金匮要略》中“心水”的证治规律研究

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“心水”以心肾阳虚导致水气凌心、血水瘀阻为主要病机，常见短气、喘促、下肢或全身浮肿、不能平卧、烦躁等症状，是临床上的危重病证之一。心力衰竭则是由于各种原因的初始心肌损伤，引起心脏结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下，主要特点是呼吸困难、乏力、运动耐量下降及体液潴留造成的肺瘀血和外周水肿[1]。可见两者存在着广泛的相同点，以下将立足《金匮要略》原文，总结心水的证治规律。
　　1 心水的病名
　　《金匮要略》首先明确提出“心水”病名，见于其《水气病脉证并治第十四》中的第十三条：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”这是所见到的最早明确提出“心水”的文献。在本篇、本条里，通过对症状的描述定义了心水的概念，使心水第一次以一种病证的形式出现在中医杂病体系中，为后世的理论研究、临床实践提供了理论基础。
　　2 《金匮要略》心水病的病因病机
　　2.1 心阳亏虚 《水气病脉并治第十四》第十三条：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”心水是由于心阳亏虚，水饮上泛所致。心阳亏虚，阳用不足，则少气乏力;水气凌心，心阳被遏，则烦躁、心悸、不得卧;心火不能下济肾水则阴肿。这些机理的核心不外乎心阳亏虚。
　　2.2 肾阳不足，阴寒内盛 《水气病脉并治第十四》第九条：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难”。沉脉主里、主水，少阴脉沉看似描述脉象，却提示水气病可由肾阳不足，阴寒内盛而成，并可因此而引起小便困难的症状。
　　2.3 血脉不利 《水气病脉并治第十四》第十九条：“师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，……少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通;经为血，血不利则为水，名曰血分。”此“寸口”有“趺阳”与之对举，故应候心肺，“迟则为寒”应为心阳虚而寒，与第十三条之机理大同。而“少阴”则候心肾，心血不足，故“血不利则为水。”
　　2.4 心血不足 《水气病脉并治第十四》第八条：“寸口脉浮而迟，浮脉则热，迟脉则潜，热潜相搏，名曰沉。……沉者络脉虚，……水走皮肤，即为水矣。”此“寸口脉浮而迟”与《消渴病》篇第二条之“寸口脉浮而迟”之文尽同，其中之“浮”所主之肺的机理虽异，而“迟”所主则同，即心血不足。心血不足在《水气病》篇可成水气病，在《消渴病》篇则可成上消证。同篇第三十条“寸口脉迟而涩，……涩为血不足”虽系论气分病病机，但亦属心血不足，况气分病可成水气病，三十一、三十二条可征。因此，心阳亏虚，血脉不利，心血不足，皆易形成水气病。
　　这些条文有的虽未直接说明心水的因机，但心水之所以被列入水气病中论述，是因为心水在因机证治上均属于水气病，两者有着密不可分的关联，由此可知心水的因机总体上不外阳虚、水盛两方面。同时，心血不足、血脉不利等也为该病的重要病机。
　　3 心水病的证治
　　3.1 下法 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第十一条载：“夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”。可见攻下逐水是治疗水气的方法之一，心水恐也不例外。
　　3.2 利小便、发汗 《金匮要略·水气病脉证并治第十四》第十八条曰：“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，当发汗乃愈”。此处明确指出一切水气病均可根据不同的发病部位，选择利小便、发汗的方法使水湿而出。腰以上属阳，其病在上在表，应发汗使停留于上的水从汗液排出;腰以下属阴，其病在下在里，当利小便使下半身之水从小便排出。心水从水肿症状来看，主要有身肿、阴肿两种。身肿可偏于上半身，亦可偏于下半身。因此，选择治法时需综合考虑。当病本偏于心肺阳虚，上半身水肿明显时，宜用发汗法为主;当心水偏于心肾阳虚，下半身水肿严重时，应选利小便法。实际上，发汗、利小便均有一定通阳作用，配合使用可起到宣上而通下，利下而通上的作用，故在治疗心水单用一法效果不佳时，可灵活将两法分清主次、兼顾使用[2]。但是，发汗、利小便只是水气病的一般治法，且较多用于正气尚强者，故在运用此两法治疗心水时，必须严格掌握适应范畴。若是水邪为患明显，且(虽虚)尚可耐受攻邪者，才能使用，即使病情需要，也必须配合益气、温阳、滋阴、活血等法以利水消肿，不可一味发汗、利小便。可见，水气病的治疗**体现了因势利导、就近驱邪的原则，亦指明了心水的治疗思路。
　　4 心水病的预后转归
　　《水气病脉证并治第十四》第十条：“水病脉出者，死。”这是通过脉象反应疾病转归的重要论述。若水气盛于内，而脉象暴出无根，则预后凶险甚至会导致死亡。
　　5 结论
　　心水为中医杂病体系中的危重病证之一，类似于现代医学中的心衰，现代中医心病学[3]专章论述心水并指出：从临床表现来看，该病和现代医学的充血性心力衰竭相类。由于心水因机复杂、表现危重、变化迅速，对其进行系统研究就有助于临床的诊疗。以上就从病名、因机、证治、预后四个大方向总结出了心水在原著中的证治规律，也由此看出心水与心衰在治疗、禁忌等方面存在很多共性。另外，心水为水气病的一种，两者在因机证治上有着广泛关联，文中所涉及水气病及其他章节条文，均与心水相关，这使心水理论更加完整。总之，《金匮要略》首次提出“心水”病名，并详细论述了该病的症状，为后世医家的理论研究、临床实践提供了依据。此时期对“心水”论述的贡献在于：提出病名，论述因机，描述症状，明确治则，说明禁忌，交代预后，使之成为一种***病种而存在于杂病辨证体系中。

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小**翁

心水又为水气凌心病机为心阳虚，心阳之火不能下潜于肾温煦肾水，使其气化成为阳水滋润周身肾水不能气化使肺成无水之源，肺不能肃降水液，故小便不利，肾水不能气化成为阳水，故只能以阴水蓄留体内故水肿在西医为心衰为积水在中医为水饮为胸痹治则温阳化饮利水通血脉