意识障碍的病例演练

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好久没来了，今天有时间继续。希望大家还想上两个病例一样积极讨论,也不枉费我打那么长时间的拼音！

男性患者，75岁，因"排尿困难10+年"入院，患者10+年前无明显诱因出现排尿费力，尿流变细，射程短。不伴明显肉眼血尿，排尿困难进行性加重，为求进一步手术治疗入院。

既往吸烟史50+年，糖尿病史10+年，入院时血压偏高，160/105，余生命体征正常。入院后给以贝那普利，左旋氨氯地平控制血压，普通胰岛素皮下控制血糖。

完善手术前准备，于当天上午9时入手术时，腰麻联合硬膜外麻醉满意后行尿道前列腺电切术(TURP)，术中出血约80ML,术后予F22三腔尿管保留导尿，持续生理盐水膀胱冲洗，(手术完毕时曾用5%糖水冲洗)冲洗引流通畅，流出液淡红色，但不伴明显血凝块，30分钟后患者突然呼吸急促，神志不清，呼之不应，床旁心电监测显示：BP76/45,R32次SPO2：80%，双瞳等大等园，2MM，直接间接对光反射尚可，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿落音，HR127次，节律齐无杂音，腹部平软，无压痛反跳痛，膀胱耻骨联合上区未见明显隆起，持续膀胱冲洗引流通畅，色淡红，无明显血凝块。

解释：

TURP手术的老年男性病患，常合并有心脑肺等内科疾患，而在接送麻醉和手术的打击后极易诱发心脑肺等并发症。该患者术后30+分钟即出现休克血压，伴昏迷和呼吸急促，直接威胁到患者的生命安全。属于极危险病例，患者生命体征不平稳，首先应维持血压到正常范围，纠正呼吸衰竭，必要时行机械通气支持，完善检查明确病因。

和以前一样，现场的处理，做那些检查?为什么要做这些检查?考虑的那些诊断，说出依据确认诊断或排除诊断。下周公布结果。(搞过泌尿的应该都晓得答案哈)

太失望了，都没人参与！

这个星期要连上几天，公布结果：

处理；

1。吸氧，患者有明显的缺氧表现，要注意的是患者不仅有血压下降导致的血流量减少灌注不足所致的循环行缺氧(低动力行缺氧)。同时可能存在术中出血多导致的血红蛋白绝对不足引起的血液行缺氧(等张行低氧血症)氧气的吸入能有效的增加血浆内溶解的氧，改善代谢，减少细胞损伤。

2.取仰卧位，保持通畅的膀胱引流。有效的引流能避免膀胱内血凝块的形成，防止血凝块阻塞造成膀胱的持续痉挛甚至大出血的发生。

3.有效的静脉补液。(这个大家的习惯都不一样，这里讲的比较多，我选了比较有意义的供大家参考。生理盐水的钠浓度与血浆相似，但氯浓度要远远高于血浆浓度，输液过快容易造成高氯性酸中毒。升压药研究发现去甲肾要优于多巴胺，能有效兴奋心肌，收缩血管，增加冠脉血流量。0.5--2MG+5%GS100ML随压调速)

病因思考：

1.血糖紊乱：有糖尿病史，已皮下胰岛素控制，但要想到手术前患者通常都要禁饮禁食，这段时间加手术时间，会不会对血糖产生影响?(使用电切设备时不用有电解质的冲洗液)术毕后用5%糖冲洗，会不会导致血糖增高的并发症?所以快速血糖监测尤为关键！

2.急性心梗：高龄、糖尿病、长期吸烟史都是危险因素。手术是否成为心梗的诱因?呼吸急促+心律增快127次+休克血压+氧饱下降+肺部湿性啰音，这些都警示医师患者是否出现心梗合并急性左心衰的可能，床旁ECG加心肌酶可以明确。

3.急性肺栓塞：为啥子考虑这个不用说了吧！(临床中那些呼吸困难，血压下降的病人大家一定要想到这个)

4.**S：50+年吸烟老年男性，术后呼吸率大于30次，同时合并意识障碍，应考虑**S，特别是出血多可能诱发的严重低氧血症，弥散性肺部浸润以及肺顺应行下降为特征的**S(这个**S的诊断我自己觉得想不到也没关系，很多严重的呼吸困难似乎都可以用这个解释，大家搞急诊的晓得怎么处理就OK)

5脑血管意外：意识障碍发生突然，肯定是要考虑的，主要明确是出血性还是缺血性的，可以急诊CT或MRI明确。

6失血性休克：患者发生不良后果时间在术后半小时，应该高度怀疑出血的可能，但结合手术出血量和引流情况看好像可能行不大，成人一般丢失总血量20%就会出现休克。做个血常规搞定

7电解质紊乱：TURP最常见的并发症就电切综合症(TURS)也叫稀释性低钠血症，水中毒，这是相当凶险的并发症。不及时发现和处理会出现严重的后果甚至死亡。低钠血症的发生将使血浆和细胞外液的渗透压下降，这时水会向细胞内转移，细胞出现肿胀，导致心肺肾等一系列的水肿表现，脑细胞水肿颅内压增高会出现神经，精神症状，严重的会发生脑疝出现定位体征。

结果检查：K：3.38NA：119CA：1.98血糖：8.0WBC：4.5RBC：3.1HB：97HCT：0.35

处理情况：双通道：去甲肾1MG+5%GS1OOML.另一组：10%nacl 30ml+ns 100ml两分钟后血压回升96/63SPO2：92%HR逐渐下降至正常。5min意识恢复。

最后诊断：前列腺电切综合症(稀释性低钠血症)

天天都当搬运工！