请教关于剖宫产后切口妊娠问题

t***7

各位**好，想请教一个关于剖宫产后切口妊娠的问题。
2天在上门诊，来了一个“停经2月，要求终止妊娠”的妇女。38岁，14年前顺产一次，4年前剖宫产一次，本次是手术后第一次孕。当时做了B超提示：子宫前位，饱满，孕囊5.0*3.2cm大小。双侧附件未见异常。处理：口服：米索前列醇0.4mg，一小时后行人流术。暴露好宫颈后探针探查宫腔，见宫腔深13cm，探针取出时见鲜红色血液流出，（当时感觉不正常，但有考虑是不是吃了米索前列醇后有些出血未流出来的原因）然后就继续扩宫，在这过程中出血量继续增加，色鲜红，还是继续行了手术，感觉做完后（补充：可见绒毛），准备收工，这时出血量如解小便样，病人自觉下腹切口处疼痛，于是行缩宫素20u宫颈注射，口含米索前列醇0.4mg，并**子宫，出血有所减少，大约5分钟后又肌注缩宫素20u，10分钟后按压子宫有少量暗红色，血液流出，20分钟后再次肌注缩宫素10u。观察3小时未见明显**流血。按压子宫间或有少量暗红色血液流出。让病人起床活动后也未见**流血。（另外补充一下，这个病人，剖宫产的切口在耻骨联合上大约4指以上，做人流手术前就有些疑惑，这切口取的有些高。）本来要求患者在院观察，可其强烈要求回家，最后签字走了，我给其开了米非司酮片25mg Bid 口服，还有益母草，消炎药。留了电话回访，说这两天都只有少量的**流血，也无腹痛了，一天就垫一个卫生巾就行了。
请教一下大家1.这个患者是切口妊娠吗？2.如果是还需怎么处理？3.有残留的可能吗，当时真的问题问题的有点慌，出血太多了。（好在血压正常，意识也清楚，要求其输液，但拒绝）

y****o

1.切口妊娠的可能性比较大哦，好的**B超在手术前能诊断的，但基层医院很难，看不到的。
2.像这种疤痕子宫意外怀孕要求人流的最好到大医院做个**B超了解孕期囊的着床位置再动手，是切口妊娠在基层医院是处理不了的，转吧！
3.还有一种办法就是服米菲司酮+米索，待组织排出后再用刮匙轻轻的清一下，由有经验的医生操作。
4.如今妇产科风险大，只能是不怕麻烦多想点办法，病人不找麻烦就行啊。反正是妇科害产科(多次人流，胎盘粘连植入大出血)，产科害妇科(剖宫产多，切口妊娠的增多，人流手术难度大)
5.这病人一周后到大医院复查B超看有无内容物残留，不管有还是无都不要再在你手上处理了，大医院宫腔镜下做吧！

蓝*勋

象这个病人不一定是疤痕妊娠，可能是疤痕子宫收缩不佳所致，对于这样的孕妇还是先口服息隐+米索后行清宫比较好。

w****1

同意二楼的意见

淡**人

楼上各位所说的正是我的想法，为什么不先吃药流后清宫呢?现在剖腹产率的上升，人流也越来越难做了，有几次我就碰到术后子宫上提宫颈都无法暴露的孕妇，想尽一切办法才把宫颈牵拉出来，还有的是宫颈管狭长型，停经五十多天，探针伸进去却有12cm之深，刚开始自己都做得心慌，后来只要感觉有底感就不怕了，最好的办法就是旁边有个B超机哪怕是最差劲的那种都行，关键时候还是拿它看看这样底气就足

陈****9

这个病例我也遇到过，我认为解决是个问题，避免及预防更是个大问题啊！！！此例考虑切口妊娠的可能性大。
  1、首先瘢痕子宫妊娠，由于不是每个功能诊断科的大夫都特别的有经验，能看得出切口妊娠，所以只要是瘢痕子宫妊娠首先得考虑到这儿，首选就是息隐+米索，等到妊娠组织流出后再行清宫术，一定是有一定经验的医师操作啊！！！谨慎最重要啊！！！
  2、最好在清宫后行B超检查，如有残留组织可以肌注缩宫素观察。
  3、我们也尝试术后用甲氨蝶呤50mg肌注，效果也很好啊，像是胎盘植入、粘连效果都非常的好啊！！！

天*晴

类似这样的病例我也遇上一个，只是不是我经手。全部过程就和你描述的一摸一样，唯一不同就是她没有考虑药物流产后清宫。而是直接做手术，也是探针进入宫腔后就直接开始出血多。也不是藐视这老医生，但她确实没有考虑那么多，包括术前的一些准备。出血直接就休克，当时也是考虑疤痕处妊娠，收缩不良引起大出血。大致处理和楼主所说一致，只是我们这的机器分辨力不足以明确疤痕妊娠。经上述处理后仍然出血很多，最后就考虑宫腔填塞，24H后取出也没见怎么出血了。病程中患者求生欲望不强烈，也给治疗和抢救带来阻挠。还好最后还是把生命拉回来了。

g****g

今年的中华妇产科杂志第九期还是第十期的，有剖宫产切口妊娠64例的论文讨论。

雪**凝

现在的剖宫产太多了。

h***m

现在沿海有些私人门诊的妇科医生胆子好大，怕病人走了，马上做人流术，从来都没考虑这些

海****5

学习啦，现在做手术真的风险很大。

小****腐

以前遇到过一个，还好B超就确定切口妊娠了，让病人走了，这种事还是尽量别碰！

丁*

我们医院一般都是病人来了，就马上做，也没有说是要先吃米索，是不是这样很不标准呢？

z****4

瘢痕妊娠诊断依据：有剖宫产史；超声见孕囊着床在宫腔中下段子宫前壁，近宫颈口，孕囊前壁基层菲薄，或与膀胱紧密相连，孕囊周围血流信号丰富。治疗：MTX50mg，im，20mgiv，3-5天检测HCG.待血流不丰富时再行刮宫术。

l****9

学习了，该做的检查都要做，要是条件限制就开点药，要么观察，要么建议转上级医院。反正你该挣的钱，已经到手了，为你好，一位病人好哈。

b****g

现在剖宫产太普遍了,我也碰到过类似的情况,好在没出什么问题,现在好多民营医院的做法就都是病人来了就给做手术,这样给患者和医生本身都带来了一定的风险,还是要谨慎为妙!

y****5

大家都小心为好啊，现在出点小问题都不得了的

j****叶

我认为这例不是特别像切口妊娠，可能是子宫复旧不良所致。皮肤切口位置高并不能就肯定子宫的切口位置高。这个应该不是诊断理由。考虑方向还是对的

晴****酚

对于疤痕子宫再次妊娠首先**超声检查
本人曾有一患者，女 35岁，因“停经45天，少许**流血1周，阴超提示疤痕妊娠”而入院。患者10前曾行剖宫产，此次系第二次怀孕，入院前患者在外院行黑白超提示宫内孕，曾在外院予以黄体酮保胎4天，**流血未明显好转而来我院。入院时血hcg 具体数字现在记不清，予以MTX100mg肌住，配以米菲司酮片150mg（6片）口服，连续一周后复查血HCG下降了20%，在超声引导下行有痛清宫术（无痛状态下有可能子宫收缩差），术程顺利，术中出血不多，术后继续予以MTX行第2周期杀胚，米菲司酮2片/日，同时请中医科会诊配合中药治疗，14天后血HCG下降明显，复查阴超可见疤痕处有少许血流，符合出院指征，予以出院，门诊定期随访，近2个月月经复潮。
随着现在剖宫产率越来越高，疤痕妊娠几率越来越高，每个妇产科医生首先要有这个意识，建议其行彩超检查（花的钱虽多点，但能买个安心）其次是相关的辅助科室B超技术水平很重要，也得有疤痕妊娠这个概念，要警惕，不能视而不见