令麻醉科蒙羞丢脸的麻醉事件！

斯**醒 · 发表于 2010-7-31 16:57

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？注册

x

7月份我科发生一件令麻醉科丢脸的事件，用武汉话就是俄罗斯大妈的**——掉的大。

一例髌骨骨折内固定术，拟行腰硬联合。

麻醉者发现凝血功能不正常血小板低，就谈话，改全麻插管。

当时麻醉者静脉诱导后由进修医生插管，打开呼吸机发现气道压很高，呼吸音也不正常，呈哮鸣音状态。麻醉者立即叫我过去看，我听了下，当时怀疑管子不在气管，立即压氧亲自重插管，还是这样情况，气体只进不出，需要脱螺纹管气体才能出来。

病人刚好在右肋骨那有一伤口，就都怀疑病人气胸啊，支气管胸膜漏啊，气管食管瘘啊等。我当时反对，理由是这个病人平时能正常呼吸，SPO2也能维持在98%（不给氧）。

手术停止，和病人家属谈话，准备改日手术。**停，等麻醉苏醒。

请内科主任会诊，也没个说法。

我当时把自己病人交给进修医生看着，也过去看。

机器没问题吧？
我说。
主任和麻醉者都说没问题。机器是欧美达的，还没出过故障捏。

主任再一看，买尬的，原来麻醉者把螺纹管接错了，她竟然把出气口的管子接在班氏回路上，没有出气的通道，当然气道压高，肺无法工作！

当时内科医生骨科医生还有很多外科医生以及护士进修生实习生在场。
我觉得麻醉科的脸丢尽了。

麻醉前检查麻醉机是一句空话！虽然我重申了很多次。我科竟然有工作很多年的麻醉医生还不会检查麻醉机是否漏气！

这件事情使我更觉得以后的工作很困难，因为作为领导，副主任，我肯定有责任和义务提醒科室成员搞好工作，避免事故，可是我也在值班，倒班，不可能每例麻醉都亲历亲为，很多人阳奉阴违，我也没辙。

我立即建议主任尽量不让这位年资高的麻醉者做全麻了。

那天是我觉得很尴尬丢脸的一天。

希望一切会改变。

淬**凰 · 发表于 2010-7-31 17:12

大家引以为戒啊！任何小的疏忽可能都会导致严重的后果。

s****m · 发表于 2010-7-31 22:14

细心啊责任心

w****3 · 发表于 2010-7-31 23:51

学习

针* · 发表于 2010-8-1 09:16

其实好多事故都不是技术上的而是责任心........每次看到别人“出事”就像是自己犯的错一样很不是滋味！我现在干活已经小心的草木皆兵了！麻醉工作11年每次上手术心跳加快....心电图示：下壁s-t段改变.......

谷*雨 · 发表于 2010-8-1 11:17

哎，我们主任经常说的一句话，100-1=0...

飞****3 · 发表于 2010-8-1 11:55

责任心重于泰山。

w****m · 发表于 2010-8-1 13:09

言之有理,低级错误.幸之反应及时,未及大障

有**生 · 发表于 2010-8-2 13:15

幸好未造成什么不好的后果，万幸。

p****e · 发表于 2010-8-2 20:43

习惯害人啊，一些人总是一些事情认为都是好的，所以一些细节总是觉得是好的就忽略了啊

重**主 · 发表于 2010-8-2 22:34

回复 5# 针管

别为了工作毁了自己~

重**主 · 发表于 2010-8-2 22:35

我们科也发生过因未检查麻醉机而引起的一些低级问题~
需要12分的小心~

l****6 · 发表于 2010-8-2 22:50

麻醉前的准备工作非常重要，包括麻醉机的检查，麻醉器材的准备，以及病人身体状况的掌握，

要胸有成竹，心中有数，要事先预见到可能发生的意外情况，这样才能最低限度减少医疗事故的

发生。

x****g · 发表于 2010-8-4 09:54

是啊一定要小心上次我们也是了开始麻醉机试机可以换了钠石灰后就没有试机了
诱导后一接机就漏气。。。后一看是罐子没接好。。。

语****1 · 发表于 2010-8-4 14:08

细节决定成败啊

z***9 · 发表于 2010-8-5 06:36

要小心

w****0 · 发表于 2010-8-5 21:33

学习了，我有次也碰到过类似的情况，管子接错了，能打气，就是气道压低，

s****0 · 发表于 2010-8-6 11:27

真是责任心啊~~~~学到了，以后要更仔细才行

b****i · 发表于 2010-8-6 21:19

学习了。以后一定注意。谢谢楼主提醒

z****1 · 发表于 2010-8-6 22:33

欧美达的机器应该带自检吧，全麻前做个自检是必要的。
-----------------------
本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

m****1 · 发表于 2010-8-7 13:26

醉* · 发表于 2010-8-7 15:18

胆大心细，防患于未然。麻醉前任何一项准备都要做好。

m****g · 发表于 2010-8-8 09:12

学习了，不要忽略了小地方

枫**叶 · 发表于 2010-8-9 14:56

学习

a****o · 发表于 2010-8-10 23:13

长一智

阳***1 · 发表于 2010-8-11 15:41

麻醉工作本身风险很大，如果我们再不细心就很容易出事。学习了，谢谢

z****9 · 发表于 2010-8-11 18:12

麻醉工作本身风险很大

n****n · 发表于 2010-11-23 00:29

看看气道压力或者换个麻醉机不就行了吗？

小*婴 · 发表于 2010-11-23 21:09

我们这里也出现过这种情况，还好发现的很及时~~~

j****7 · 发表于 2010-11-26 09:23

工作当中细心很重要

[病例讨论] 令麻醉科蒙羞丢脸的麻醉事件！

马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。

4 展开喜欢他/她就送朵鲜花吧，赠人玫瑰，手有余香！鲜花排行

相关帖子