黑糊糊斑竹的精华作品＜《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法＞
《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法 汉•张仲景所著《伤寒杂病论》是一部临床专著，似乎已经是大家的共识，但对于作者为何以“伤寒”和“杂病”来概括所见疾病，历来说法比较多，笔者不揣浅陋，在此提出一些个人看法，大家指正。
《伤寒杂病论》（下面简称《伤寒》）做为一部临床价值极高的中医经典，已为后人临床中所证实，研究《伤寒》的书籍汗牛充栋，理论众多。在此不再详述各学说。《伤寒》的辨证，前人多有论述，在这里，就“性、位、向、量、和”辩证法，与大家商榷。一个病，都有它特定的表现形式，我们从“性、位、向、量、和”五个方面来把握，可以提纲挈领，删繁就简的理解和运用仲景的思想方法。 明病性，定病位，测病向，度病量，期病和。是《伤寒》辨证的具体方法。
性－－类也。指病的属性分类，包括去除各种特殊情况后的伤寒与杂病各自的属性，还包括各病往下细分出来的属性归类。
位－－范围所及也。指病的影响范围。包括表里，内外，上下，三焦所属，脏腑，气血等方面。
向－－审时度势也。指病的变化趋势和方向。说见病知源，其中最重要的内容就是把握病的变化方向。
量－－揆度浅深也。指病对身体的影响程度和各因素之间的影响程度。
和－－向愈之机也。也是综合前面四要素后医患的良性预期。
《伤寒杂病论》的疾病属性分类
一，《伤寒》从发病学上的属性分类。 千般疢难，不越三条: 一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。 发病，就是从得病后表现出来的问题着手，而非从“内因”“外因”和“不内外因”之类的原因上进行分类。五邪中人，五志过极，五劳所伤，都只是条件，而非必然致病。生物生存在自然界中，必然要与自然要相适应，才会保持自身生命的相对稳定和种群的延续。导致不稳定的因素，都属于发病原因，通常称为病因。但有原因不一定有同样的结果，比如天气的寒热变化，自然界中存在的“邪气”、“疠气”、“戾气”、“异气”、“毒气”、“乖戾之气”等。处于这种环境当中，发病的机会将增大，但不一定都会发病。内经中说“正气存内，邪不可干”。既然有发病有不发病，那么怎样避免不发病，就属于养生方面的问题了，内经提出“虚邪贼风避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”。《伤寒》提出“若人能养慎，不令邪风干杵经络，适中经络，未流传藏府，即医治之，四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞。更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不使形体有衰，病则无由入其腠理。”这些内容，从各角度对预防发病做了阐述,也都是养生的内容。已经发病后的情况，是《伤寒》的研究重点。 从伤寒的发病学说可知，病因只是发病的必要条件，但不是发病的充分条件，只有当条件必要且充分的情况下，才会引起发病。发病与不发病，是系统因素相互作用的结果。《伤寒》所研究的发病后身体状态，也是一个系统状态，所有病因，只是系统要素。以系统的方法来划分发病后的状态,系统的分类，就必然有特殊情况，特殊的情况在每个分类标准中，要先行划分出来，“房室、金刃、虫兽所伤”就是特殊情况，特殊情况需要特殊处理，也是《伤寒》的大原则之一。剩下的则为两大类：“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”叫做伤寒；“经络受邪，入藏府，为内所因”叫做杂病。
“四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”之类的，源于各种原因，其中虽有五邪中人的各种法度，有自身“内因”导致的病变趋向，还有因失治误治引起的身体改变，但属性上看总是引起“血脉相传，壅塞不通”，既然壅塞不通了，身体就出现了相应的剧烈的变化，这是伤寒的典型表现。
“经络受邪，入藏府，为内所因”之类的问题，藏腑受病，病情表现则相对稳定，病的属性上归为杂病。 仲景自序中说“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，其中的十居其七的伤寒，就是以此法分类而得出的数据。
二，《伤寒》从治疗学上的属性分类。 特殊情况，需要用特殊的办法处理，特事特办，不拘于形式。这里不做详述。 过去有句老话说“走马看伤寒，回头看痘疹”，意思就是伤寒、痘疹之类的病，变化迅速，医生才看过开了药，马上药就与病情不相适应了，得骑着马赶紧回头重新诊治，慢了恐怕就出问题。问题出在哪里呢？出在看伤寒没有做到见病知源！ “见病知源”，正是诊治伤寒的核心技术。所谓见病知源，就是对一个人当前的病，能知根知底的把握，病从何而来，将会怎样，当前最大的问题是什么，加重与减轻的因素有哪些，如何处理是正确的，又如何处理是不恰当的等等。 关于杂病的治疗，遵从一个原则，就是“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，从发病学的分类可以看出，杂病相对于伤寒来说，病情稳定，治疗以调节各藏腑的关系，使藏腑协调，才能达到病愈的目的。 伤寒与杂病治疗上虽然各有不同的方法，但都遵循“上工治未病”的原则。 伤寒与杂病，治疗上还要注意的原则就是急则治标，缓则治本。急当救表或者救里，依据哪个问题对身体影响的大小来确定。“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”。 三，从身体表现状态的属性分类。 伤寒部分，有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病，现在习惯叫做三阳三阴病，或者叫做“六经病”。前面说过，《伤寒》是以系统的方法来把疾病分类的，除了特殊情况以外，分为了伤寒和杂病两大类疾病，伤寒部分也需要除外特殊情况，这里有两种特殊情况：一是有阴无阳的情况，死不治；一是“厥阳独行”，有阳无阴。两种情况都阴阳离绝了，已经失去讨论的价值。 伤寒在排除掉两种“不治”的情况后，剩下的内容，也就是讨论的重点内容，有六大类，这六大类，又是从两大类分类的：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。 发于阳：太阳，阳明，少阳 发于阴：太阴，少阴，厥阴 太阳病，是最初出现的正气抗邪的表现，也是多数外感病的初期，以“脉浮，头项强痛而恶寒”为提纲内容。这也是临床最常见的发病情况。 阳明病，为正邪交争的白热化状态。胃家实是一个大体描述，除了大便干结不通的情况，也还有其它表现，重点表现为发热不恶寒，汗出，渴，脉大等。 少阳病，属于正气不太足的情况下发病，正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，重点以胃气不和为主。 太阴病，已经进入阴病的范畴，为正气抵抗不力的状态。发热的可能性就不大了，所以只有手足自温，运化功能衰弱，所以胀满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。这个时候如果再用下法来消除胀满，就行不通了，所以说若下之，必胸下结硬。胸下结硬，书中也多次提到，这就是所说的病发于阴而反下之，则为痞。 少阴之为病，脉微细，但欲寐也。少阴病表现出来的，对比太阴病来说，就不只是抵抗不足，而是“不抵抗”，所以手足冷，下利，脉微等，这些表现多数属于“阴病十八”的范畴。 厥阴病，属于一种正气被攻陷后的状态，各处寒热不调，虚实不均，各自为政，这就象是战后的伊拉克，出现的抵抗，不再是中央[根据相关法规进行屏蔽]的抵抗，而是民间组织的抵抗，是不协调的抵抗，物资{MOD}也各处不均等，完全是一种混乱状态。 上面六病为典型的发病情况，非典型的情况还有很多，“合病”、“并病”、“传经”、“坏病”也是必须明白的。 受各种因素影响后，一个状态下，会有多种不同的表现，比如太阳病就有太阳中风，太阳伤寒，太阳风温，太阳痉、湿、暍病的不同。同样阳明病也有正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明的不同。其它各病亦然。 杂病的属性，则以藏腑受邪为主，表现为一种发病后相对稳定的状态。 各病表现出来的寒热、虚实、润燥，也包括在属性中，在此不做详述。 伤寒与杂病，两者是同一个系统下的不同表现，两者之间虽然有属性上的不同，但两者之间会相互转化。比如一个初起发热恶寒体痛脉浮紧的人，饮食正常，不呕不渴。按上面的属性分类，就属于伤寒病发于阳的太阳伤寒表实证。发病几天后，恶寒发热缓解，体痛消失，出现咳嗽咯痰，病状从阳病转为阴病，病的方向有从表有向里的趋势。这时就介于伤寒与杂病的中间阶段。要是任其自然发展，会出现表证逐渐减轻直到消失，以咳嗽咯痰不渴为主要症状，这种状态会持续一段时间，表示病的属性已经转化为杂病。若此时再因意外而出现恶寒发热，病又属于伤寒了。从各阶段表现出来的特征性的“证”来说，先表现的为麻黄汤证，中间过渡阶段则为小青龙汤证，后期则为苓甘五味姜辛汤证。这是临床最常见的情况。其它各种错综复杂的变化，就更为常见。 《伤寒杂病论》对病位的界定 “问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。” 上面这段话，是对病发后身体所受影响的范围，做了一个大致的界定。 病位还包括表里、上下、三焦所属、藏腑、荣卫气血、整体与局部等方面。 就表里而言，区分表里是治疗顺序的基础： “病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。” “太阳病。先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。” “伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。” “伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。” “病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。” “汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。” “病人脉浮者在前，其病在表。浮者在后，其病在里，腰痛背强不能行，必短气而极也。” “黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。” 就上下而言，也各有侧重： “伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”说的就是上下各部的病状不同。 “伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。” “狐惑之为病……蚀于上部则声嘎，甘草泻心汤主之。蚀于下部，则咽干，苦参汤洗之” 三焦也属于上下的范围不同： “伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬。服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。” “食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之；得汤反剧者，属上焦也。” 藏腑经络的病位不同，各家论述众多，此处略过。 荣卫气血，也是必须考查的病位： “太阳病，发热，汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出。” “病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。” “太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也。抵当汤主之。” “妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结。” “寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分” “少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。” 就整体与局部而言，关注整体的系统性，又注重局部对整体的影响： “伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证据，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。” “伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。” 《伤寒杂病论》对病向的论述 无论伤寒还是杂病，病的由来都有原由有过程，病情的变化是常态，稳定是相对的。特别是伤寒，相对于杂病来说，变化更快。可以从变化的速度上来归类，变化速度快的，都可以按伤寒的标准和方法来看，古人有一种说法，伤寒可以钤百病，就是这个意思。不能把握病的变化方向，治疗就会出现走马看伤寒的问题，不能预知它下一步会怎样，用药也就难找到依据，并且没有侧重点。伤寒论序言中说的庶可以见病知源，这个见病知源，就是要能预知病变的方向，看准它的变化趋势，病情是一个动态的病情，诊治也必须是在动态当中的诊治。仲景自序中说“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷，虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能循余所集，思过半矣”。见病知源，是《伤寒》的思想精髓。也是治未病思想在伤寒辩证中的具体体现。 “伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”－－这是从病情的自然变化中对发展趋势的把握。 “伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”－－这是从病程的时间中找变化规律。 “太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”－－这是针对变化规律而采取的应对措施。 “伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”－－病的自然进程中，会有多种不同的表现，提示或许出现的问题，要有预见性。凡事预则立,不预则废。 “问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”－－这是对阳明病的进程规律进行总结。 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。－－已发热为知道的发热，未发热是将要出现的发热。如果因为暂时还没发热，就断定不会发热，必然应对起来就没有主张了。千丈之堤，溃于蚁穴，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚。岂可因微而不慎哉？ “伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”与另一条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”－－看似矛盾，实则相通，这里先不论病性分属何处，里有寒在前一条只是它的一个表象，是暂时的，病情的变化结果，即将也是里有热。楚国亡猿，祸延林木；城门失火，殃及池鱼。这正是通过预先对病向的分析做出的判断。正是有了这样的判断，才不会先机失所豫，临事徒嗟叹。 “太阳病三日，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”－－此条论述治疗对病情变化趋势的影响，误治后成为坏病的，病变的方向就极为复杂，各方面因素相互间作用复杂了，就不能以常理来推测病情的进展方向，而要观其脉证，详细诊断，知道出现的问题出在哪里以后，再做处理。后面桂枝汤误用于麻黄汤证的情况，只是举例说明。 “伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈；四日至七日，热不除者，必便脓血。伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者，死。伤寒发热，下利至甚，厥不止者，死。伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死。有阴无阳故也。伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚复厥者，不可下。此亡血，下之死。发热而厥，七日下利者，为难治。”－－通过对不同的变化进行对比，不但可以提供病情将来的可能性，对预后做出判断。 “咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤，治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛，以治其咳满。咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴，而渴反止者，为支饮也。支饮者，法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏，以去其水。水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。”－－这里说的是一个病从伤寒的相对不稳定状态，转入了相对稳定的杂病，治疗对病情的变化趋势，起至关重要的作用，同时根据药后的见证，相机而处，采取不同的措施治疗，并且警告药的加减要有依据，无依据加减药物，将导致病朝新的不良预期方向发展。这里也提示即要有原则性，也要用灵活性，原则性与灵活性要统一。 见病知源，在伤寒中尤为重要，在杂病中则体现为脏腑关系的协调上。 “问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”－－这里通过举例来说明协调各脏腑关系，是治疗杂病的一个重要方法，这里的说的治未病，是要让读者明白系统思维的方法，才会是“上工”的手法。《孙子兵法》有云：“夫未战而庙算胜者，得算多也；未战而庙算不胜者，得算少也。多算胜，少算不胜，而况于无算乎？”周全的考虑，才可以打胜仗，只着眼于一脏一腑，则无异于管中窥豹。过去开展的灭鼠运动，看到老鼠多了，就采用各种人为的办法灭鼠，最典型的就是用老鼠药毒死老鼠，但结果适得其反，老鼠越来越多，而老鼠的天敌则越来越少，自然界中许多生物深受其害，当然人也未能幸免，一种没经过系统思维就做出的决定，绝非上工所为。 仲景在自序中说：“夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五脏。经络府俞，阴阳会通；玄冥幽微，变化难极”。变化难极，难就难在对于病的发展变化趋势不容易把握。我们非才高识妙，能思过半吗？ 上工治未病，体现在具体辨治当中，重点就是对向的把握，对趋势的重视，归结起来就是见病知源，一是动态中诊断，对当前的病情要有知根知底的把握，清楚来龙去脉，把握病情的变化趋势。同时也为治疗提供一种有预见性的思路，不是以证套方，而是在预知病变趋势的情况下，先机而发，截断病情向不良的方向发展，并最终使病向愈。 见病知源，要有一套系统的预案，不能等出现了问题才找应对措施。渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？其安易持，其未兆易谋。其脆易泮，其微易散。为之于未有，治之于未乱。 《伤寒杂病论》对量的把握 量，指的就是程度的轻重，影响的大小。夫脉当取太过不及，非独脉也，余皆仿此，太过不及总从“病”看，其实“病”也是对比出来的，是用常人、平人的状态来做对比，才会有病人、病态，健康→亚健康→病，都是用程度来区分。说发热了，也是区别于正常体温，恒温动物体温高于平常了，就发热了。这方面容易看出来。但说脉浮了，多少才算浮，浮到什么程度，这是量的问题。诊脉说肥人责浮，瘦人责沉，也是从常态来做对比。病的程度，一般是从四诊得来的大致“数据”为准。中医不去计算详细的数值，但量上有区别，轻重不一的病不可能用一样剂量的药，都是一种模糊控制。影响量的因素有许多，诊断上以病情的轻重，正邪双方的强弱为主，治疗上以干预量为主。影响量的因素，包括年龄、性别、体重、胖瘦、生活工作环境、饮食、形志苦乐、天气原因等。因为影响因素众多，难以准确把握，所以说量是中医的不传之秘。关于量的问题，前几年写过一段内容，这里可能有重复。见另一篇博文：http://hhhtb9378.blog.163.com/blog/static/162132190201031942128488/ 与量有关的内容，是最复杂的内容，诊断时也许对表现出来的性质容易判断，但对表现出来的性质多少则难以把握，比如恶寒的：微恶寒、恶寒、寒战，程度就有区别。比如痛：时微痛、微痛、时痛、烦痛、掣痛、绞痛、冒昧不知痛处、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的区别和把握，往往与经验有关，也和诊断的细致与粗略有直接关系，仲景在自序中批评：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知。各承家技，始终顺旧。省病问疾，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足。人迎、趺阳，三部不参。动数发息，不满五十。短期未知决诊，九候曾无仿佛。明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫能视死别生，实为难矣！” 治疗时对量的把握，对医者是一个考验。比如针灸，取穴多少，针入多少，针时多久，都有量的区别。《灵枢·官针》篇说：“九针之宜，各有所为，长、短、大、小，各有所施也。不得其用，病弗能移。疾浅针深，内伤良肉，皮肤为痈；病深针浅，病气不泻，支为大脓。病小针大，气泻太甚，疾必为害；病大针小，气不泄泻，亦复为败。失针之宜。大者泻，小者不移。” 刺之深浅，灸之壮数，均需详审。 用药也是同样道理，病情轻重不同，药量也要与其相宜，老年人五脏皆衰，汗吐下**重伤正气。小儿轻灵娇嫩，体质易变，应春气之生发，用药讲究短平快。小青龙加石膏汤条后有“强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合”。妇人有经、带、胎、产，诊治则必须考虑到相关的问题，前面说的“阳病十八”“阴病十八”还不包括“妇人三十六病”，原因就是妇女有其特殊性。人的体重大小，与药量相关性也比较大，两个年龄一样的人，一个40公斤体重的，用药不可能与重80公斤的相同。“强人”“羸者”当区别用药。前面说过诊脉时肥人责浮瘦人责沉，还经常说胖人多痰，瘦人多火，所以胖瘦对诊治的影响也相当大。《灵枢·口问篇》中说“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处”，体质的形成，病的出现，与环境有直接或者间接关系，也是不得不考虑的，生活环境和习惯的不同，会导致人身体出现不同的偏差，用药则要顾及到可能的偏差。“酒客不喜甘”就是一个典型的例子。“尊荣人，骨弱肌肤盛”“强人”“瘦人”“素盛今瘦”都与这些因素的长期作用有关。形志苦乐，与病的发生和变化关系也相当密切。天气原因相关性就更大，无论诊断还是治疗，都得考虑天气因素，生理上，“天布五行，以运万类。人禀五常，以有五脏”。诊脉有春弦秋浮，冬沉夏洪的区别。这里单说用药，比如发汗方，天寒地冻用发汗药，则需要加大剂量，还需要温服或者能耐受时热饮，同时还要温覆促汗，不然就可能导致前功尽弃。桂枝汤服后还需要“啜热稀粥一升余，以助药力”。 病情的轻重，对量的影响最为直接，“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”“太阳病，其证备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。”都是太阳病，都有头项强痛，但病从单纯的头项强痛，到痉病的身体强几几，程度上就有明显的差别，药随证变，方随法出，故用不同的方法治疗。“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”类似病情，不同的程度，方药的选择和运用，必须有法可依，有章可循。 药量的多少，还与用法有关，同样的方药，用法不同，可以产生不同的结果，桂枝汤方后，有详细的记载：“适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。”这种依据药后病情的变化观察而调整剂量，也是临床必不可少的。急救用药，不这样用，以水三升煮取一升，去滓顿服，是考虑多用则反生它变。得吐止后服，得下止后服，则是吐下类药的一个用药法则。**太大的药，例如当归四逆加吴茱萸生姜汤，则分为五服。而病特殊又不能这样服用的，比如黄连汤，则采用昼三夜二的方法，或者还可以改为少量频服，才不致一次服用量过多而吐掉，又能让药力接续。小儿用药也多采用这种方法。除了汤剂，其它剂型的选择，也与量有关，同样是综合考虑而采用的恰当方式。 说到量，一个不能回避的问题，就是剂量，关于剂量有很多种说法，前面链接里有所表述，这里不再赘述，但要提醒的一点，就是药材的质量，会严重影响药方中使用的剂量，过去用的中药，与现在所用的可能品质完全不同。过去的药材虽然品种和产地的影响大，但同一产地的同品种药材质量相对稳定，现今的药材则不然。这方面的研究相当多，就不过多讨论了。 量，做为一个程度和数量，是分析和解决任何问题都必不可少的环节。用药如用兵，《孙子兵法》有云：“用兵之法，十则围之，五则攻之，倍则分之，敌则能战之，少则能逃之，不若则能避之。”一个合适的，恰到好处的量，是治疗时精确控制的前提，量虽然“不传”，但必须面对，并尽量接近最恰当。 《伤寒杂病论》对和的理解 辩证也好，治疗也好，最终目的归结起来就是一个字－－和。没有和，所有努力都是盲目的，一切均为空谈。这就象用兵，不能取胜，就还不如不用兵。没有和，就是失去了辨证的意义。和，是医患共同的期待，是医事的最终目的，是我们的原始动力，也是所追求的终极目标。前面的性、位、向、量，都是为和服务的，和，是一个综合了性、位、向、量后才有的结果。 尽愈诸病，说来只能是一种理想，人力有限，这样的理想毕竟是不可能实现的，退而求其次，则要见病知源。 和，为向愈之机，做为一个目标，也必然有截然不同的情况，病有能和的，有不能和的，有自和的，有药后而向和的。不能和的与能自和的，属于特殊情况。不能和的，治疗无意义，比如“厥阳独行”的情况，比如见绝脉，脉脱入藏者，比如“病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实而利不止者”，比如“结胸证悉具，烦躁者”，比如“直视谵语，喘满者死，下利者亦死”，“吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者”，“少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者”等等情况；能自和的，治疗则没必要，阴阳自和者，必自愈。治疗的目的，无非是通过人为的干扰，使有向愈之机的病向着我们预期的良性方向发展，最终向和。“若五藏元真通畅，人即安和”。和，说起来容易做起来难，气有多少，病有盛衰。治有缓急，方有大小。气有高下，病有新久。证有中外，治有轻重。正反逆从，标本缓急。奇偶远近，润燥滑涩。有毒无毒，气味厚薄。玄冥幽微，变化难极。 和，有不同的水平。 生长壮老已，是人生的自然规律，身体处在不同的阶段，健康水平是不同的，同一阶段的不同个体，健康水平也各不相同。这种不同水平上的健康状态，区别于发病后的状态，就是相对的和。神色形态的常态化，是治疗的目标状态。这个目标是以系统稳定为基础的状态，会有不同的水平和层次。一个高水平的稳定状态，缓冲力大，各种影响因素的影响力就相对较小，换句话说，就是适应性更强。反之一个低水平的状态，整体的缓冲力就相对较小，稳定性就不牢固，容易受各种因素影响而发生失稳，在致病因素的量差不多的情况下，此种情况的人就更容易发病。发病后也是这样，详细情况仍然从前面的性、位、向、量方面先做分析。这里再次引用《孙子兵法》的内容－－“子曰：夫用兵之法，全国为上，破国次之；全军为上，破军次之；全旅为上，破旅次之；全卒为上，破卒次之；全伍为上，破伍次之。是故百战百胜，非善之善也；不战而屈人之兵，善之善者也” 和，与正邪的多少关系密切。 正盛邪微，病易向愈；正邪相当，则病会持续。其中正邪均强，则易进入白热化状态。正邪均弱，则正虚邪恋，病程迁延。这只是从对比现状来分析的，前面我们说过，病程是一个动态的，不完全稳定的状态，所以正邪双方会在这个过程中发生变化，邪去正安，则病向愈，这也是治疗的基础，没有这种变化，就谈不上治疗。正不胜邪，则病向坏的方向发展，这是急需要纠正和干预的。邪去正虚，也是临床常见的情况，这种状态就处在一个低水平的安和状态，一方面要避免和消除再致发病的因素，另一方面要加强正气的维护，调理和保养是主要的，要防止反复。劳复、食复、其它方面不注意引起反复，也是常有的。 和，在于身体对变化的适应性。 “邪气”的多少，还并不是完全起决定性的，身体的适应性更为重要。生存在地球上的生物，都要与自然相适应，适者生存，不适者被淘汰。当各种影响因素成了发病的充分条件时，就病了。但当身体适应了这种变化后，“邪”将不再做为邪来对待，身体适应了，就趋向平和状态。“大要曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五脏，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”病机，为发病的机制，身体自然的调节也好，或者通过外来的干扰也好，只要掌控了发病的机制，脏腑气血调和，就能从病向和。所以从一定意义来说，完全针对病因的治疗，并不是中医治疗的全部，调整身体自身功能，适应当前的变化，显得格外重要。 从病向和，有不同的方式。 “凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”邪气有出路，正气恢复气化，邪去正安，病就自愈了。前面说过，和，是一种系统的稳态，系统各因素相对的稳定和协调，是和的前提条件。“若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液”是致和的手段和方式，这里所说的手段和方式，并不是平均主义，而一种平衡关系。通常所说的补虚泻实，为一种直接了当的干预，目的是期病向和，这也是一种基本措施，主要针对不复杂的情况，可以采用这种直接了当的方式。对于复杂的情况，见病知源，见肝之病而实脾，相对于前面的补虚泻实来说，则为更高级的治疗措施。“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”有汗而再用桂枝汤发汗，其目的是平衡荣卫。“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。”此条就更容易看出，桂枝汤以平衡荣卫，协调气血，致阴平阳秘为目的，而以发汗为手段。“太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之”。此处的问题则与桂枝汤不同，无汗而喘，则雍塞严重，发汗即是手段也是目的，只有出汗了，表才能和，病才能解。正常的出汗，是身体功能正常的表现。“太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”这条也是通过发汗来解决问题，但此条病情最严重的问题，就是汗不出而烦躁了，太阳病中风与伤寒合邪致病，病情严重，病自四肢九窍而来，血脉相传后，出现严重的雍寒不通，不发汗的话，病情将进一步恶化，将郁闷烦乱，表里不通，阴阳离决。所以此处发汗几乎成了治疗的目的。岐伯曰：“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀。此谓五实”。亢则害，承乃制。制则生化，害则败乱。之所以要用大青龙汤这样的重剂，完全是基于性位向量方面系统考虑后的和法。刑乱国用重典，情非得已而为之也。如果此种情形下，还只是小剂轻投，无异于杯水车薪，有隔岸观火之嫌，不仁之至也，非王道也。当然也并不是说一味的用重剂才叫王道，就大青龙汤来说，取微似汗最佳，微似汗时，表气就已经和了。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁不得眠。则又矫枉过正了。（若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。此属话外之议。） 从病向和，有不同的过程。 “风家，表解而不了了者，十二日愈”此为表解后，仍然还有小问题，需要加以时日，才会完全康复。 “太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈”此为能自和而又需要通过一定的渠道来实现。 “脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚。须表里实，津液自和，便自汗出愈。”此为误治后尚有自愈可能的情况，须等表里实而津液自和。 “病人藏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此为卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此为不能自和的，通过先其时发汗的方法，使病情因外来的干预而失去其原有的规律，达到病愈的目的。“下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤”此条与上面的方法类似。 表未解者先解表，本来不正治法，但也有解表不得法而出现小问题的，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈”。这种情况通过饮食调理而后愈。 “服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。通过汗下后病不愈的，一定有原因，或为“风湿相抟，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也”。此处为湿气不因汗下解，则用利小便的方法使之向愈。 服桂枝汤后，“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若不汗出，乃服至二三剂。”病的轻重不一，用药后反应也不一，在有效病减而又未全愈的情况下，须根据实际情况调整。同样是在服桂枝汤后，“服桂枝汤，大汗出后，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”。“大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。后面的两条，都因为大汗出而出现变证，其中前一条脉洪大而无大烦渴不解，病仍然有向表而解的趋势，还用桂枝汤复服。形似疟，一日再发者，则用桂枝二麻黄一汤。后一条则病传向了阳明，非桂枝汤可以再用的情况了。 发汗，以“遍身漐漐微似有汗者益佳”，不可太过，也不可不及。太过则亡阳遂虚。不及则病不愈，或者转变为其它：“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。”“二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之、熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩，故知也。” 病的轻重，在用药后还需要再观察，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。医吐下之不愈，一方面说明吐下治不得法，另一方面也说明病的难治，用木防己汤后，病轻的没问题了，但病重的还会复发，也说明了此病的复杂性，诊治的过程也必然复杂。 向愈，有不同步骤。 “夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。急则治其标，缓则治其本，这是诊治顺序的大原则。同时治疗还要本着先表后里的顺序，“本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之，为逆；若先下之，治不为逆”。 “伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之”在这种自然的病程当中，病有从表解的可能性，就必先解表，否则为逆。 “汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”即使有当下的情况，用下法也得注意时机，下之若早，语言必乱也。 在紧急的情况下，则为例外，仍然合乎上面的原则，急下之而用大承气汤的情况，不但有阳明病，还有少阴病。 治疗的顺序，并不是一成不变的，若能兼治的情况下，可以兼治，需要灵活对待。“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”这就属于兼治的情况，兼治与分治，都有法可依。兼要兼利，相兼的问题在治疗时不能因此而趋向严重或者恶化，这是前提。 对于误治的，药后会导致新的问题出现。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”这种情况下，治疗也得有据可循，有法可依。“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连汤心汤。” 对于有典型表现的病证，在对“性、位、向、量、和”各方面把握比较清楚的时候，医者会形成一种直觉，“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”；“诸病在藏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤。余皆仿此。” 《伤寒杂病论》，是祖先留给我们的宝贵遗产，个人认为此书是中医临床证治的巅峰之作，现存的内容虽然残缺不全，但基本能让人从中领略到仲圣的思想方法。是中医临床的指路明灯，其中即有原则需要遵循，也有灵活性能开启后学智慧。无繁杂的说理，有朴实的教诲。全书用最直白的语言写就，通读全文后，有如醍醐灌顶，混然一体，通俗中见斑斓，平实里藏玄机。但毕竟成书年代久远，加之残缺不全，曲高而和寡在所难免，做为一部经典之作，如果视而不见，置若罔闻，不只是中医的悲哀，也是民族的悲哀。我们要静下心来，重视经典，用心读，读进原书的语境中，读出作者的本意来。 性、位、向、量、和，可以做为开启学习《伤寒杂病论》的钥匙，也是临床诊治的具体规矩，同时也能做为衡量辨证水平高低的标尺。 合抱之木，生于毫末。九层之台，起于累土。千里之行，始于足下－－借用此话，与诸同道共勉！ | 
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发表于 2010-5-22 20:36
07000374
hj.z
中华医药1224
s171470546
舒省
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咸鱼翻身
发表于 2010-5-23 08:59
发表于 2010-5-24 19:05
