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本帖最后由 cyx4756燕南飞 于 2010-10-18 00:04 编辑
我这里病例分析讨论题，大家讨论一下。凡答对者均加1分 患者，男，37岁。1996年1月22日无诱因发生右下肢静脉血栓，在当地医院行取栓术。书后2周再次出现左下肢深静脉血栓，2月6日，XX医院普通外科行取栓皮肤切开减张术。2月11日出现胸闷，胸片示左胸积液，量较多。经多次大量排胸液、抗结核及抗炎治疗。胸液初始为草绿色，继而变为血性。因增长速度快而行胸腔闭式引流。2月23日患者突然发生呼吸困难、发绀，呼吸频率快达35次/min，意识模糊，经吸氧、喘定治疗2天后症状改善。于3月11日转入呼吸内科。 体检：消耗病容，体温37.9℃，呼吸22次/min，脉搏100次/min，血压12/9.7kPa。左胸引流管流出液为血性，内混有脓性渗出物。经细菌培养为金黄色葡萄球菌和普通变形杆菌。左肺呼吸音减弱，双肺散在干性啰音，心脏、腹部无异常体征。左下肢肿胀伴大面积皮肤感染。右下肢肿胀。 实验室检查：血红蛋白120～140g/L，红细胞（4.01～5）×1012/L，白细胞（18.2～39.8）×109/L，血钾4.7～5.3mmol/L，血钠116～126mmol/L，肌酐71～116μmol/L，血氮84.1～98.1mmol/L，尿素氮7.0～14.8mmol/L，碱性磷酸酶（ALP）165U/L，－谷酐酸转肽酶（GGTP）79U/L。胸部X线片示左胸大量积液（引流前）及右肺斑片状阴影。心电示窦性心动过速，ST段改变。骨穿结果示粒细胞系呈反应性增生，胞浆内可见少量中毒颗粒。 转科后治疗：经抗炎（西力欣、灭滴灵、丁胺卡那霉素）、抗结核（利福平、异烟肼吡嗪酰胺）输血及白蛋白等营养支持治疗，患者病情一度较平稳。3月18日患者再次突发呼吸困难。即时查体肺部体征无明显改变。X线胸片示左下肺团块状影。3月21日胸腔引流液呈血液样，每日量约1000mL。患者静脉穿刺部位皮下大片淤斑。3月23日穿刺针孔流血不止，加压外敷，局部敷用云南白药、立止血无效。急检DIC指标示凝血酶原时间（PT）47.3s，白陶土部分凝血时间（APTT）77.0s，凝血酶时间（TT）17.4s，血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验（3P）阴性，纤维蛋白原（Fbg）3.1g/L。静脉滴注凝血酶原复合物、凝血因子Ⅷ复合物后，针孔流血停止。同时胸腔引流液明显减少。3月24日晚患者神志不清，烦躁不安、尿少、腹胀、昏迷、呼吸表浅、节律不规则，病情急剧恶化，经抢救无效死亡。 临床诊断：左胸腔积液、脓胸，双下肢静脉血栓形成合并左下肢皮肤化脓性感染、败血症，肺栓塞、支气管肺炎。 病理检查摘要 肺：左肺表面可见粘连，上叶后段变硬，切面表现为暗红色的出血性梗死，血管内可见血栓，左肺动脉主干见一5.5cm×cm的暗红色血栓。左肺背段实变，切面灰白。左肺下叶见一鸡卵大小，质地较硬的肿块，其余部分可见明显肺水肿，下叶膈面可见一脓肿，大小为3cm×2.3cm。镜下，肺内肿物由体积较大、异特性明显的癌细胞构成，癌细胞大小、形态呈明显的多形性，可见瘤巨细胞及多核瘤巨细胞，癌细胞散在分布，无明显癌巢，肿瘤内可见明显的出血、坏死。梗死处肺组织坏死，细胞核溶解消失，肺泡腔中可见大量红细胞，肺组织轮廓依稀可见。脓肿处肺组织坏死，病灶内可见真菌菌丝、粗细不均，壁厚，无分隔，并呈直角分支。 胸腔：左、右胸腔均有血性液体，左胸积液内混有少量脓液。左胸膜脏、壁层粘连，胸膜肥厚。左胸壁层胸膜及膈面上布满大小不等的灰白色结节，质地较硬。纵隔有多个肿大的淋巴结。 下肢：双下肢肿胀。 血管：髂总动脉及左右髂静脉均有白色血栓。 脾：体积10.5cm×12cm×4.5cm，质量300g。质地较软，被膜皱缩，刀刮切面可刮出果酱样物。被膜下可见一灰白色梗死灶，1.5cm×1.5cm，梗死灶周围可见充血出血带。 脑：质量1400g，脑沟变浅，脑回增宽，未见脑疝，脑室无扩张。 其他组织和器官：皮肤黏膜见瘀斑、瘀点。右肺、左心室外膜、肾上腺、甲状腺、肠浆膜、脑血管及组织间隙可见少量散在的癌细胞。纵隔淋巴结内可见大量的肿瘤细胞浸润。 【讨论题】 1.请根据临床和病理资料作出全面的病理诊断。(详细说明全面诊断及诊断依据) 2.肺梗死是怎样形成的？ 3.试分析本例病人的死亡原因。 注： 1凡答案正确，分析有理有据者加一分。参与者均有鲜花送。 2凡参加者请把答案加密，阅读权限统一为200，以示公平 3. 讨论时间为一周，一周后公布正确答案并发奖。 心动不如行动，赶快开始吧！！ | 
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发表于 2010-9-18 16:50
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发表于 2010-9-23 19:21
cyx4756燕南飞
