浅谈吻合器痔手术

w****y

环状混合痔治疗一直是肛肠科难点之一。对于环状混合痔，因痔核间没有明显的分界，如保留黏膜皮肤桥，就会影响痔手术的“彻底”性，造成术后肛缘皮垂形成或子痔残留；如切除肛管皮肤黏膜过多，又会延长创口愈合时间，导致不同程度的**狭窄，成为环状混合痔手术当中难以解决的一对矛盾[1]。吻合器痔手术的出现，使这一矛盾的解决成为了可能。所以，从2000年PPH引进国内后，立即被国人所广泛接受，取得了良好的近期效果。PPH的手术要点是利用吻合器环行切除痔上黏膜，将脱出的肛垫上提，使痔萎缩。特别强调对肛垫不作处理，如果损伤了肛垫，就会加重术中出血，影响**的精细控便能力。但是，国内刘世信等对此提出置疑，并几乎在同时推出了切除部分肛垫的吻合器痔切闭术[2]。2002年2月至2007年12月我们共完成吻合器痔手术500例，其中：吻合器痔切闭术372例；PPH术138例。临床实践证明，吻合器治疗重度痔的两种手术，与传统的痔手术比较以其手术时间短、出血少、愈合快、痛苦小、以及漂亮的术后**外观，受到医患的欢迎。但我们认为痔切闭术比PPH手术操作更容易、疗效更确切、术后并发症更少、可能的远期疗效更好，由于手术使用的是国产吻合器，费用低廉，更容易在基层推广使用。现结合临床实际谈点体会。
　　1  关于肛垫下移学说的几点疑虑
　　Thomson的肛垫下移学说随着PPH的广泛开展，引起国内外肛肠学界的广泛重视和关注。同时也引起不少质疑。总结起来有以下几点。
　　（1）Thomson的“三垫论”很难解释临床所见的痔的多样性。
　　（2）Thomson的肛垫下移学说不能解释Ⅰ度内痔出血，Goligher认为Thomson肛垫下移学说的最显著的缺点是把脱垂作为痔的始发因素和第一症状，而对Ⅰ度内痔出血根本不能作出合适的解释[3]。
　　（3）从人类开展痔手术以来，所切除的内痔肯定是肛垫。但只要严格按照手术操作规范进行，大量的痔手术统计结果，并不象Thomson肛垫下移学说所说的痔的切除破坏了肛垫,会影响**的精细控便能力，甚至引起**失禁[4]。
　　（4）Thomson认为，人体的肛垫是位于齿状线上约1.5～2.0 cm，紧贴内括约肌内侧的环状移行带（** trasitional zone,ATZ）[5]。但从其绘制的示意图来看，ATZ到齿状线并没有终止，而是向下延续至肛管下部，这也为痔脱出是以齿状线为中点的临床表现及现代解剖学所应证。那么ATZ齿状线以下的外痔部分是什么？是不是肛垫？
　　2  PPH到底切了肛垫没有？
　　PPH把吻合器痔手术的关键步骤荷包缝合定位在齿线上2.5～4 cm[6]，吻合口1.0～3.0 cm，近来不少报道有下降的趋势，有的如武汉八医院已经下降至1～2 cm[7]，可以肯定已经切到了ATZ。何况，Thomson肛垫下移所说的ATZ位于齿线上1.5～2.0 cm，是指在正常的解剖状态时的高度，那么痔，特别是重度痔是病理性肥大的ATZ，它的大小必然要向上下延伸，高度必然超过2.0 cm。所以，目前国内的PPH切到肛垫是必然的。
　　 临床实践证明，吻合口距离齿线愈近，术后的痔块回缩愈明显。病理性肥大的肛垫即痔病，是不可恢复的，不作处理是不合理的。相反，如果切除部分多余的组织，减少肥大肛垫的体积，降低**的压力，既消除了痔的症状，又保证了肛垫的正常的精细控便功能不受影响，大量的临床实践证明是肯定的。临床具体实际操作中，完全保留痔组织（即肛垫）的PPH是不实际的[7]。何况我们认为有些外痔也是病理性肛垫的一部分，也要一并切除。所以，过分强调保留肛垫，会引起认识上的混乱，实在没有必要。
　　那么,吻合口定在什么位置合适呢? 我们认为，只要保留了齿状线，就可以。不过，这样做术后疼痛较重，特别容易引起肛**增生性肥大。所以，我们最后把痔切闭术的吻合口定位在齿线上0.5～1.0 cm,荷包缝合在1.5～2.0 cm。为了防止出现Whithead畸形，吻合器痔手术中齿状线是不可侵犯的。
　　由于认识上的不一致导致目前吻合器痔手术的命名上也十分混乱：痔上黏膜环切术（PPH）、痔切闭术、肛垫悬吊术、肛垫固定术、肛垫悬吊复位术、吻合器环行痔切除术、痔上黏膜钉合术、吻合器直肠下端黏膜环切术等等。我们十分欣赏徐飞等关于理论与实践的精辟论述：理论指导实践，实践验证理论。但理论的争议不能让实践无所适从，从临床治疗学来讲，医师更希望的是一种治疗方式达到效与果的统一，而不是被理论上的顾虑所左右得投鼠忌器[7]。所以，为了避免认识上的混乱，我们建议干脆将吻合器痔手术定名为：吻合器脱出肛垫部分切除复位术。
　　3  吻合器脱出肛垫部分切除复位术的适应证    Bayless尖锐的抨击痔完全切除等手术过度治疗的错误倾向，指出痔手术治疗应符合微创化、简约化的发展趋势[8]。我们认为吻合器痔手术的适应证应该定位在对重度脱出性痔、直肠内膜脱垂的治疗。合并的肛**肥大、肛裂、非急性期浅皮瘘、拔出吻合器后回缩不好的大的外痔、特别是结缔组织外痔可以一并处理。要点是脱出，特别是环状脱出。因为只有脱出才有上提的必要，否则张力过大容易导致吻合口裂开。没有脱出的内痔出血完全可以通过药物、注射、套扎、超声下痔动脉结扎术（DG?HAL）等方法解决。
　　关于嵌顿痔，由于长时间的嵌顿，局部血液循环不畅，组织缺血缺氧，弥漫性小血栓形成，组织充血水肿，稍作牵拉都会使组织脆裂出血，有些学者不主张此时手术。但是，临床上重度痔患者不少是在此时求治，手术要求迫切。我们认为嵌顿痔的病理特点是**压力增高而引起的，只要接诊时立即行扩肛复位、术中麻醉显效后充分扩肛，肿胀会明显消退，这时再行手术是可行的。
　　4  围手术期处理要点
　　4.1  术前最好作灌肠，以清空肠内容物，以免术中牵拉**肠道，导致术中肠内容物涌入术野，特别是当有吻合口出血时，处理起来相当麻烦,也容易引起感染。
　　4.2  荷包缝合技巧  荷包缝合PPH和痔切闭术不同，PPH扩肛器固定后，在齿线上相应的位置做一与齿线平行的荷包就可以了。痔切闭术因为有几把组织钳牵拉，改变了齿线的形状，牵拉的地方低，没拉的地方高，两钳之间形成一条弧线。所以术者心中始终应该有一个平面，针在两钳之间作与齿线平行的弧线行走，进出针都应该在钳相应的上方。由于痔的大小不一，术中注意要避开大的、有糜烂的痔上钳，以免钳夹牵拉和进出针时引起损伤出血。荷包的高度在1.5～2.0 cm。深度在黏膜下层，也就是内括约肌的表面。没痔的、小的部位浅一点，有痔的、大的部位深一点，做多了就能体会到一种针在内括约肌表面滑动的感觉。PPH在缝合女性前面时要特别警惕，痔切闭术因为荷包位置相对较低，前面有会阴体，损伤的可能相对小点。但也要注意个体差异，特别是合并直肠前突、陈旧性会阴裂伤的病人，在缝荷包、旋紧切前、钳夹缝合止血时的每一个动作都要注意对**前壁的损伤。
　　4.3  吻合口出血的处理  手术中吻合口出血的止血，应当视为手术的一部分而非并发症，手术者在手术中应仔细检查吻合口出血情况，并确认所有的出血都得到充分的止血[9]。在**镜下强调用组织钳跨过吻合口上下夹住出血点，如果只夹住吻合口的一侧就会拉开吻合口，用2?0的无损伤缝线作“∞”字缝合。PPH在夹住出血点后应拔出扩肛器，不然很难缝合。只要止血充分，就不要在**直肠内塞入太多东西。特别是PPH，吻合口比较高，位于直肠的壶腹部，塞入再多东西也难以达到放心的压迫止血的目的，只会增加患者难以忍受的痛苦，降低患者对手术的认可度。也不要在**直肠内插入引流管，因为，麻醉状态下**松弛，出血可以自行流出；麻醉消退后，肠道对血液**特别的敏感，便意频频，只要注意观察，不难发现。我们术后一般在**内放入一个太宁栓、2片明胶海绵，它们溶解后附着在创面上起到润滑、保护、止血的作用。
　　4.4  关于缝线的选择  大家知道用丝线作的外剥内扎术术后继发性出血的发生率在3%～5%，一般发生在术后7～15 d的脱线期。1997年后我们改用2?0的无损伤缝线后，就再也没有出现过这种原因引起的继发性出血。因此，吻合器痔手术我们同样强调使用，特别是吻合口出血的止血，但要注意多打几个结，留长线尾，以免松脱。我们所做的500例手术后也没有因为脱线引起的继发性出血。
　　4.5  关于开塞露的使用技巧  只要患者术后6 h恢复正常饮食，再辅助一些油类及溶积型润肠通便的药物，多数可以于术后第一天顺利排便。有排便困难的感觉时要分清原因，对症处理。确认为大便排出困难，可以让其做臀高胸膝位，在**涂上一些药膏之类的润滑剂，向**内注入1～2支开塞露，保持**至便意强烈时多数患者可以成功排便。不要让患者及家属在其它**下使用，这样不但没用，还有可能造成损伤。
　　4.6  关于尿潴留的预防  术后排尿困难的原因较复杂，有麻醉的、手术的、心理的以及患者的病情和尿路合并症等等。但多数患者可以通过注意以下几点实现顺利排尿：①选择短效麻醉，如采用短效麻药的鞍麻，作用维持在6 h之内。②在不影响患者循环功能的情况下，尽可能的限制术前、术中、术后（没有排第一次尿之前）的液体摄入量。③尽量避免在**直肠内填塞太多的东西，包扎不要太紧。④齿线下有创口的，术毕在其周围注射一定量的复方丹参注射液，可以达到消肿止痛（抑制痛性物质聚集）的作用。
　　5  两种术式的对比
　　2004年我们曾经做过PPH和痔切闭术的对比（详细情况由于要作远期疗效观察有待延期报告）。但经过初步临床观察我们认为痔切闭术比PPH有以下优点：①操作简便：由于需要手术的痔都有脱出，痔切闭术采用几把组织钳夹住齿线上外牵，便可较好的把术野暴露，手术的关键步骤荷包缝合可以在直视下轻松地完成。②疗效可靠：临床实践证明，吻合口距离齿线愈近，术后的痔块回缩愈明显。③并发症少：由于吻合口的位置较低，所以造成**壁及直肠周围的损伤机会更小；PPH因为吻合口位置较高，在直肠壶腹部，这一段是直肠最大的功能储备部，由于吻合器的直径比直肠壶腹小，手术必然将肠腔缩窄，所以在这个位置进行吻合比较容易发生狭窄，并不是吻合口位置越低越容易出现狭窄[10]；由于单位面积钛钉数较少，PPH吻合口出血的可能性更大。④费用低：我们所使用的吻合器由常州康迪生产，每套在千元以下，符合国情，容易为广大的普通患者接受。所以，我们最后选择痔切闭术。

靳*领

建议以后发帖尽量不要长篇大论的发，发的手疼，看的眼花。可以针对某一个问题简明扼要以讨论的形式发帖，更欢迎图片、视频贴。

w****y

不能想象这个手术的具体做法，听起来很诱人，请发个视频好吗？如果有视频发上来建议版主多加分。

l****6

齿线上2个CM缝荷包

w****y

是浙江中医药大学学报2010的内容

y****1

学习了

w****a

学习了，值得研究，与PPH到底哪个更好？有待实践证明！

y****h

不错，PPH就不错

h****8

很希望能看到视频

w****y

不好意思。这是转的论文

x****g

学习

四**士

我也做了这两种手术，也觉得切闭术上提作用要好一点。但是假如混合痔以血栓外置为主，还是要加做外痔切除，我推荐皮瓣复位法。、

另外，PPH 术后我们不主张使用开塞露，个人认为开塞露的使用会不会增加术后出血或者肛瘘、肛裂的可能？据统计腹泻比便秘更容易引起肛裂。呵呵。一孔之见。见笑了。

y****7

回复 8# yhchengh


    不错

y****2

谢谢分享

q****z

回复 12# 四如居士
"据统计腹泻比便秘更容易引起肛裂"，有相关文献资料吗？还是您的临床体会？

w****y

这是转的论文

h****2

学习了

麒**火

有收获，学习了

W****8

值得关注，最好能有视频瞧瞧，盼！

h***d

很不错,学习了,

g****g

回复 15# qianziz


    张东铭的书里有谈到原因。与肛管静息压有关。临床也是这个体会。

q****z

回复 21# growhg
1、还是不明白。
2、仔细查阅了张东铭的《大肠**局部解剖与手术学》里对肛裂病因的阐述，提到5种学说，并未提到肛管静息压这种观点，更没提到腹泻患者比便秘患者更容易得肛裂。而且，临床上大部分肛裂应该还是因为便秘引起的，腹泻引起的便秘也有，好像不是很多，更没有看到相关统计。
3、难道腹泻的时候肛管静息压大于便秘时？肛管静息压与肛裂有何关系？肛裂患者静息压之所以增高是因为内括约肌痉挛引起，不是因为肛管静息压增高引起肛裂。

g****g

张东铭的《大肠**局部解剖与手术学》里对肛裂病因的阐述，提到5种学说,第四种的神经肌肉学说里面原话是这样的：“·····Kuypers观察到肛裂患者肛管静息压增加。Northman和Shuster发现肛裂患者在直肠充胀后，内括约肌不是产生正常的反射性舒张，而是发生异常的过分收缩·····。”
张东铭的《痔病》里面第301页，<痔合并腹泻>这章里面提到"腹泻导致括约肌反常收缩-肛压增高············”

这段时间有点忙，记得看见过书里有关于对不同形态大便通过**时候**压力变化更完善描写的，有空了再找找。

q****z

回复 23# growhg
      谢谢您的认真回复！但是您所引用的两段话还是不能说明腹泻比便秘更容易导致肛裂。理论
方面我还没见过这种报道，更没见过来自大样本的临床数据。个人觉得临床上大部分肛裂还是因便秘引起的。
第一段：肛裂患者肛管静息压增加，这是很容易理解、很简单的问题，肛管静息压增高
        是内括约肌痉挛导致，不用做肛肠测压，指诊就能很明显感觉出来。但这个跟
       “腹泻比便秘更容易导致肛裂”扯不上任何关系。
第二段：腹泻导致括约肌反常收缩-肛压增高，我不否认，但这段话也无法说明“腹泻比
        便秘更容易导致肛裂”。
    隐约中，觉得您好像认为是肛管静息压增高引起肛裂，即便如此，您也必须找到资料证明
腹泻与便秘相比，引起肛管静息压增高更加显著。但事实上应该是颠倒过来：肛裂引起内括约肌
痉挛，导致肛管静息压增高。而不是肛管静息压增高引起肛裂。
期待您能找到相关的资料和大家分享。

靳*领

我认为不要刻板的学理论，肛管静息压既不是病因，也不是结果，它是一个过程，千万不要把过程当初病因。