一例硬腰联合麻醉后低血压处理的反思

王*师 · 发表于 2010-6-11 21:22

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患者女，52岁，拟在腰硬联合麻醉下行右胫骨平台骨折切开复位内固定术。术前看病例心电图无异常，血常规（4天前的）红细胞350万，血红蛋白106克；有冠心病史；麻醉穿刺顺利，随后测血压92|55毫米汞柱，心律130-138次，考虑患者禁食时间过长，血容量不足，加快液体输入，平衡盐快输1000毫升，羟乙基淀粉40氯化钠1000毫升，分数次给**60毫克，血压始终在85-95|45-55毫米汞柱，心律140次左右，看尿量只有300毫升；立即给西地兰0.4毫克，速尿20毫克，5%糖500加多巴胺40毫克，约10分钟后血压逐渐升至95-110|55-58毫米汞柱，尿量1500毫升；急查血糖6.8，血常规：红细胞260万，血色素8.5克；急配红细胞悬液3个单位，输入后血压稳定在110-125|60-65毫米汞柱，心律125-130次|分；停止手术送回病房。
教训：术前未再次复查血常规，未详查患者，患肢看到特肿胀，骨折处出血估计不足。

散**风 · 发表于 2010-6-11 22:36

沙发，呵呵
个人愚见：患者术前已处于休克状态，椎管内麻醉使休克加剧，术中输液速度过快，发生心衰，术中失血情况楼主未提及，不得而知。
手术当天应急查血常规。

f****8 · 发表于 2010-6-11 22:43

什么医院啊，术前什么都没测啊，这样就打麻醉了啊，高手

l***r · 发表于 2010-6-11 23:09

本帖最后由 lirrr 于 2010-6-11 23:10 编辑

拟在腰硬联合麻醉下行右胫骨平台骨折切开复位内固定术。术前看病例心电图无异常，血常规（4天前的），麻醉穿刺顺利，随后测血压92|55毫米汞柱，心律130-138次，----------------
请问：1麻醉前是否测生命体征？
2是否是**量过大引起？
3考虑患者禁食时间过长，血容量不足，加快液体输入，平衡盐快输1000毫升，羟乙基淀粉40氯化钠1000毫升，分数次给**60毫克，血压始终在85-95|45-55毫米汞柱，心律140次左右，看尿量只有300毫升；病人还有其他变化或不适吗？
4 立即给西地兰0.4毫克，速尿20毫克，5%糖500加多巴胺40毫克，约10分钟后血压逐渐升至95-110|55-58毫米汞柱，尿量1500毫升；急查血糖6.8，血常规：红细胞260万，血色素8.5克；急配红细胞悬液3个单位，输入后血压稳定在110-125|60-65毫米汞柱，心律125-130次|分-------给人感觉是纠正心衰及贫血？
5 这个低血压处理真需要反思。

王*师 · 发表于 2010-6-13 18:28

回复 4# lirrr

这原本就是术前贫血未纠正，加之采用硬要联合麻醉，再者患者术前禁食时间过长，血容量不足，从而导致麻醉后顽固性低血压，而快速大量输入液体后，由于心律过快，心肌耗氧量增加，红细胞及血红蛋白数值过低，红细胞携氧量不足渐导致心功能不全，大量液体壅积于下肢静脉及右心室，心输出量下降，血压不升，这时就应该尽快用西地兰纠正心功能，速尿利尿减轻心脏后负荷，结合多巴胺稳定血压，对心肾功能也有很好的纠正作用，很好的缓解了症状；随后再输入红细胞3各单位，输完后患者生命体征逐渐平稳，手术停止不做，安全送回病房。

腊* · 发表于 2010-6-14 09:59

请问麻醉平面到哪里？麻醉前血压多少？

一***小 · 发表于 2010-6-20 10:34

本帖最后由一南众山小于 2010-7-16 18:29 编辑

简单问题复杂化了，其实这是一个很好判断的问题。
  1.胫骨平台骨折----如果没合并其他出血情况，该病人出血不会很多，术前4天的化验可以参考，我们评估病人，更多的是从患者的精神、皮肤、尿量、进食情况等来判断，是否存在脱水的可能。
  2.麻醉穿刺顺利，随后测血压92|55毫米汞柱，心律130-138次-------为什么不告诉我们麻醉前的生命体征以及麻醉平面，只给出麻醉后的生命体征，不等于让人捉迷藏吗？和麻醉前的比较，可以判断是麻醉的原因还是疼痛、紧张等因素。
  3.快速补液是正确的，2000毫升以后还是低血压、快心律，这时就要重新评估了，最有效的措施就是测CVP了。可惜楼主没做，而是武断的判断心衰，有点操之过急。
  4.由于资料的不全，真的很难判断。

王*师 · 发表于 2010-7-15 07:20

回复 7# 一南众山小

麻醉前生命体征肯定平稳呀，不平稳怎敢给麻药，另外麻醉前哪来的麻醉平面；我们是二级医院，没条件做中心静脉压穿刺，只能凭症状来判断了，在基层医院只能这样。

b****1 · 发表于 2010-7-15 11:29

术前检查和评估很重要！！

m****_ · 发表于 2010-7-15 12:30

m****_ · 发表于 2010-7-15 12:31

w****1 · 发表于 2010-7-15 21:18

老大，你打椎管内麻醉平卧后不测麻醉平面的？我也是在二级医院上班的，我们前辈就常常测平面。

l****8 · 发表于 2010-7-16 07:18

学习了

o****3 · 发表于 2010-7-16 13:19

学习了1

z***9 · 发表于 2010-7-16 13:43

你们医院真牛呀，这样的病人没有手术就敢送回病房，术前生命体征平稳。麻醉后出现血压低心律快，首先考虑麻醉平面广，补液是对的，52岁的病人2000ML液体不会出现心衰。还是应该考虑容量相对不足，8.5G的血色素不存在携氧不足，补血后还是应该把手术做了。我们也是二甲医院，要这样就把手术停了，医生和病人都要骂你！

c***a · 发表于 2010-7-16 16:29

晕，你太牛B 了。。。

王*龙 · 发表于 2010-7-16 17:29

学习了...................

一***小 · 发表于 2010-7-16 18:22

本帖最后由一南众山小于 2010-7-16 18:29 编辑

少了几个字，改了。

一***小 · 发表于 2010-7-16 18:31

回复一南众山小

麻醉前生命体征肯定平稳呀，不平稳怎敢给麻药，另外麻醉前哪来的麻醉平面；我们 ...
王麻师发表于 2010-7-15 07:20

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平稳是笼统的，心律60---100都算正常的，但一个急性疼痛、紧张的病人心律可以从60至99次，这是有区别的。

[麻醉] 一例硬腰联合麻醉后低血压处理的反思

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