《转》宫内节育器与盆腔放线菌病的关系

罗*秀

【关键词】盆腔放线菌病；宫内节育器<p>放线菌病是放线菌引起**共患的一种渐进性、化脓性、肉芽肿性的亚急性至慢性感染性疾病，以局部扩散、化脓或肉芽肿性炎症、多发脓肿和窦道瘘管为特征。女性生殖道源性盆腔放线菌病是盆腹腔放线菌病的一部分。这种类型的放线菌病病程较隐匿，通常于盆腹腔形成脓肿，广泛的粘连和压迫，甚至形成窦道和瘘，类似于晚期卵巢癌。观察发现官内节育器(IUD)使用者生殖道内放线菌的检出率比非IUD使用者高，而生殖道内带有放线菌者发生盆腔炎性病变的机率，比正常人高大约4倍[1]。目前关于IUD与盆腔放线菌病的关系研究不多，为进一步探讨IUD与盆腔放线菌病的关系，本文对盆腔放线菌病的发生、致病机制、与IUD的关系简述如下。<p>1盆腔放线菌病相关概念<p>1.1放线菌(actinomycetes)是一类丝状分支的单细胞原核微生物,属细菌的一种特殊类型,广泛存在于土壤、植物、空气及江河湖泊等自然环境中,在深海及高原环境中也可存在[2]。某些种类的放线菌可作为正常菌群存在于人体口腔、扁桃体窝、肠道、女性生殖道以及眼结膜囊[3]。最初大多数科学工作者将放线菌归类于真菌,随着研究与认识的不断深入,到20世纪60年代放线菌被正式确认为原核生物。放线菌归属于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌目。利用DNA分子杂交技术,可以在菌属的水平上进行分析[4]。放线菌属多为厌氧性或微需氧性、抗酸染色阴性，菌体呈长丝状，纤细分支，直径0.2~10μm，其貌似真菌，实为原核微生物。对人致病的有厌氧性衣氏放线菌和微需氧性诺卡放线菌等,大多为衣氏放线菌。<p>1.2放线菌病是一种慢性、化脓性和肉芽肿性疾病，起病隐匿，主要于局部形成脓肿，脓肿壁是厚的肉及纤维组织，脓腔内充满大量坏死组织和脓液；脓由脓肿壁的薄弱处冲破脓壁，破到皮肤或管腔表则形成经久不愈的瘘或窦道；如破到周围组织或腔内则继续形成新的脓肿，如此反反复复，病灶于局部扩散。脓液中含有一种命名为硫小结节(sulph granule)的颗粒性物质，发现硫结节是诊断放线病相对特异性的指标[5,6]。<p>1.3盆腔放线菌病是盆腹腔放线菌病的一部分。典型的盆腔放线菌病为形成输卵管、卵巢脓肿，粘连病灶可侵及肠管、膀胱、后腹膜和腹壁。早期症状隐匿，就诊时常酷似晚期的恶性肿瘤，表现为慢性腹痛(85%)，纳差、消瘦(44%)，**异常分泌物(24%)，便秘，固定且边界不清的盆腔实性包块(直径0.3~20cm，平均3.5cm)[7]输尿管或肠梗阻等，甚至有肝脏和(或)肾脏的转移，部分病例可伴有发热、贫血、血象升高和红细胞沉降率(ESR)、CA125升高。术前诊断率不超过10%[1]。盆腔放线菌病以形成多发而相互分离的含有"硫磺颗粒"的化脓性病灶和反应性纤维化为特征，晚期常形成瘘管。"硫磺颗粒"对于诊断放线菌病具有标志性[8]。但应注意，仅半数病例可找到此颗粒，且往往需要连续多层切片仔细寻找。厚而血管相对少的纤维壁和缺少可见的坏死成分，是放线菌病的特点[1]。这种炎性病变向周围组织扩散，特征是不侵犯黏膜[9]。盆腔放线菌病的影像学特征缺乏特异性，难以与炎性肠病和盆腔恶性肿瘤相鉴别。CT对其诊治意义比较明确，不仅可以判断盆腹腔脏器的受累范围，识别肿块壁的特征[1]还可以引导脓肿的穿刺、引流[6]。磁共振成像的影像提示，放线菌病的广泛浸润病灶在T2加权相的信号，较典型的卵巢恶性肿瘤和感染略低，同时血管相对少或纤维化表现明显[10]。关于病原体的检查，涂片应根据革兰染色和苏木精伊红染色双重阳性，结合细菌形态判断，否则假阳性率高[11]。细菌培养的敏感性仅为24%~50%[12]。目前，最敏感和特异的方法是衣氏放线菌单克隆抗体的免疫荧光检测，用于宫颈刮片检出放线菌的准确率为48.5%~69%(69 925例前瞻性研究)[9]。<p>2盆腔放线菌病的发生机制<p>目前,放线菌引起放线菌病的机制尚不清楚,公认的假说有2个：(1)在正常的寄生部位(主要指口腔及肠道黏膜,女性下生殖道是否为放线菌的正常寄生部位尚并不肯定),放线菌不致病,但当管腔黏膜破裂或管腔全层破裂,放线菌转移到黏膜下层及体腔,则导致放线菌病,但将体外培养的放线菌注入皮下组织内并不能导致放线菌病,说明上述理论并不完善；(2)其他细菌辅助感染,放线菌进入到黏膜下通常伴有其他细菌,主要是大肠杆菌和链球菌等,在这些细菌的协同作用下导致放线菌病的发生[13-15]。<p>1970年以前，盆腹腔放线菌病通常因自发肠源性疾病或肠道手术引起，如化脓性阑尾炎穿孔和阑尾切除术等，所以那段时期的放线菌病病程短，发病急，不形成广泛的粘连和大的脓肿。1970年之后，由于抗生素的广泛应用，上述原因引起的放线菌病逐渐下降，但病因和发病机制的研究显示，此种放线菌病是放线菌沿生殖道粘膜的上行性感染，长期使用IUD和**栓的患者感染盆腔放线菌的机会增多[13]。<p>3IUD与盆腔放线菌病<p>IUD是一种在世界范围内广泛应用的女性避孕工具，通过干扰孕卵着床达到避孕的目的，随着放置人数日益增加,类型不断改进，其不良反应和并发症也越来越引起人们的关注。IUD有不锈钢环形、宫型、T型含铜、V型含铜等类型，有文献报道，在放置IUD者中,放线菌阳性率与职业、年龄差异无统计学意义(P 0.05),而仅与IUD的放置年限有关[16]。有研究指出,放置IUD者中,放线菌的阳性率高于一般人群,且近年来感染率有上升趋势[16]。Fiorino[13]总结92例的盆腔放线菌病病例，所有患者均使用IUD或**栓，年龄27~77岁，平均年龄37岁，65%患者就诊时年龄40岁；患者使用IUD或**栓的时间平均8年，仅有16%患者少于3年，最常见的三大症状是腹痛、体重下降和**异味分泌物，比例分别是85%、44%和25%；60%的患者合并发热；如患者无盆腔肿块或皮肤表面的窦道或瘘，查体时通常仅发现腹部压痛、异常**分泌物；70%的患者合并贫血，76%合并白细胞增多，90%的患者单侧或双侧输卵管卵巢脓肿，除子宫受累外，大小肠、膀胱、输尿管和肝脏往往受累，受累方式有直接的炎症侵犯又有间接的粘连和压迫；其余10%患者累及肠道、膀胱、后腹膜、腹壁或多处同时受累。李顺清等[17]对875例带IUD妇女放线菌感染调查结果分析显示：IUD放线菌阳性率1.26%,明显高于对照组的0.26%,IUD放置5~10d者放线菌检出率最高。<p>感染途径：放置IUD女性生殖道感染途径可能为：(1)宫腔放置IUD时,放线菌植入宫腔；(2)IUD的长期放置，使得宫内膜组织受损、缺氧,也为进入宫腔的放线菌提供了生长繁殖的条件[16]。另外,宫腔内形成适应放线菌生长的缺氧环境，也需要有一个过程。<p>盆腔放线菌病其盆腔肿块似木头样肿块(wood like mass)，广泛粘连，类似于晚期卵巢癌，因临床医师对其缺乏认识，术前、术中诊断率不高，所以术中通常采用针对卵巢癌的处理方式，即细胞减灭术或活检术，前者手术范围过大，对患者不必要的损失过重，后者范围小。Fiorino[13]统计的92例盆腹腔放线菌病l6例行肠道切除术，2例行膀胱切除术，如能正确诊断，这些器官切除是可以避免的。一方面，在无明确恶性肿瘤证据的情况下，行广泛性和根治性的手术以及放射治疗、化学药物治疗等辅助治疗应谨慎，尤其是对于尚未生育的患者，宜先取材送检；另一方面，因误诊为晚期恶性肿瘤而行姑息手术，可能需要再次手术。因此，有必要了解放线菌病是亚临床盆腹腔感染的病因之一，临床表现类似于恶性肿瘤的特征，遇有IUD使用者出现的盆腔肿瘤和炎性病变，能够考虑到此可能，则有助于正确的诊断和选择恰当的治疗策略。因此对患有盆腔疾病,同时放置IUD的妇女,应考虑放线菌感染的可能性,诊断时应结合宫颈、**涂片。<p>综上所述，放线菌的感染,严重危害放置IUD妇女身体健康。虽然目前其发病率较低,但由于我国采用IUD避孕妇女数量巨大,因此,对放线菌感染的问题应有足够的重视。盆腔放线菌病与IUD的使用关系密切，所以提出IUD的使用者特别是使用时间较长者，应定期行宫颈刮片检查，如发现放线菌，则进一步检查是否合并盆腔放线菌病，即使无盆腔放线菌病也需要取出IUD，检查宫腔内有无放线菌存在，同时辅以短期抗生素治疗。另外，对于长期使用IUD或曾经较长时间使用IUD的患者，如发现盆腹腔肿瘤，应考虑有无盆腔放线菌病的可能。

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分析的有道理