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y****8 · 发表于 2010-5-25 22:44

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本帖最后由 maliujiang2008 于 2010-5-25 23:59 编辑

患者男,40岁,突发右侧剧烈疼痛7小时入院.血压86/60MMHG,心律102次/分,胸部CT示右肺感染.B超肝/胆/胰/脾/肾/腹腔均未见异常.血常规:HB 176,PLT 38,WBC正常,N% 83%.肝功能轻度异常.入院后给予抗感染/保肝治疗.入院24小时内出现低血压低血糖血液系统四减少,复查.HB 99,PLT 10.四次血糖于2mmol/L,并且一直在补糖水.血压多次60/30mmHg左右(已给予胶体液,持续多巴安泵入),但意识很清楚.即往有糖尿病史,入院后未服降糖药.入院前后小便正常,大便颜色正常,无呕血等症状,胸部疼痛已明显减轻.
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y****8 · 发表于 2010-5-25 22:48

本帖最后由 cyx4756燕南飞于 2010-5-26 11:59 编辑

患者男,40岁,突发右侧剧烈疼痛7小时入院.血压86/60MMHG,心律102次/分,胸部CT示右肺感染.B超肝/胆/胰/脾/肾/腹腔均未见异常.血常规:HB 176,PLT 38,WBC正常,N% 83%.肝功能轻度异常.入院后给予抗感染/保肝治疗.入院24小时内出现低血压低血糖血液系统四减少,复查.HB 99,PLT 10.四次血糖于2mmol/L,并且一直在补糖水.血压多次60/30mmHg左右(已给予胶体液,持续多巴安泵入),但意识很清楚.即往有糖尿病史,入院后未服降糖药.入院前后小便正常,大便颜色正常,无呕血等症状,胸部疼痛已明显减轻.(CT报告说是右肺感染,但看片并不排除肺癌可能,且侵犯胸膜,准备做肺穿,可病人生命体征不平稳,所以没有做.)

m****8 · 发表于 2010-5-25 23:58

该患者考虑：
1、全身炎症反应综合症
2、胰岛素瘤？
3、感染性休克？心源性休克？
4、ITP？
5、血小板无力症？
6、降糖药过量？胰岛素过量？
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个人看法，期待讨论。

凌*枫 · 发表于 2010-5-26 08:46

感染性休克？应该把服用的降糖药发上来，而且要把详细体征说明白点

凌*枫 · 发表于 2010-5-26 08:47

怎么重发的？

凌*枫 · 发表于 2010-5-26 08:48

楼上难道是马甲

拉****晶 · 发表于 2010-5-26 09:01

回复 5# 凌影枫
没必要用马甲,我们同科室.

明***法 · 发表于 2010-5-26 10:29

D-2聚体查了么？心电图查了么？肺栓塞待排除。

c****飞 · 发表于 2010-5-26 12:10

高度怀疑肺栓塞，栓塞初期可能影像学没有特殊表现，随着时间推移，表现会比较明显，另外，心电图结果如何？心肌酶有没有查。必须排除急性心肌梗塞。还有一个特别要注意的是，需要排除主动脉夹层瘤。不知道你那边CT可否做重建？如果可以的话，做做胸主动脉。临版主说的感染性休克，我认为可以排除，如果是感染性休克，应该有一个体现感染的过程，不可能突发出现。至于血小板，血红蛋白下降。考虑是消耗等原因。如果有可能的话，请进一步提供资料，共同学习。

y****8 · 发表于 2010-5-27 13:12

回复 6# cyx4756燕南飞

入院48时复查血常规HB 82,PLT 5,WBC正常,N% 86%.肝功能好转.白蛋白21(入院时29),腹部CT示慢性胰腺炎和胆囊炎,头颅CT未见异常,胸部CT由右下肺变为双肺弥漫性改变,报告写的是双肺感染伴胸腔中等量积液.尿常规红细胞(+-),酮体(+-).,心电图/心蛋白谱未见明显异常.凝血四项均明显延长.患者氧饱和度60-80%,自诉气紧不明显,但入院24小时后出现咯血,鲜红色,量不多,未诉胸痛不适.患者血压不稳,无法坐立,未行胸穿.考虑可能胸腔积液为积血可能,肺部改变为出血可能.已行气管插管,呼吸机辅助呼吸,但插管内未吸出血性物质.目前持续多巴胺和垂体泵入.

y****8 · 发表于 2010-5-27 13:14

回复 2# 凌影枫
入院前口服二甲双胍,入院当天已经停药.

入院48时复查血常规HB 82,PLT 5,WBC正常,N% 86%.肝功能好转.白蛋白21(入院时29),腹部CT示慢性胰腺炎和胆囊炎,头颅CT未见异常,胸部CT由右下肺变为双肺弥漫性改变,报告写的是双肺感染伴胸腔中等量积液.尿常规红细胞(+-),酮体(+-).,心电图/心蛋白谱未见明显异常.凝血四项均明显延长.患者氧饱和度60-80%,自诉气紧不明显,但入院24小时后出现咯血,鲜红色,量不多,未诉胸痛不适.患者血压不稳,无法坐立,未行胸穿.考虑可能胸腔积液为积血可能,肺部改变为出血可能.已行气管插管,呼吸机辅助呼吸,但插管内未吸出血性物质.目前持续多巴胺和垂体泵入.

y****8 · 发表于 2010-5-27 13:16

回复 2# maliujiang2008

入院48时复查血常规HB 82,PLT 5,WBC正常,N% 86%.肝功能好转.白蛋白21(入院时29),腹部CT示慢性胰腺炎和胆囊炎,头颅CT未见异常,胸部CT由右下肺变为双肺弥漫性改变,报告写的是双肺感染伴胸腔中等量积液.尿常规红细胞(+-),酮体(+-).,心电图/心蛋白谱未见明显异常.凝血四项均明显延长.患者氧饱和度60-80%,自诉气紧不明显,但入院24小时后出现咯血,鲜红色,量不多,未诉胸痛不适.患者血压不稳,无法坐立,未行胸穿.考虑可能胸腔积液为积血可能,肺部改变为出血可能.已行气管插管,呼吸机辅助呼吸,但插管内未吸出血性物质.目前持续多巴胺和垂体泵入.

凌*枫 · 发表于 2010-5-27 23:23

高度怀疑肺栓塞，栓塞初期可能影像学没有特殊表现，随着时间推移，表现会比较明显，另外，心电图结果如何？ ...
cyx4756燕南飞发表于 2010-5-26 13:40

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起初我也考虑肺栓塞，但是后来想下改为了感染休克先，因为如果根据胸痛下肺栓塞的话。那么治疗上用消炎护肝的治疗办法，胸痛没那么容易改善的，那么改善的原因是什么呢？入院24小时内出现低血压低血糖血液系统四减少，这个时候作为肺栓塞的主要治疗办法抗凝到底要怎么用呢？基本上这个情况难以下手进行抗凝治疗。而为什么我提出感染性休克呢？首先胸痛，胸膜粘连呼吸都可以引起，而这个在抗感染后会有改善，肺栓塞的话，按原来的抗感染治疗，痛不会那么快明显减轻，而且没说用了什么镇痛的药物，这个跟一般的肺栓塞的发生胸痛的情况到改善的治疗过程有比较大的区别，感染性休克未必有个漫长的感染过程，它可以起病快，急，例如TSS引起的内毒素感染中毒性休克严重症候群，患者出现低血压可以考虑为感染休克出现的微循环障碍的发生，低血糖在休克应**况下，糖原和脂肪分解代谢亢进。初期血糖、脂肪酸和甘油三酯均增高；随休克进展糖原耗竭、血糖降低，胰岛素分泌减少、胰高糖素则分泌增多。这个时候我提出了之前是服用哪个降糖药，是考虑到药物对胰岛素分泌的影响，考虑单补糖可否有效，血液系统四减少，考虑为感染休克时溶酶体膜通透性增高。溶酶释出，造成细胞自溶死亡。这个是我考虑的思路，加上医疗关系紧张，我个人考虑的事情会有些多虑，因为如果考虑肺栓塞，楼主首先的治疗方案有矛盾，跟那个情况下如果改诊断，那么做抗凝治疗？还是手术？估计哪个医生都不敢，做胸穿？虽然说是金标准，在学校老师应该说过这个金标准是对于尸体来说的，活人你承受不起，没做这个病人死了，只要写句抢救无效就可以了，如果做的时候出现死亡，肺栓塞胸穿可不是那么安全的，所以多年我一直都以这个为名言：“胸穿对肺栓塞的金标准是对于尸体来说。”

凌*枫 · 发表于 2010-5-27 23:44

回复凌影枫
入院前口服二甲双胍,入院当天已经停药.

入院48时复查血常规HB 82,PLT 5,WBC正常,N% 86%.肝功能好转.白蛋白21(入院时29),腹部CT示慢性胰腺炎和胆囊炎,头颅CT未见异常,胸部CT由右下肺变为双肺弥漫性改变,报告写的是双肺感染伴胸腔中等量积液.尿常规红细胞(+-),酮体(+-).,心电图/心蛋白谱未见明显异常.凝血四项均明显延长.患者氧饱和度60-80%,自诉气紧不明显,但入院24小时后出现咯血,鲜红色,量不多,未诉胸痛不适.患者血压不稳,无法坐立,未行胸穿.考虑可能胸腔积液为积血可能,肺部改变为出血可能.已行气管插管,呼吸机辅助呼吸,但插管内未吸出血性物质.目前持续多巴胺和垂体泵入.
yulin831128 发表于 2010-5-27 14:44

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患者CT的改变时因为感染休克时肺循环的改变主要为肺微血管收缩、肺毛细血管灌注不足，肺动脉血未经肺泡气体交换即进入肺静脉，造成通气与灌流比例失调和氧弥散功能障碍。所以氧饱和度低。内毒素引起的损伤肺实质细胞使肺泡毛细血管通透性增加、血浆外渗，中性粒细胞趋化和肺内郁滞，可引起肺泡毛细血管膜结构缺陷，以及细菌、毒素、纤维蛋白降解产物引起了双肺弥漫性改变胸腔中等量积液，心电图/心蛋白谱未见明显异常这个又可以跟肺栓塞所鉴别，出现咯血凝血四项均明显延长警惕进入微循环衰竭期，严防DIC的出现哦，想问下楼主为何用这个垂体后叶素？

少**人 · 发表于 2010-5-28 09:55

楼上的考虑是感染性休克，以现在的症状体征来看，好象有点像，但呼吸系统感染出现这样感染性休克的情况不多，还有患者胸痛的原因呢？也是因为感染才出现胸痛的吗？好象证据不足。偶以为以现在的情况来看，还是不能排除栓塞的可能。这也可能是原发病。至于肿瘤、胸膜疾病、胰和胆原性胸痛等也应该考虑，应该加以检查和排除。

凌*枫 · 发表于 2010-5-28 13:56

上面说了楼主在病人出现胸痛后只做抗感染治疗了，然后疼痛就明显减轻了，
从这个情况，我刚开始也轻易考虑过肺栓塞引起的疼痛，但是细心想下，回忆起自己处理过的，连**都用上了，才轻微起作用，单做抗感染是完全无效的，这个区别应该值得注意，炎症粘膜粘连引起的呼吸性摩擦痛就有可能被消炎药止痛了。所以我才区别肺栓塞来考虑其他的。上面说的有几点也可以作为区别的理由，可能因为我考虑不周，知识有限，希望大家来指正，

沧***水 · 发表于 2010-5-28 16:55

学习之人签名

y****8 · 发表于 2010-5-28 23:47

回复 12# 凌影枫

入院行CT和彩超排除外科情况后使用了***肌注,几乎无效.我也觉得是DIC和肺栓塞,可是没有肺动脉高压的证据以及栓子的来源不明.今日院大会诊,多数专家考虑全身免疫疾病可能大,已查ANCA抗体及体液免疫,结果未回.目前已出现肾功能损害.但血压已逐渐稳定,已停用止血药和多巴胺,无低血糖现象,今日血糖45MMOL/L,给予胰岛素泵入.
当初给垂体是考虑血红蛋白/红细胞压积/血压/CT片/咯血症状等改变不排除活动性出血的可能,故止血.
复查血小板为2,已给予12个单位血小板和新鲜冰冻血浆,已经激素治疗.

y****8 · 发表于 2010-5-28 23:53

本帖最后由 yulin831128 于 2010-5-29 00:07 编辑

回复 12# 凌影枫

虽然我个人考虑有DIC和肺栓塞的可能,在目前全身紫癜的情况下仍未用抗凝治疗.
今日查D二聚体(-),定量一直测不出.不支持栓塞诊断.
昨天查白蛋白17.7,给予10G人血白蛋白后现在18.3.

c****飞 · 发表于 2010-5-29 11:36

以上各位讨论的观点不无道理。可我认为，如果是感染性休克的话，就像少逸山人所说，“感染”的过程如何体现。再提个建建议，如果可能的话，查查胸腹主动脉彩超和胸腹部CT。排除主动脉夹层瘤。还有，必要是做骨穿

c****飞 · 发表于 2010-5-29 11:37

另外，查查血钙和血淀粉酶。

秦**处 · 发表于 2010-5-29 18:13

可查D二聚体和螺旋CT，高度怀疑肺梗塞。

m****8 · 发表于 2010-5-30 00:17

从现在的情况来看，高度考虑：
1、血小板减少性紫癜
2、DIC?
3、**S?
理由：
1、血小板减少，为PLT 5；
2、患者出现多部位出血，如胸腔、泌尿系等，血压呈进行性下降，贫血加重
3、急性再障的可能性
4、建议查D二聚体，3P试验

y****8 · 发表于 2010-5-30 01:27

本帖最后由 yulin831128 于 2010-5-30 01:31 编辑

回复 6# maliujiang2008

D二聚体(-),现在白细胞和中性分类都非常高

m****8 · 发表于 2010-5-30 01:28

回复 maliujiang2008

D二聚体(-)
yulin831128 发表于 2010-5-30 01:27

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现在患者情况？

y****8 · 发表于 2010-5-30 01:35

本帖最后由 yulin831128 于 2010-5-30 01:43 编辑

回复 8# maliujiang2008

昨天右下肺呼吸音恢复,可今天又很弱.目前未吸出血性物质,血压可,已停多巴胺,可血象很高.氧饱和度94左右.血糖非常高,有时45,给予胰岛素泵入.用的呼吸机,血气尚可.我院大会诊,多数专家认为全身免疫疾病可能大,给予激素治疗,并查ANCA抗体和体液免疫.已输新鲜冰冻血浆和血小板及白蛋白.

无***W · 发表于 2010-5-30 11:45

建议做骨穿，排除肾性紫癜

m****8 · 发表于 2010-5-30 17:57

哦，全身炎症反应综合症，感染的可能。
会诊后的诊断是？

y****8 · 发表于 2010-5-30 19:17

本帖最后由 yulin831128 于 2010-5-30 20:10 编辑

回复 16# cyx4756燕南飞

彩超机子和病人不宜搬动,未行.胸腹部CT未见主动脉夹层瘤。暂未行骨穿和胸穿,目前安全第一.血液科医生考虑过敏性紫癜不除外.血钙和血淀粉酶正常.

y****8 · 发表于 2010-5-30 19:20

回复 10# maliujiang2008

还是没有下最后的诊断.目前患者家属稍有些不配合,要求明日强制性拔管,可双肺湿啰音很重.

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