老年高血压患者的合理用药

风****9

高血压病是老年人常见病、多发病。目前临床用药种类繁多，因老年人的生理特点不同于中青年，选药恰当与否直接影响患者的疗效和健康。现将老年人的生理特点及降血压药物的选择做一简述。
    1 老年入药物代谢特点
    老年人随着年龄增加，患病的机会增多，因此服药次数增加，不少老年患者的服药种类也比较繁杂。老年人的合理用药应当引起特别重视，才能提高药物的疗效，避免和减少药物的不良反应。老年人身体内各器官和组织发生衰老性改变，药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄等过程中发生明显的变化，不同于青壮年。
    1.1 吸收 老年人因心脏功能的生理性降低，内脏的血流量较青年人减少40%～50%，导致胃肠道对口服药物吸收减少，某些药物被动扩散明显减少，老年人胃黏膜萎缩，壁细胞泌酸减少，pH值增高，影响碱性和固体药物吸收。另一方面由于胃肠蠕动减慢，药物在胃肠内停留时间延长，对那些需载体转运的药物，吸收能力差，吸收明显减少。
    1.2 转运和分布 （1）药物与血浆蛋白结合率影响药物分布，吸收到血液循环的药物大部分与血浆蛋白结合，老年人血浆蛋白下降，药效增强，易导致不良反应发生。（2）身体组织成分改变影响药物体内分布，老年人绝对重量或相对重量一般下降，脂肪相对增加，致水溶性药物分布容积减少，血药浓度增高，脂溶性药物分布容积增大，半衰期明显延长，易发生蓄积，从而药物作用延长;另外，老年人血脑屏障功能减退，对有些作用于神经系统的药物敏感，易产生不良反应。
    1.3 代谢 老年人肝脏体积缩小，肝微粒体酶系统的活性减弱，其解毒功能差，很多药物生物转化速度减慢，血浆中浓度升高，半衰期延长，排泄减慢，老年人血流量较中青年下降约50%，需肝脏转化的前体药物的浓度下降，从而影响机体的药物作用。
    1.4 排泄 老年人肾重量、肾单位、肾小球表面积、肾小管长度均有不同程度下降，肾血流量减少50%，经肾排泄的药物半衰期延长一倍以上，易引起蓄积（如卡托普利，氨酰心安等）。
    1.5 内环境 老年人内环境稳定能力差，多种疾病和多种药物同时应用，发生不良反应的机会较大。如在使用利尿剂抗高血压时，易引起继发性**性低血压。
    2 老年高血压患者高血压的特点
    老年人高血压指的是年龄在60岁以上人群中，收缩压>160mmHg和（或）舒张压>95mmHg的高血压患者。老年人高血压中一部分是由成年高血压延续而来，另一部分是因动脉粥样硬化、弹性减退、收缩压升高而来。老年人高血压具有以下特点:（1）老年人高血压的血压波动比较大，特别是收缩压。这主要是因为老年患者血管压力感受器敏感性减退所造成的。因此在抗高血压药物治疗期间应定期测量血压，随时调整用药量。（2）老年人高血压易受**变动的影响，**性低血压的发生率较高，特别是在抗高血压药物治疗中更易发生，这与压力感受器敏感性减退也有关系。因此应慎用能引起**性低血压的药物如胍乙啶、α 1 受体阻滞剂、速尿等。（3）老年人由于动脉硬化容易出现假性高血压现象，这类高血压患者对抗高血压药物的耐受较差。更易导致严重的不良反应和严重的并发症。同时老年高血压患者降压速度不应太快，不应降得太低。（4）老年人高血压以收缩压升高为主，对心脏危害性更大，更易发生心力衰竭，同时也更易发生脑卒中。（5）老年人β受体的反应性降低，因此对β受体阻滞剂的耐受性较好，但依然有引起心动过缓和充血性心力衰竭的危险。（6）老年人对血容量减少和交感神经抑制敏感，这可能是与老年人心血管反射损伤有关。（7）老年人抗高血压药物治疗初始剂量、增加剂量比年轻患者小，间隔时间也应比年轻患者长。（8）老年人神经系统功能较低，更易发生药物治疗时的抑郁症，因此应避免选用作用于中枢神经系统的抗高血压药物如可乐定、甲基多巴等。
    3 老年高血压患者降压药的选择
    首选的降压药有5大类:（1）利尿降压药;（2）β 1 受体阻滞剂;（3）钙离子拮抗剂;（4）血管紧张素转换酶抑制剂（包括血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）;（5）α 1 受体阻滞剂。这些降压药都有肯定的作用，但都不能根治高血压。降压疗效也大致相仿，只是降压机制不同，不良反应不同，以及降压作用之外的其他作用不同。各药都有一些优点和缺点。
    3.1 利尿剂 这类降压药品种很多。常用的是氢**，降压复方制剂中都含有。缺点是不良反应多。例如可引起血糖升高，血胆固醇和甘油三酯升高，血尿酸升高和血清钾降低等，还可以使胰岛素敏感性下降。目前趋向用小剂量，每天剂量不要超过25mg。吲哒帕胺是另一品种，它是长效的，每天早餐后服用1次即可，降压作用可维持24h。不良反应较氢**少且较轻，对血胆固醇和甘油三酯没有不良影响，伴有血脂异常者可服用。
    3.2 β 1 受体阻滞剂 目前应用的有阿替洛尔、美多洛尔和比索洛尔等。都是长效药，可每天服用1次。它同时能治疗冠心病。不良反应主要是使心律减慢。有支气管哮喘或慢性阻塞性肺部疾病不能用。老年人有“老慢支”较多，心律较慢或有心脏传导阻滞等疾病，往往不能应用。
    3.3 钙离子拮抗剂 这类药应用广泛，对代谢和电解质没有不良影响。第一代的品种有3大类。第一类是维拉帕米，第2类是地尔硫，第3类是双氢吡啶类。现在有不少新的品种，例如尼群地平、尼卡地平、氨氯地平、拉西地平等。目前趋向是用长效制剂，每天早餐后服1次，即能控制24h的血压，服用方便，降压平稳，血压波动小，不良反应也少。
    3.4 血管紧张素转换酶抑制剂 品种多，应用广泛，没有代谢方面的不良反应，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、培朵普利、福辛普利等。疗效和不良反应都相仿。大多数作用时间持续较长，可每日服用1次。最主要的不良反应是咳嗽，这种咳嗽的特点是干咳、无痰。如果咳嗽较重，必须停用，停用后咳嗽能逐渐消失。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂是新一类的降压药。它拮抗血管紧张素Ⅱ受体，应用的指征、降压疗效、不良反应和禁忌证都与血管紧张素转换酶抑制剂相仿。唯一不同之处是它没有咳嗽的不良反应。
    3.5 α 1 受体阻滞剂 它的优点是除降压作用外，还能改善血脂异常，对老年前列腺增生肥大也有治疗作用，但它可引起低血压。主要品种有哌唑嗪、特拉唑嗪、多克唑嗪和乌拉地尔等。
    4 老年高血压患者用药注意事项
    老年入药物代谢清除率低，用药易出现副作用，因此，老年高血压患者用药有一些注意事项，并且要重视非药物治疗。老年高血压患者药物治病，首选钙拮抗剂，如硝苯吡啶、异搏定等，均可有效地降低收缩压和舒张压。硝苯吡啶作用较强，适用于血压较高者。异搏定用于轻型老年高血 压。但这种药物对窦房结功能与房室传导有抑制作用，若存在这类心律失常者应慎用。近年来新一代钙拮抗剂开始出现，并用于高血压治疗，如氨氯地平（洛活喜）、非洛地平等。这些药物作用持久，可维持24h降压效果。这些优点正符合老年人的耐受特点，故适用于老年高血压患者的治疗。噻嗪类利尿剂，如双氢克尿噻，有较好的降压作用，亦可选用，但剂量宜小，并应注意补钾，避免引起水电解质紊乱。转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利以及新一代转换酶抑制剂，如雅施达、洛汀新等，这对老年高血压有较好疗效，无任何副作用，也可使用。 上述药物可以单独应用，也可联用。一般来说，如果周围阻力较大，血压较高时，可选用硝苯吡啶;有心功能不全者选尼莫地平，利尿剂如双氢克尿噻作用较温和，适用于轻、中型高血压患者;血压较顽固者，钙拮抗剂、转换酶抑制剂和利尿剂联合应用。对具有潜在窦房结病变（如病态窦房结综合征）、左心功能不全和慢性阻塞性肺部疾病的老年高血压患者，不宜使用β受体阻滞剂。交感神经节阻滞剂，如甲基多巴、可乐宁和氯压胍等对老年高血压有效，但易引起血压波动和骤降，一般不宜使用，仅适用于其他降压药无效的中、重度高血压。胍唑嗪、胍乙啶、柳胺苄心安等药物，容易引起**性低血压，因此被限制使用。肼肽嗪和长压啶一般也不适用于老年高血压。因为这些药物具有潜在引起心动过速和增加心脏做功负荷的作用。利血平可诱发或加重老年精神抑郁，也不被选择使用。此外，老年高血压在治疗过程中，还应注意以下几点:（1）老年人多伴有肾动脉硬化和不同程度的肾功能减退，用药剂量宜小，一般可控制在常规量的1/2～2/3左右，以免造成药物蓄积或引起毒副反应。（2）老年高血压患者多有全身动脉硬化，因此，切忌血压骤降和血压大幅度波动，将收缩压控制在160mmHg，舒张压控制在90～100mmHg为好，避免因血压降得过低导致心、脑、肾等重要脏器供血不足。（3）老年人血压调节功能较差，应尽量避免使用交感神经节阻滞剂，预防**性低血压发生。（4）避免使用强烈髓袢利尿剂，以免造成水电解质紊乱。（5）老年人心肌收缩力和窦房结功能较差，应避免单独使用具有抑制心肌收缩和影响心脏传导系统的降压药。（6）减轻体重在老年高血压治疗中不甚重要，而实际上老年高血压肥胖者较青少年相对较少。（7）限制钠盐应逐渐开始，因为限盐后，老年人口味改变反而会影响食欲而损及健康。（8）鼓励老年高血压患者做一些有规律的运动，对提高生活质量颇为有益。

银*

学习了，你给了很好的见解，以前都没有在意，现在看看

仅*

学习了，现在我基本只用到两种解压药
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本消息发自手机[掌中爱医wap.iiyi.com]

冷**生

写的很好，我现在常用的降压药主要有依那普利，美托洛尔，尼群地平，硝苯地平缓释片，氢**，吲达帕胺。针对不同病人选择不同的联合方案，

山*

用药的不少，真正会用药的不多，{MOD}

c****8

学习了。谢谢、

i****1

学习了。谢谢、

天*在

谢谢                分享            

小*

对于老年高血压病人只要没有糖尿病、高血脂和高尿酸血症，使用小剂量双氢克尿嗪是不错的选择。