六月疑难病例讨论：顽固性便血四年

w****4

60岁女性患者，因“反复便血四年余”入院。4年前无明显诱因出现成形黑便，1~2次/日，偶呈柏油样，量少，同时伴头晕、乏力、腹胀，无腹痛、恶心、呕吐、黄疸、发热等，在某医院予以药物止血治疗半个月后出血停止。此后，反复出现黑便或是柏油样便，伴乏力、腹胀，黑便持续数日至十余日，血红蛋白最低可达35g/L。每次经输血、止血、利尿治疗，虽伴症状改善，但黑便仍时常发生。曾在某医院行彩超、CT检查示肝硬化、门脉高压症；胃肠钡餐及肠系膜造影未见异常；胃镜及肠镜检查未见活动性出血灶，但胃镜可见轻度食管静脉曲张；ECT检查怀疑“空肠少量出血”。后因症状再次发作转入我院。既往体健，否认乙肝、结核、高血压、冠心病、糖尿病史，无外伤手术史，无药物过敏史，无疫区生活史，已绝经，丈夫及子女均体健，家族无遗传病或类似疾病患者。入院后查体：生命体征稳定，慢性病容，全身皮肤、黏膜苍白，无黄疸、紫绀，无肝脏、蜘蛛痣，表浅淋巴结无肿大。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，可见胸腹壁静脉曲张，静脉血流方向以脐为中心，向四周放射状流动；全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无扣痛，肠鸣音4次/分，直肠指检未见异常。HB36g/L,WBC4.3G/L,PLT123G/L。尿常规正常；黑便，OB（+）；肝功能：ALT43U/L,AST25U/L,总蛋白57g/L,白蛋白28g/L，TB139μmol/L,DB68μmol/L,肾功能正常；PT17.7s,APTT45.4s,血电解质正常；HBsAg(+),抗HCV(-),抗HIV（-),癌胚抗原8.3μg/L；胸片、EKG正常。腹部彩超示：肝硬化、门脉高压症，脾肿大，腹水，胆囊结石。CT：肝硬化、门脉高压症、脾肿大，腹水，门静脉内血栓，慢性结石性胆囊炎。
讨论如下：1.诊断是什么？还需要做哪些检查？
                  2.治疗措施有哪些？

w****4

这是六月份本版块的疑难病例讨论，请大家踊跃发言，只要参加的就送花香香，精彩的回复还有可能加分哦。

洪*公

诊断：
1.重度贫血：血常规HB36g/L,
2.低蛋白血症：总蛋白57g/L,白蛋白28g/L
3.肝硬化肝功能代偿期：腹部彩超和CT示：肝硬化、门脉高压症，脾肿大，腹水。
4.胆囊结石并慢性胆囊炎：腹部彩超和CT
5.乙型病毒性肝炎：HBsAg(+)
主要诊断：消化道出血。
进一步检查：患者便血明显时复行肠系膜造影明确病因。考虑出血在上消化道下段或下消化道的空肠段。

治疗措施：先急重症（诊断1-3）后轻症。

w****4

回复 3# 洪七公


    首先感谢你的参与，你觉得消化道出血与门脉高压症有什么联系吗？该病的主要矛盾是反复的消化道出血，所以我们应该把重心放在查找消化道出血的病因上。最后诊断以后公布。

山**刀

一、诊断：
1、主要诊断：消化道出血
通过楼主提供的资料可基本排除以下疾病：胃肠道的溃疡、肿瘤、损伤性出血、胰源性、胆源性出血及食管裂孔疝、肠憩室等常见的出血性疾病。我感觉最有可能的是胃肠血管畸形导致的出血。如：小肠血管畸形、Dieulafoy病。
Dieulafoy病又称为“恒径动脉综合征”，是上消化道大出血的原因之一，最多见于胃，也有发生于食道、十二指肠、回肠、胆囊的。最常见的症状是呕血，起病突然，呕血量大。此病人似不符合。
小肠血管畸形的临床特点是：出血病程长短不一，多数较长；出血的方式多样，多数可自行停止；出血自限或经治疗后暂时停止；未出血时几乎无阳性体征。常规放射线及。内镜检查难以发现病变，但是它却是小肠出血的重要原因之一。此病人可能性大。
2、贫血、低蛋白血症、肝硬化、门脉高压症、胆囊结石并慢性胆囊炎、乙型病毒性肝炎的诊断已如前述。
可行小肠镜检查及选择性小肠血管管造影。
二、治疗
    如确诊后，可行内镜进行电凝、注射硬化剂或套扎等。如还是不明确，可行诊断性剖腹探查，辅以术中内镜、术中造影、注射美兰等来帮助寻找病灶。

w****4

回复 5# 山东一刀


    首先感谢你的参与，你觉得消化道出血与门脉高压症有什么联系吗?

l****a

诊断大家都说了
出血原因
血管解剖因素
全身因素呢
本身肝硬化 凝血功能异常  脾功能亢进 血小板质或者量的异常
不是可以造成粘膜出血
综合治疗
我觉着消化道出血和门脉高压有关系  上面说的一方面
门脉高压长期消化道淤血 粘膜病理改变 应该易出血吧  （自己想的 没去查）

w****4

回复 7# leesaihua


    谢谢你的参与，你谈到了门脉高压症消化道的病理生理学改变，你的回答已经很接近了。我的这个病例讨论并不难，我的目的只是为了向大家介绍一个新的概念，稍后会向大家说明。请继续关注！

y****4

诊断
1上消化道出血
2肝炎后肝硬化失代偿期
3门脉高压症
4胆囊结石伴慢性胆囊炎
5乙型病毒性肝炎
我个人认为可能是小肠憩室出血，由于门脉高压，引起整个肠道系统的压力增高，病人不断的出血，经治疗后好转，反复。而且曾在某医院行彩超、CT检查示肝硬化、门脉高压症；胃肠钡餐及肠系膜造影未见异常；胃镜及肠镜检查未见活动性出血灶，但胃镜可见轻度食管静脉曲张；ECT检查怀疑“空肠少量出血”。也提示有这个可能。我建议行小肠镜检查可以帮助明确一下诊断。
治疗措施
我建议在改善肝功能和纠正贫血后给予积极的断流加分流手术，同时手术过称中可以探测腹腔内小肠，特别是空肠段。鉴于门脉内有栓子，不知道你们那里可以取栓否，可以的话就直接取栓，说不定可以有很好的疗效。关注你这个病人

w****4

诊治经过：入院后几日仍有出血，为鉴别出血部位，置胃管引流3日。胃液清亮或淡黄色，故考虑出血部位不在胃部，而可能在更低位置。经积极输血、止血、对症支持治疗，出血渐停止，大便颜色转黄。结合既往病史，此患者极有可能再次出血，经讨论后行剖腹探查术，术中可见肝脏呈小结节样硬化，胆囊稍大，其内可触及结石，门脉压3KPa，术中纤维结肠镜检在结肠肝曲以上结肠段内可见大量黑色积血，怀疑出血灶在此区域内，遂行胆囊切除术+右半结肠切除术，术后病理报告：结肠壁黏膜充血，出血黏膜下血管扩张。术后随访2年，未再次出血。
诊断：消化道出血，门脉高压性肠病。
门脉高压性肠病的内镜表现特征是肠黏膜血管扩张、蜘蛛痣和静脉曲张，其他表现有黏膜弥漫性充血水肿、斑片状充血，黏膜脆性增加，黏膜下自发性出血、糜烂等。其主要临床表现为反复发作的消化道出血。其发病机制与门脉高压性胃病相似，即主要为门脉高压症是胃肠道血管充血和扩张。有研究表明，NO可能参与了此病理生理变化过程。其治疗方式可选择门腔分流术，病变肠段切除术，β-R阻滞剂可能对肠壁病变有改善，但报道很少。
诊治经验：消化道出血病情复杂，诊断困难，思路要广；对于肝硬化、门脉高压症患者出现消化道出血时，除了上消化道外，全消化道都要加以考虑。