仲景风湿三方之我见(转)

张*栋

<li>仲景风湿三方之我见<p>《伤寒论》太阳篇174、175条：&quot;伤寒八、九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而滴者，桂枝附子汤主之。&quot;风湿病是伤寒病的类证，风湿相搏，似应作&quot;风湿相抟&quot;，&quot;搏&quot;与&quot;抟&quot;，可能是形近之误，风与湿皆为病邪，何以相搏?应作&quot;抟&quot;。&quot;抟&quot;者，合也。风寒湿先后杂至，合而为痹，以至身体疼烦，转侧都困难。甚么是&quot;疼烦&quot;?即是疼痛剧烈，又表示无休无止。何以只言&quot;风湿&quot;不及于&quot;寒&quot;?寒湿同气故也。所谓&quot;风湿&quot;实际上是风寒湿合邪。不呕、不渴，是说病与少阳、阳明无涉，还在太阳。浮，表示病邪在表；虚则无力之脉，卫阳不振也；滴，则营卫为湿邪所郁之象，治用桂枝汤为基础，则汗出畏风之证自不待言矣。假若无汗表实，那就是麻黄加术汤证，无用桂枝汤之理了。用桂枝汤，为何要去掉方中的芍药?是因为主要矛盾在卫外之阳不振，芍药酸寒，反而牵肘，故去之，更增桂枝量，再加附子之大辛大热，旨在温经散寒、振阳镇痛。附子用至三枚，则至少在30克以上了，此为仲景方用附子之最大量者，殊堪注意。历来用此方尚属对证，而效不佳者，恐怕关键就在附子的用量上。我治风寒湿痹，附子总在每剂30克以上，只要单味先煮40分钟，即无中毒之虞。曾治沈阳一女性类风湿性脊柱炎患者，连续用药四年，已服附子数十斤之多，疗效不错，也未见蓄积中毒。<p>同一条文中，又有白术附子汤证：&quot;若其人大便硬，小便自利者，去桂，加白术汤主之。&quot;从前许多注家和研究者，如舒驰远、陆渊雷、程门雪以及我的一位老师，对此条都表示过怀疑，认为当改作&quot;大便溏，小便不利。&quot;我认为(1)这一段文字，是承接前文来的，也就是说，风湿在表，并且是在用过桂枝去芍加附子之后，卫阳不振，风寒虽去，而湿邪犹留，身体仍痛，不能自转侧。(2)大便硬(《金匮要略》作&quot;大便坚&quot;)，小便自利，正是点明湿不在里，不要以为这就无湿。风去，则无须桂枝之辛散走表；湿留，故有取于白术，术得附子，逐湿之功益着，盖湿为阴邪，非温解也。何以知术附能逐在表之湿?其方后注云：&quot;右五味以水六升，走取二升，去滓，分温二服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服却尽，其人如冒状，勿怪，此以附术并行(《金匮》'行'作'走')皮内(《金匮》'皮内'作'皮巾')，逐水气未得除，故使之耳&quot;：(《金匮》&quot;故使之耳&quot;作&quot;故耳&quot;=)好一个&quot;附子、术并行皮内，逐水气&quot;(湿)！不是很明白地告诉我们术附同用逐湿于表么?(3)表有湿而里无湿的情况应该是有的。因为这两条三方一开始点明&quot;伤寒八、九日&quot;，就可见病程不长，还在表，在太阳，不是表里同病，不是中外皆湿。(4)当然，如果真是表里都有湿，外见身痛不能自转侧，内见&quot;大便溏，小便利&quot;，用此方则表里之湿并逐，亦属正治。如留聚于关节之寒湿失治，而见骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧(寒主收引，主痛，寒湿相合，更加留连不解)，小便不利(湿无出路)，身微肿(亦是湿聚)，仲景又续出甘草附子汤一方，因为病久(不止八、九日)，而表卫不固，汗出恶风不欲去衣，更加短气(阳气受伤)，诸证合而观之，乃为表里之阳俱虚，风寒湿邪俱胜。甘草附子汤用桂枝附子温振表里之阳，白术、甘草崇土驱湿。唯湿邪之性，黏滞缠绵，不能遽除，故以甘草名方，示人以缓而行之之义。玩味此方用药，是将桂枝去芍加附子汤，桂枝去桂加白术汤二方合为一方去姜枣而成，如果说桂枝去芍加附，偏重于风(寒)，去桂加白术，偏重于湿(寒)，那么此方则表里之阳共振，风寒湿邪并祛之法也。<p>饶有兴致的是《金匮要略》治疗历节病的桂枝芍药知母汤，竟是此三方与麻黄加术汤、乌头汤的一个合方，方用桂枝、麻黄、防风、生姜祛风寒通经络于表，白术祛湿于里，用附子既助麻桂防姜祛风寒于表，又助白术祛湿于里，一物两用，相得益彰。至加芍药、知母的意思，多以病久，风寒湿邪郁而化热作释。但风寒湿邪并未完全转化为热，所以只用芍、知兼顾其热。临床可见多种情况(1)全身怕冷，局部肿痛灼热；(2)虽无局部肿痛灼热的症状，但有口燥、咽干；(3)甚么局部有热的症状也没有，也无口干，但要长用久用，用知、芍防止热药化燥伤阴。姜春华老师曾经指出：桂枝芍药知母汤对风湿性、类风湿性关节炎有卓效，关键在于附子，不用则无效。我在这里还要补充一点自己的体会就是附子用量不足亦不效。<p></li><li>本坛属非营利性公益***，仅供医学相关人士专业与情感交流。<p>本站始终坚持不涉及政治和宗教话题<p>网络媒体转载我站作品请注明我站名称和链接；其他类型媒体未经许可，请勿转载我站作品！<p>站内部分资源来自互联网，本站出于学习和科研目的进行讨论，如侵犯版权请联系我们，将在2日内处理。

j****1

学习啦，附子量少的确不效

张*栋

其人如冒状，勿怪，此以附术并行，逐水气未得除，故使之耳"：

好一个"附子、术并行皮内，逐水气"(湿)！不是很明白地告诉我们术附同用逐湿于表么?

千**真

又学一经方，还要反复琢磨。