伤寒论》乌梅丸方证探析

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《伤寒论》中有关乌梅丸的论述共1条，即第338条：“伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。”下面将从本条原文入手，探析乌梅丸方证之本义。
　　1  原文析义
    “伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。”此处“脉微而厥”，既可见于“脏厥”，亦可见于“蛔厥”。“肤冷”，是指营卫衰败，致全身皮肤皆冷，实为后天之气将竭之兆。躁，肢体躁动不宁，表述外在的动作状态［1］，单独出现多提示神志不清。若因于寒者，为阳虚阴盛或有阴无阳之危候。如“伤寒，发热，下利，厥逆，躁不得卧者，死”（344），“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者，死”（298），两条均现厥逆、躁动，属虚阳浮越，阴阳即将离决之象，故“死”不治。对于同样出现厥、躁且伴见肤冷之“脏厥”，业已无力挽回，仲景亦未示方施治。对照第343条，若“六七日”，“烦躁”而无肤冷之时，尚可用“灸厥阴”以期厥还病退。“蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止。得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。”此处说明除“脉微而厥”外，“蛔厥”还应表现有“吐蛔”、“时烦”之症。蛔为阴虫，寄生肠中，既可耗损局部之阳气致阴盛生寒，又能摄取水谷之精微使气血匮乏。“下益寒，上益热”，蛔“遇寒则动”，“上入其膈”（上属阳位；膈当指胃），神明被扰，“故烦”。烦，心烦意乱，表述内在的情志状态［1］，单独出现多指邪气不甚。蛔入膈就阳（亦可因他阳施救），“得温则安”，故“须臾复止”，“病者静”，如此反复，可加重阳虚生寒。此处之“脏寒”当指“肠寒”为是。食之气味亦蛔之所喜，故“蛔闻食臭出”。蛔动则“又烦”；蛔欲得食而更上行，胃失和降，胃气上逆，故“呕”、“自吐蛔”。“蛔厥者，乌梅丸主之。”蛔厥表现为但烦不躁，且烦有暂安时，亦无肤冷之症，“确与这脏厥差之千里”，“蛔厥者，那是能治的”［2］，故仲景示“乌梅丸主之”。此处以“主之”表述，“提示其方证相应关系的紧密程度”［3］，说明乌梅丸为治疗蛔厥之主方。
    “又主久利。”此处“又”字尤须详察，其意大概有二：一是乌梅丸为仲景所创，主治蛔厥，又可治久利，或又主久利为后人添加；二是乌梅丸非仲景所制，在仲景之前乌梅丸主治久利，仲景用之治蛔厥。但无论哪一种情况，仲景用乌梅丸之本意都应是治“蛔厥”，而绝非治“久利”。
　　2  制方分析
    从第338条有关“蛔厥”叙述来看，下（肠）寒上（胃）热，且以下寒为本，正气虚损是其主要病机，故治宜温阳祛寒，除热止烦，驱蛔补虚。方中乌梅，味酸气温平，“能敛浮热”（《本草经疏》），“主下气，除热烦满，安心”（《神农本草经》），醋渍以增其酸味及“杀邪毒”之力，重用为主药。黄连，味苦气寒，降“热气”（《神农本草经》），“治烦躁恶心”（《药类法象》）；黄柏，味苦气寒，主“肠胃中结气热”（《神农本草经》），上二药共助乌梅除上热，止烦满，降逆气。上热实由下寒引起，而“清上热，正所以救下寒也”。干姜，味辛气温，主“温中”（《神农本草经》），“通四肢关节”（《药性论》），“治沉寒痼冷”（《药类法象》）；附子，味辛气热，主“邪气，温中”（《神农本草经》），“脚疼冷弱……心腹冷痛”（《名医别录》）；细辛，味辛气温，“主温中，下气”（《名医别录》），“安五藏六腑”（《药性论》）；蜀椒，味辛气温，“主除五藏六腑寒冷”，“杀虫、鱼毒”（《名医别录》），《本草图经》谓：“椒气下达，饵之益下，不上冲也”；桂枝，味辛气温，主“温筋通脉”（《名医别录》），“去冷风疼痛”（《药性论》），上五药温阳散寒，下气降冲，通脉除厥，蜀椒兼以杀虫。人参，味甘气微温，主“补五脏，安精神”，“除邪气”（《神农本草经》），“肠胃中冷”（《名医别录》），“止呕逆”，“止烦躁”（《海药本草》）；当归，味辛甘气温，“止呕逆，虚劳寒热”，“下肠胃冷，补诸不足”（《药性论》），上二味药补益不足，兼祛寒、止呕、止烦。其中，使用较重剂量之黄连、干姜，意在苦降辛开，升降气机，再加丸以米饭、蜜，可以调和中焦，补虚安中。诸药相伍，共奏温清并用，邪正兼顾之功。
   
　　厥之因在于蛔之扰，驱蛔才可真正救厥。但全方药物仅有蜀椒具杀虫之效。《金镜内台方议》谓：“以其蛔虫为患，为难比寸白虫等剧用下杀之剂，故以胜制之方。”《伤寒缵论》谓：“盖蛔闻酸则定，见辛则伏，遇苦则下也”，这已成为现行《方剂学》教材解释本方治蛔之定论［4?5］。又《伤寒寻源》谓：“此方主治蛔厥，其妙处全在米饭和蜜，先诱虫喜，及蛔得之，而乌梅及醋之酸，椒、姜、桂、附及细辛之辛，黄柏、黄连之苦，则蛔不堪而伏矣”，《汉方简义》亦谓：“渍梅以苦酒，为丸以蜜者，因蛔性畏苦辛而喜酸甜，即投其所好，引入苦辛以杀之也”，真可谓要言不繁。蛔厥是因蛔虫导致阳气衰微的慢性虚损性疾病［6］，难用“下杀之剂”，宜“以胜制之方”，另采用米饭、白蜜为丸，少与渐加的用药方法，是为缓驱蛔虫而设。因此，《方剂学》教材将本方归入驱虫剂是比较妥当的。
　　3  证候辨析
    “脉微而厥”，因于下寒。“厥”者，“逆气”也，故又称“厥逆”。“脉微”为阳虚，即阳虚不能鼓动脉气。而阳虚不能温达四肢，“阴阳气不相顺接，便为厥”。但此处的脉微当指脉微微而动、而续，不是“脉微欲绝”。“时烦”，因于上热。烦字从火属热，热则烦。烦和躁是两个不同的症状，“心中郁热不安为烦，手足扰动不宁为躁”。本方证“时烦”因于邪扰，即烦一会发作，一会息止，反复出现。第289条“时自烦”因于阳复抗邪，与本症不同。蛔伏或久利致下寒而上热，故烦常发于蛔动或利前，止于蛔静或利后。“吐蛔”，为乌梅丸证特征性症状之一。“蛔厥者，其人当吐蛔”，明示是否吐蛔可区别蛔厥与脏厥。蛔虫寄生肠中，畏寒就温，上行入胃，若遇食气则可再上而从口出；肠胃以通降为顺，蛔虫滞留肠胃，气机壅塞，亦可致逆上而呕。“常自吐蛔”说明素有虫积，且蛔之数量较多。又《金匮要略》谓：“腹中痛，其脉当沉而弦，反洪大，故有蛔虫”，那为何本方证伴见“脉微”呢？二者虽都会有吐蛔之象，但蛔虫腹痛是为急症，而蛔厥时烦是为缓疾。所以，有人将蛔厥证等同于现代医学之胆道蛔虫症，这是不清楚仲景此方原非为治疗急症所设［6］。
    对于“久利”，仲景未予详述，须与“蛔厥”参看。本方证“久利”因于寒邪内侵，而“久利则虚”，又可加重下寒；寒甚逼阳上越，则可化热；正虚邪盛，寒热错杂，可致气血不和。正如《伤寒尚论辨似》所谓：“利起本寒，成于化热，始于伤气，久则脱血。”又方取丸剂，“丸者缓也”，表明“久利”亦须缓治。
    综上所述，《伤寒论》乌梅丸方证的主要病因为蛔虫内伏或寒邪内侵，病机为下（肠）寒上（胃）热（下寒为本），正气虚损，兼心神被扰，胃气上逆。“脉微而厥”、“时烦”为必有症状，“吐蛔”或“久利”为特征性症状。乌梅丸方意主要为：乌梅、黄连、黄柏除上热以止烦降逆，兼安蛔、下蛔，止利；干姜、附子、桂枝、细辛、蜀椒祛下寒以温阳救厥，兼伏蛔，止利；人参、当归补不足，兼祛寒；米饭、蜜为丸和中补虚，缓图收功。

重*德

刘有余曾回到答任应秋说，凡阳衰于下，火盛于上，气逆于中诸证都可以随证施用。