,或者足以区分糖尿病与非糖尿病,相关研究的数据和方法学仍存在局限性。

     建议1:应沿用目前的WHO糖尿病诊断标准——空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)或2小时血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)。

     尽管用来制定糖尿病诊断标准的研究数据存在局限性,但该标准已能够鉴别过早死亡率和微血管、心血管并发症发生率显著增高人群。

   

     问题2:如何定义正常血糖水平?

     众多研究采用了不同的正常血糖定义方法,包括统计学方法、临床方法和生理学方法等。

     建议2:由于尚无足够研究资料可供准确地定义正常血糖水平,因此“正常血糖”一词应指发生糖尿病或心血管疾病危险较低的血糖水平,即低于中间型高血糖定义的血糖水平。

   

     问题3:如何定义糖耐量受损(IGT)?

     研究显示IGT与肌肉胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷有关,导致口服葡萄糖耐量试验(OGTT)时葡萄糖处理效率降低。McMaster回顾研究表明,IGT不仅与糖尿病危险增高相关,而且可引起全因死亡率及致命性心血管转归危险升高。

     目前IGT 定义为2小时血糖高于7.8 mmol/L(140 mg/dl)。根据Gabir等在Pima Indian研究中的数据,IGT人群中新发糖尿病5年发病率为24%,而在2小时血糖<7.8 mmol/L人群中该比例仅为4%。增高的2小时血糖水平在糖尿病和非糖尿病范围内都与致死性和非致死性心血管疾病危险增高相关。

     尽管支持目前IGT定义的资料还有限,但目前的切点已经足以用于实际操作。不过,要注意2小时血糖水平低于IGT范围时,糖尿病和心血管疾病危险以及过早死亡率就已经开始增高。既然定义IGT是为了明确何种危险状态会导致上述疾病及死亡率增高,那么联合已知的危险因子(包括测量血糖连续变量)进行危险评分似乎更为合理。

     建议3 :目前WHO的IGT定义可以继续沿用。应该考虑用糖尿病和(或)心血管疾病危险全面评估(包括测量血糖连续变量)来代替这种中间型高血糖分类。

   

     问题4 :如何定义空腹血糖受损(IFG)?

     WHO目前采用空腹血糖6.1 mmol/L(110 mg/dl)作为IFG切点。血糖高于该水平时,静脉注射葡萄糖的胰岛素第一分泌反应时相消失,会引起微血管和大血管并发症危险进行性增加。但有研究表明,即使空腹血糖水平低于该切点,发生糖尿病危险也会增加。根据Pima Indian、毛里求斯、圣安东尼奥和Hoorn等研究数据进行接收者工作特征(ROC)曲线分析,结果显示基线空腹血糖水平5.4~5.5 mmol/L预测5年内糖尿病发生具有最高的敏感性和特异性。因此,美国糖尿病学会(ADA)于2003年将IFG切点修改为5.6 mmol/L(100 mg/dl)。但专家组认为,确定切点应该有临床和公共卫生方面考虑,而不能只考虑统计学结果,因此对ADA的5.6 mmol/L切点推算方法持保留意见。降低切点会引起IFG发生率显著增长,从而对个体危险预测和公共卫生系统造成显著影响。在预防不良转归或进展为糖尿病方面,无证据显示降低切点有益。

     建议4:IFG的空腹血糖切点仍沿用6.1 mmol/L。该切点与欧洲糖尿病流行病学专家组建议一致。与IGT相同,应该考虑用糖尿病和(或)心血管疾病危险全面评估(包括测量血糖连续变量)代替这种中间型高血糖分类。

   

     问题5 :采用何种试验方法诊断高血糖状态?

     1. 血糖检测 目前实验室一般测量分离血浆,测量时必须采用固定体积血样,所得结果才能反应正确的全血血糖水平。血浆血糖大约比全血血糖高11%,但该差值与血细胞比容相关,血细胞比容为0.55时,该差值升至15%,血细胞比容为0.30时,该差值降至8%。采血部位会造成血糖测量结果差异。空腹状态下静脉和毛细血管血样结果相同,但非空腹状态下毛细血管血样结果会高于静脉血样。

     建议5:①测量和报告血糖浓度时,应采用静脉血浆血糖指标。不过,由于实际工作中广泛应用毛细血管血样,尤其是在资源不足国家,静脉负荷后血糖值可用毛细血管血糖值换算。空腹静脉血糖和空腹毛细血管血糖一致。②在采血后应立即就近检测血糖,或立即分离血浆,或者用含糖酵解抑制剂的容器保存血样于冰水中直至血浆分离。

   

     2. 口服葡萄糖耐量试验(OGTT) 关于OGTT在临床和流行病学中的地位,学术界一直存在争议。WHO推荐进行此试验。但诸多原因(如不便、费用高、重复性差等)使临床诊断时不愿采用OGTT,而更倾向于采用空腹血糖。

     Hoorn、DECODE、毛里求斯、斐济、瑙鲁研究以及Ito等的研究显示,与单独根据空腹血糖诊断相比,单独根据2小时血糖诊断的糖尿病患者预后更差,死亡率和微血管并发症发生率更高。

     建议6:OGTT应该作为诊断方法予以保留,对空腹血糖6.1~6.9 mmol/L(110~125 mg/dl)的个体,应通过OGTT明确其糖耐量状态。因为单独根据空腹血糖不能诊断大约30%既往未诊断的糖尿病患者;OGTT是鉴别IGT人群的唯一方法;对无症状人群确诊或排除异常糖耐量时经常需要进行OGTT。

   

     3. 糖化血红蛋白(HbA1c) HbA1c反应2~3个月前至现在的平均血糖水平,是评价糖尿病患者血糖控制情况的金标准,研究显示HbA1c与视网膜病变之间有相关性。但许多国家并未广泛采用该指标,全球范围内HbA1c检测结果一致性仍存在问题,而且其结果会受贫血、异常血红蛋白病、妊娠和尿毒症的影响。

     建议7:目前不考虑将HbA1c检测作为合适的糖尿病或中间型高血糖诊断试验方法。

   

     指南概要

     ● 现行WHO糖尿病诊断标准保持不变

     ● “正常血糖”指低于中间型高血糖定义的血糖水平

     ● 沿用WHO现行的IGT和IFG定义

     ● 检测和报告血糖浓度时采用静脉血浆血糖

     ● 保留OGTT作为诊断性试验方法

     ● HbA1c不宜用于诊断糖尿病或中间型高血糖

   

     表 2006年WHO糖尿病和中间型高血糖诊断标准 糖尿病
空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)
或2小时血糖*≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)
糖耐量受损(IGT)
空腹血糖<7.0 mmol/L(126 mg/dl)
且2小时血糖*≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)并<11.1 mmol/L(200 mg/dl)
空腹血糖受损(IFG)
空腹血糖6.1~6.9 mmol/L(110~125 mg/dl)
且2小时血糖*<7.8 mmol/L(140 mg/dl)