伤寒研究之合病解析(转)

张*栋

<li>伤寒研究之合病解析<p>合病和并病这个话题，自古以来都争议很多，特别是合病，更是莫衷一是，众说纷纭，自始至终都没有一个好的说法，自成无己注解伤寒论以来，这就成为一个千古公案。花开也曾对这个问题百般求解，最终不了了之。直至近来跟随孙曼之老师学习，孙老师经过数十年的研究和临床验证，而最终发现太阳中风表实证的存在(相对于桂枝汤所治疗的表虚症而言)，才最终对这个问题有了真正合理的解释。本文将就这个问题，分为如下几步以进行分析和大家探讨：<p>一.什么是太阳中风表实证。<p>二.太阳中风表实证在伤寒涉及的主要方剂。<p>三.伤寒论合病条文辨析。<p>什么是太阳中风表实证<p>伤寒***38条：太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。<p>历代对这条条文的解释，都是伤寒的角度出发的，或者从风寒两伤来解释的，这终究不能让人满意，为何此处明明是太阳中风而却做此解呢?从伤寒论通篇的条文来看，我们会发现，一旦条文涉及到太阳伤寒的时候，通常张仲景都会明确的标出来，以便于和太阳中风作区别和对比，例如紧接着本条之后的39条所论，就为太阳伤寒证。那么历代所注为什么就把此条认为是伤寒证呢?多半出于伤寒论第3条：太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。那从现实的角度看，是否真的伤寒才能出现这种情况呢?答案肯定是不的，不然痹证该怎么解释?痹症风寒湿三者相搏，凝结为一，当不汗出，汗出则寒湿不聚。风闭于里，不得出，上下走窜，久化为热，是以痹证久不解，则有变为热痹的可能，这不很说明问题吗?<p>此条所论，也是这种情况，其发生的机理是冬时天气本寒，万物归藏，阳气守于内，是以肌肤腠理固秘(当然这个和体质有关，不具备绝对性，但是冬天确实不太容易出汗这个是事实，当无可否认了)。在这种情况下，如果因运动或者穿衣太厚，又或者饱食之后，身热汗出，腠理开泄，又骤然受风，毛孔因闭。风闭于皮下不出，内不得入，外不得出，则当骤然发热(此处但言其常，而体质弱者其发也缓)，其性急也躁，因风为阳邪也。此时但开其闭则可迎刃而解，麻黄青龙正当其用。若不知发汗解表，杂治百般，虽然也可热去身凉，然风终不去，得时而发，有时穷困多年而不解，这在临床上是很常见的。内经曰：风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷。从临床上看，在冬令因骤然感寒而发病的人并不多，而一旦天气变暖，则反是外感病发生的高峰期，那为什么会这样呢?细思可知，风性疏泻，得阳则发也。从伤寒论的条文来看，以孙老师的分析，也主要是讲中风的。中者，骤然之意；伤则不会表现的这么激烈，因其所起也渐，从伤寒论第三条所论可知，伤寒之病初起不一定会发热，以寒为阴邪，其性专而缓也。而阳明篇有阳明直接感受风寒，统称为中，以阳明为热病，其位在里，不当直接感受风寒也，是以谓之中，又可做为例证了。张仲景做伤寒论，为救急之书，其书是否会略中风之骤病，而详伤寒之缓否?<p>太阳中风表实证涉及的主要方剂<p>既然引入了太阳中风表实证这个概念，那么，伤寒论里有那些方剂是主要针对太阳中风表实证的呢?除了条文中明确叙述的大青龙汤，还有麻黄汤和葛根汤，为什么这样说，怎么区别他们之间的差异呢?<p>大青龙汤适应证的机理，上个段落已经谈到。因病人素体强健，是以发病之初身体就做出激烈的回应：发热恶寒，身疼痛、不汗出而烦躁。其中烦躁者，正风闭于表不得出，转而攻里之象。入里则风火相合，而上扰心君。(另：此处还可与寒邪对比，寒邪入里，则化为饮，有呕逆之证，此条则无，于此可明。)因其已经入里化热，是以用石膏来清里热，用麻桂以开其表闭，因风入里则克害脾胃，是以还用到了姜枣调和脾胃。这个也是大青龙汤和麻黄汤的主要区别！<p>而35条所论：太阳病，头疼发热，身疼腰疼，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。后世皆以此条所论，当为伤寒病，细思则不然。仲景云：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。而35条所论与此条的差别在于：一，35条所论其起病即发热头疼，此为必然症，而非或然症，而伤寒病其起病则不必然要发热；另，头疼是太阳中风的主证，因&quot;风为阳邪，上先受之&quot;，&quot;高颠之上，惟风可到&quot;，而伤寒病头疼则非必然，以寒为阴邪也；二，此条并未见呕逆之症，寒邪入里则化为饮，饮邪上犯，必然会伴有呕逆证(还可与小青龙汤条**参照，小青龙汤为太阳伤寒的主方)，此处则不曾提及；三，此处为恶风而非恶寒。综上所述，则可大明仲景立麻黄汤，非为太阳伤寒，而为太阳中风可确信无疑也。那么，从太阳中风来分析这条条文会怎么样?冬令天寒，肌肤密固，风入里而不能出，寒在外则头疼发热，身疼腰疼，骨节疼痛而恶风，风在内则协火上攻，金肺受刑，做喘闷胸满。内经云：闭则热而闷，不正是说的这个吗?<p>而麻黄汤和葛根汤的区别在于，一个营阴未伤，一个营阴已伤。因风邪入里，则先要克害脾胃，以风木克土也；脾为生营之源，汗则营伤，血汗同源也，这个正是桂枝汤的考虑着手点，所以有芍药以养营，甘草大枣则实脾胃。此非&quot;见肝之病，知肝传脾，当先实脾&quot;乎?那么，从这个角度来说，太阳中风表实证的初起，应该以葛根汤为主方，因风木必然要克害中土，是以当先有所备。那么，从全书的结构来看，在讲完太阳中风表虚证后，31条仲景笔锋一转，而以葛根汤为首方讲述太阳表实证，也就不奇怪了。如果以这样的分析，再看31条到38条则井然有秩，谁还再敢说伤寒论条文错杂无序呢?如果没有对这些条文的深刻认识，那么，&quot;脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤&quot;。&quot;脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤&quot;又该如何解释呢?<p>说了这么多话，来分析太阳中风表闭证，那他在临床上到底有没有用呢?实在太有用了，我在孙老师这里的这段时间，每天都可以见到好几个这样的病人。而更有一等人，本为太阳中风，医家不识，杂乱投药，风邪终不得出，动辄经年不愈，这种情况太多了，例如前段时间孙老师治一病人，身体游走性疼痛几十年，经大青龙数剂后，周身发痒，寒出而愈。这种例子数不胜数，而当今动辄言麻桂已不合于时者，是否真通麻桂之用?名方沦落不识，反被多方诟病指责，想来让人感伤！<p>伤寒论合病条文辨析<p>有了上面的概念，那么再看合病就简单多了，现分论如下：<p>1，太阳与阳明合病者，必下利，葛根汤主之。太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。<p>此条所论之症状，除了下利外还当见，发热、头项强痛(太阳见症)，目疼、鼻干、颊赤(阳明见症)，其脉当为浮大而长者，或者为浮数而长。因浮或者浮数为在表为在太阳，大长则在阳明。如果单从脉象来论，伤寒则脉当浮紧，此点则与此处不合。<p>寒邪收引，在表则闭塞毛窍，入里则聚水谷之气，而化为水饮(为什么这样说，请参考阳明中寒，则可知)。如果有这样的前提，对照上面的症状分析，就首先可以排除此条存在感受寒邪的可能了。而且从伤寒论的体例来看，我们也看不到寒邪可以同时直中两经的，而两感伤寒，则多为死症，为阳经和阴经同时感受邪气，和我们现在谈的也不是一个范畴。另外，从理上来看，寒邪闭表，里热不出则渐渐生热，热极汗出，变为阳明，那么其传入阳明当有一个过程(这也就是伤寒不即热的意思)，而且也当顺序而传，不可能跳跃，从这里看伤寒不应该也不可能出现合病。<p>那么，如果是风邪呢?风邪入里则化热(内经云：风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，伤寒论的一些条文更能说明这些问题)，其性走而不守，善行而数变。风邪闭表，则自然入里化热，若其人素体脾胃不实，则风热之邪直接与之相合，而表现出合病的现象。而且风邪的特性决定了，其入里则肆虐横行，很快就<p>会和三阳经结合，因风为阳邪，入里与阳明或者少阳相合，则为之两阳相合，其势迅猛；另阳明为土，少阳为木也，风为木，木克土，风感木也。<p>而从方意上分析，风邪内闭则化热，入里则克害脾胃，克脾则下利，犯胃在上逆。是以用桂枝麻黄以解表透风，葛根透热，芍药甘草以护营，姜枣调和脾胃，鼓舞脾胃，半夏合生姜则平呕逆。<p>2.太阳与阳明合病，喘而胸满着，不可下，宜麻黄汤。<p>此条不再详述症状，参看上面则可，此处但分析其原因。太阳中风不解，风闭于表不出而化为热，肺合皮毛，是以受其热迫，而有喘促胸满，其证以中风表实本症为主，而稍见阳明证，将入里而尚未入里，是但解其表可也。宜麻黄汤，再深入则当用麻杏石甘汤或大青龙治之。<p>3.太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤，若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。<p>本条的症状除了下利外还当见：发热恶寒，头项强疼，口苦，咽干，目眩(此处当区别少阳证和柴胡证，少阳或可见柴胡证，但非必然)等其他或见症。<p>如果没有学术上的偏见，我们仔细分析，此条所论就当是温病的症状。寒热已别，则可推其下利为热利，症状还当见，腹满而痛，里急后重。那么病机也就很明显了，病人素体虚弱，感受风邪，旋即入里化热克害脾土，而累及少阳。<p>其方义为，风入里则化热，以黄芩去其热正为去其邪，而加芍药以泻肝护营，大枣甘草调和脾胃，固护中气，不正合此时的病机吗?此条还可以类比葛根芩连汤证，同为风邪下陷，然葛根芩连汤证还有汗出喘满，此为表邪不解，里热更盛而已，病机则同。<p>4.三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。<p>风入里则化热，热则伤气，风入里则克害脾胃，是以腹满身重，难于转侧，口不仁；面垢谵语，里热炽盛之证；遗尿，脾虚气虚之证。除了上面这些症状还当见：发热恶寒，头项强疼，面红颊赤，口苦，咽干，目眩等证，脉当为浮大而数。此仲景虽然不明言，自可类推了。<p>也正因为里热已盛，所以发汗则谵语；此处脾胃已虚而表不解，所以下之，则额上生汗，手足逆冷，邪热乘机入里而发为热厥也。<p>其最后所论，若自汗出者，用白虎汤清之；那自可想出，若不汗出，则当用麻杏石甘汤清之，此仲景不言而言也。<p>5.阳明与少阳合病，必下利，其脉不负者为顺，负者失也，互相克贼名为负，脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。<p>此条所论，当为阳明中风不解，入里而见少阳症。其下利，病机与上面并无多大区别。其脉不负者，仲景已自言其当脉滑而数，当用大承气下之。若负则当见少阳脉，弦长而数，当用小柴胡以提热出之。而其症状也可从此处入手寻思，而自明。当见，身热，汗出，烦躁，谵语，腹满，口苦，咽干，呕逆，胸胁满等而其脉象当为长大而弦。当用大柴胡以两清之。<p>6.三阳合病，脉浮大弦关上，但欲眠睡，目合则汗出。<p>此条症状不再细推，参看上面的条文自明，仅从病机上做一诠释。目合则汗出，眠则阳入于阴也，阳强阴弱，则汗出，阳加于阴则为汗也，这个道理和卫强营弱之太阳中风表虚症的病机病无多大区别，而是程度和病位的差别。那么，从此处看，此条所论当为热盛将入于阴或者已经入了阴分血分的条文。<p>而从此条所论，后世温病很多方子都可以选用。而从伤寒论的角度，我倾向于用大柴胡合竹叶石膏汤去半夏大黄而加天花粉。以热有入阴之相，是以大柴胡为君，提热外出，导热下性，竹叶石膏汤以清气润燥，内外表里双解。<p>通过对以上条文的分析，我们可以看出，当时虽然把这些条文归结在伤寒的条文之下，但是从后世的观点，上面从第三条到第六条，都可以归结到后世的温病范畴。从这里看温病和伤寒并无本质区别，因为发病的邪气都是针对人的机体而发生。而我们人为的门户之见，则有意的把温病孤立起来，这是不合适的，也是让人觉的悲哀的。温病的创始人从来都说是羽翼长沙，其本身并没有把自己列于伤寒门外，如叶天士和吴鞠通，如果不是因为作为温病的创始人，掩盖了他们研究伤寒的成绩，那么百代之下，谁敢说能比他们更精通伤寒呢?而叶天士言：辨营卫气血虽与伤寒同；若论治法，则与伤寒大异。从此处看伤寒也是符合营卫气血辨证的，卫气营血也在六经之内，那叶天士为什么这样讲，他有什么根据，伤寒论有那些条文可以印证这些?细细品味伤寒原文这些好像又是显而易见的，知道叶天士不过发挥经义也，并非学无所宗。<p>另：太阳、阳明和少阳，都有关于合病的内容。细心的人，当可发现，这个是逐步深入的。并非飞来之石，突然而来，细推则前后贯通，这也印证了伤寒论学术上的完整性和紧密性。</li><li>本坛属非营利性公益***，仅供医学相关人士专业与情感交流。<p>本站始终坚持不涉及政治和宗教话题<p>网络媒体转载我站作品请注明我站名称和链接；其他类型媒体未经许可，请勿转载我站作品！<p>站内部分资源来自互联网，本站出于学习和科研目的进行讨论，如侵犯版权请联系我们，将在2日内处理。