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《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

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发表于 2010-5-5 22:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 黑糊糊 于 2010-5-6 09:49 编辑

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

  汉•张仲景所著《伤寒杂病论》是一部临床专著,似乎已经是大家的共识,但对于作者为何以“伤寒”和“杂病”来概括所见疾病,历来说法比较多,笔者不揣浅陋,在此提出一些个人看法,大家指正。


  《伤寒杂病论》(下面简称《伤寒》)做为一部临床价值极高的中医经典,已为后人临床中所证实,研究《伤寒》的书籍汗牛充栋,理论众多。在此不再详述各学说。《伤寒》的辨证,前人多有论述,在这里,就“性、位、向、量、和”辨证法,与大家商榷。一个病,都有它特定的表现形式,我们从“性、位、向、量、和”五个方面来把握,可以提纲挈领,删繁就简的理解和运用仲景的思想方法。

  明病性,定病位,测病向,度病量,期病和。是《伤寒》辨证的具体方法。


性--类也。指病的属性分类,包括去除各种特殊情况后的伤寒与杂病各自的属性,还包括各病往下细分出来的属性归类。
位--范围所及也。指病的影响范围。包括表里,内外,上下,三焦所属,脏腑,气血等方面。
向--审时度势也。指病的变化趋势和方向。说见病知源,其中最重要的内容就是把握病的变化方向。 
量--揆度浅深也。指病对身体的影响程度和各因素之间的影响程度。
和--向愈之机也。也是综合前面四要素后医患的良性预期。
《伤寒杂病论》的疾病属性分类
一,《伤寒》从发病学上的属性分类。

千般疢难,不越三条: 一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。

发病,就是从得病后表现出来的问题着手,而非从内因”“外因不内外因之类的原因上进行分类。五邪中人,五志过极,五劳所伤,都只是条件,而非必然致病。生物生存在自然界中,必然要与自然要相适应,才会保持自身生命的相对稳定和种群的延续。导致不稳定的因素,都属于发病原因,通常称为病因。但有原因不一定有同样的结果,比如天气的寒热变化,自然界中存在的邪气疠气戾气异气毒气乖戾之气等。处于这种环境当中,发病的机会将增大,但不一定都会发病。内经中说正气存内,邪不可干。既然有发病有不发病,那么怎样避免不发病,就属于养生方面的问题了,内经提出虚邪贼风避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来?。《伤寒》提出若人能养慎,不令邪风干杵经络,适中经络,未流传藏府,即医治之,四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不使形体有衰,病则无由入其腠理。”这些内容,从各角度对预防发病做了阐述,也都是养生的内容。已经发病后的情况,是《伤寒》的研究重点。

从伤寒的发病学说可知,病因只是发病的必要条件,但不是发病的充分条件,只有当条件必要且充分的情况下,才会引起发病。发病与不发病,是系统因素相互作用的结果。《伤寒》所研究的发病后身体状态,也是一个系统状态,所有病因,只是系统要素。以系统的方法来划分发病后的状态,系统的分类,就必然有特殊情况,特殊的情况在每个分类标准中,要先行划分出来,房室、金刃、虫兽所伤”就是特殊情况,特殊情况需要特殊处理,也是《伤寒》的大原则之一。剩下的则为两大类:“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”叫做伤寒;“经络受邪,入藏府,为内所因”叫做杂病。


“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”之类的,源于各种原因,其中虽有五邪中人的各种法度,有自身“内因”导致的病变趋向,还有因失治误治引起的身体改变,但属性上看总是引起“血脉相传,壅塞不通”,既然壅塞不通了,身体就出现了相应的剧烈的变化,这是伤寒的典型表现。

“经络受邪,入藏府,为内所因”之类的问题,藏腑受病,病情表现则相对稳定,病的属性上归为杂病。

仲景自序中说“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,其中的十居其七的伤寒,就是以此法分类而得出的数据。


二,《伤寒》从治疗学上的属性分类。

特殊情况,需要用特殊的办法处理,特事特办,不拘于形式。这里不做详述。

  过去有句老话说“走马看伤寒,回头看痘疹”,意思就是伤寒、痘疹之类的病,变化迅速,医生才看过开了药,马上药就与病情不相适应了,得骑着马赶紧回头重新诊治,慢了恐怕就出问题。问题出在哪里呢?出在看伤寒没有做到见病知源!

  “见病知源”,正是诊治伤寒的核心技术。所谓见病知源,就是对一个人当前的病,能知根知底的把握,病从何而来,将会怎样,当前最大的问题是什么,加重与减轻的因素有哪些,如何处理是正确的,又如何处理是不恰当的等等。

  关于杂病的治疗,遵从一个原则,就是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,从发病学的分类可以看出,杂病相对于伤寒来说,病情稳定,治疗以调节各藏腑的关系,使藏腑协调,才能达到病愈的目的。

  伤寒与杂病治疗上虽然各有不同的方法,但都遵循“上工治未病”的原则。

  伤寒与杂病,治疗上还要注意的原则就是急则治标,缓则治本。急当救表或者救里,依据哪个问题对身体影响的大小来确定。“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。

三,从身体表现状态的属性分类。

  伤寒部份,有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病,现在习惯叫做三阳三阴病,或者叫做“六经病”。前面说过,《伤寒》是以系统的方法来把疾病分类的,除了特殊情况以外,分为了伤寒和杂病两大类疾病,伤寒部份也需要除外特殊情况,这里有两种特殊情况:一是有阴无阳的情况,死不治;一是“厥阳独行”,有阳无阴。两种情况都阴阳离绝了,已经失去讨论的价值。

  伤寒在排除掉两种“不治”的情况后,剩下的内容,也就是讨论的重点内容,有六大类,这六大类,又是从两大类分类的:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。

  发于阳:太阳,阳明,少阳     发于阴:太阴,少阴,厥阴

  太阳病,是最初出现的正气抗邪的表现,也是多数外感病的初期,以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲内容。这也是临床最常见的发病情况。

  阳明病,为正邪交争的白热化状态。胃家实是一个大体描述,除了大便干结不通的情况,也还有其它表现,重点表现为发热不恶寒,汗出,渴,脉大等。

  少阳病,属于正气不太足的情况下发病,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,重点以胃气不和为主。

  太阴病,已经进入阴病的范畴,为正气抵抗不力的状态。发热的可能性就不大了,所以只有手足自温,运化功能衰弱,所以胀满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。这个时候如果再用下法来消除胀满,就行不通了,所以说若下之,必胸下结硬。胸下结硬,书中也多次提到,这就是所说的病发于阴而反下之,则为痞。

  少阴之为病,脉微细,但欲寐也。少阴病表现出来的,对比太阴病来说,就不只是抵抗不足,而是“不抵抗”,所以手足冷,下利,脉微等,这些表现多数属于“阴病十八”的范畴。

  厥阴病,属于一种正气被攻陷后的状态,各处寒热不调,虚实不均,各自为政,这就象是战后的伊拉克,出现的抵抗,不再是中央[根据相关法规进行屏蔽]的抵抗,而是民间组织的抵抗,是不协调的抵抗,物资{MOD}也各处不均等,完全是一种混乱状态。

  上面六病为典型的发病情况,非典型的情况还有很多,“合病”、“并病”、“传经”、“坏病”也是必须明白的。

  受各种因素影响后,一个状态下,会有多种不同的表现,比如太阳病就有太阳中风,太阳伤寒,太阳风温,太阳痉、湿、暍病的不同。同样阳明病也有正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明的不同。其它各病亦然。

  杂病的属性,则以藏腑受邪为主,表现为一种发病后相对稳定的状态。

  各病表现出来的寒热、虚实、润燥,也包括在属性中,在此不做详述。

  伤寒与杂病,两者是同一个系统下的不同表现,两者之间虽然有属性上的不同,但两者之间会相互转化。比如一个初起发热恶寒体痛脉浮紧的人,饮食正常,不呕不渴。按上面的属性分类,就属于伤寒病发于阳的太阳伤寒表实证。发病几天后,恶寒发热缓解,体痛消失,出现咳嗽咯痰,病状从阳病转为阴病,病的方向有从表有向里的趋势。这时就介于伤寒与杂病的中间阶段。要是任其自然发展,会出现表证逐渐减轻直到消失,以咳嗽咯痰不渴为主要症状,这种状态会持续一段时间,表示病的属性已经转化为杂病。若此时再因意外而出现恶寒发热,病又属于伤寒了。从各阶段表现出来的特征性的“证”来说,先表现的为麻黄汤证,中间过渡阶段则为小青龙汤证,后期则为苓甘五味姜辛汤证。这是临床最常见的情况。其它各种错综复杂的变化,就更为常见。

《伤寒杂病论》对病位的界定

  “问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。”

  上面这段话,是对病发后身体所受影响的范围,做了一个大致的界定。

  病位还包括表里、上下、三焦所属、藏腑、荣卫气血、整体与局部等方面。

  就表里而言,区分表里是治疗顺序的基础:

  “病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”

  “太阳病。先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”

  “伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”

  “伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。” 

  “病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。”

  “汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”

  “病人脉浮者在前,其病在表。浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。”

  “黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”

  就上下而言,也各有侧重:

  “伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”说的就是上下各部的病状不同。

  “伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”

  “狐惑之为病……蚀于上部则声嘎,甘草泻心汤主之。蚀于下部,则咽干,苦参汤洗之”

  三焦也属于上下的范围不同:

  “伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”

  “食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。”

  藏腑经络的病位不同,各家论述众多,此处略过。 

  荣卫气血,也是必须考查的病位:

  “太阳病,发热,汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。”

  “病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

  “太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。抵当汤主之。”

  “妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结。”

  “寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分”

  “少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”

  就整体与局部而言,关注整体的系统性,又注重局部对整体的影响:

  “伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

  “伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”

《伤寒杂病论》对病向的论述

  无论伤寒还是杂病,病的由来都有原由有过程,病情的变化是常态,稳定是相对的。特别是伤寒,相对于杂病来说,变化更快。可以从变化的速度上来归类,变化速度快的,都可以按伤寒的标准和方法来看,古人有一种说法,伤寒可以钤百病,就是这个意思。不能把握病的变化方向,治疗就会出现走马看伤寒的问题,不能预知它下一步会怎样,用药也就难找到依据,并且没有侧重点。伤寒论序言中说的庶可以见病知源,这个见病知源,就是要能预知病变的方向,看准它的变化趋势,病情是一个动态的病情,诊治也必须是在动态当中的诊治。仲景自序中说“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。见病知源,是《伤寒》的思想精髓。也是治未病思想在伤寒辩证中的具体体现。

  “伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”--这是从病情的自然变化中对发展趋势的把握。

  “伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”--这是从病程的时间中找变化规律。

  “太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”--这是针对变化规律而采取的应对措施。

  “伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”--病的自然进程中,会有多种不同的表现,提示或许出现的问题,要有预见性。凡事预则立,不预则废。

  “问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”--这是对阳明病的进程规律进行总结。

  “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。--已发热为知道的发热,未发热是将要出现的发热。如果因为暂时还没发热,就断定不会发热,必然应对起来就没有主张了。千丈之堤,溃于蚁穴,以蝼蚁之穴溃;百尺之室,以突隙之烟焚。岂可因微而不慎哉?

  “伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”与另一条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”--看似矛盾,实则相通,这里先不论病性分属何处,里有寒在前一条只是它的一个表象,是暂时的,病情的变化结果,即将也是里有热。楚国亡猿,祸延林木;城门失火,殃及池鱼。这正是通过预先对病向的分析做出的判断。正是有了这样的判断,才不会先机失所豫,临事徒嗟叹。

  “太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”--此条论述治疗对病情变化趋势的影响,误治后成为坏病的,病变的方向就极为复杂,各方面因素相互间作用复杂了,就不能以常理来推测病情的进展方向,而要观其脉证,详细诊断,知道出现的问题出在哪里以后,再做处理。后面桂枝汤误用于麻黄汤证的情况,只是举例说明。

  “伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈;四日至七日,热不除者,必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下。此亡血,下之死。发热而厥,七日下利者,为难治。”--通过对不同的变化进行对比,不但可以提供病情将来的可能性,对预后做出判断。

  “咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”--这里说的是一个病从伤寒的相对不稳定状态,转入了相对稳定的杂病,治疗对病情的变化趋势,起至关重要的作用,同时根据药后的见证,相机而处,采取不同的措施治疗,并且警告药的加减要有依据,无依据加减药物,将导致病朝新的不良预期方向发展。这里也提示即要有原则性,也要用灵活性,原则性与灵活性要统一。

  见病知源,在伤寒中尤为重要,在杂病中则体现为脏腑关系的协调上。

  “问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。”--这里通过举例来说明协调各脏腑关系,是治疗杂病的一个重要方法,这里的说的治未病,是要让读者明白系统思维的方法,才会是“上工”的手法。《孙子兵法》有云:“夫未战而庙算胜者,得算多也;未战而庙算不胜者,得算少也。多算胜,少算不胜,而况于无算乎?”周全的考虑,才可以打胜仗,只着眼于一脏一腑,则无异于管中窥豹。过去开展的灭鼠运动,看到老鼠多了,就采用各种人为的办法灭鼠,最典型的就是用老鼠药毒死老鼠,但结果适得其反,老鼠越来越多,而老鼠的天敌则越来越少,自然界中许多生物深受其害,当然人也未能幸免,一种没经过系统思维就做出的决定,绝非上工所为。

  仲景在自序中说:“夫天布五行,以运万类;人禀五常,以有五脏。经络府俞,阴阳会通;玄冥幽微,变化难极”。变化难极,难就难在对于病的发展变化趋势不容易把握。我们非才高识妙,能思过半吗?

  上工治未病,体现在具体辨治当中,重点就是对向的把握,对趋势的重视,归结起来就是见病知源,一是动态中诊断,对当前的病情要有知根知底的把握,清楚来龙去脉,把握病情的变化趋势。同时也为治疗提供一种有预见性的思路,不是以证套方,而是在预知病变趋势的情况下,先机而发,截断病情向不良的方向发展,并最终使病向愈。

  见病知源,要有一套系统的预案,不能等出现了问题才找应对措施。渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?其安易持,其未兆易谋。其脆易泮,其微易散。为之于未有,治之于未乱。

《伤寒杂病论》对量的把握

  量,指的就是程度的轻重,影响的大小。夫脉当取太过不及,非独脉也,余皆仿此,太过不及总从“病”看,其实“病”也是对比出来的,是用常人、平人的状态来做对比,才会有病人、病态,健康→亚健康→病,都是用程度来区分。说发热了,也是区别于正常体温,恒温动物体温高于平常了,就发热了。这方面容易看出来。但说脉浮了,多少才算浮,浮到什么程度,这是量的问题。诊脉说肥人责浮,瘦人责沉,也是从常态来做对比。病的程度,一般是从四诊得来的大致“数据”为准。中医不去计算详细的数值,但量上有区别,轻重不一的病不可能用一样剂量的药,都是一种模糊控制。影响量的因素有许多,诊断上以病情的轻重,正邪双方的强弱为主,治疗上以干预量为主。影响量的因素,包括年龄、性别、体重、胖瘦、生活工作环境、饮食、形志苦乐、天气原因等。因为影响因素众多,难以准确把握,所以说量是中医的不传之秘。关于量的问题,前几年写过一段内容,这里可能有重复。见另一篇博文:http://hhhtb9378.blog.163.com/blog/static/162132190201031942128488/

  与量有关的内容,是最复杂的内容,诊断时也许对表现出来的性质容易判断,但对表现出来的性质多少则难以把握,比如恶寒的:微恶寒、恶寒、寒战,程度就有区别。比如痛:时微痛、微痛、时痛、烦痛、掣痛、绞痛、冒昧不知痛处、痛不可近、痛如被杖、按之痛、痛而按之不痛等等。程度上的区别和把握,往往与经验有关,也和诊断的细致与粗略有直接关系,仲景在自序中批评:“观今之医,不念思求经旨,以演其所知。各承家技,始终顺旧。省病问疾,务在口给。相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足。人迎、趺阳,三部不参。动数发息,不满五十。短期未知决诊,九候曾无仿佛。明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫能视死别生,实为难矣!”

  治疗时对量的把握,对医者是一个考验。比如针灸,取穴多少,针入多少,针时多久,都有量的区别。《灵枢·官针》篇说:“九针之宜,各有所为,长、短、大、小,各有所施也。不得其用,病弗能移。疾浅针深,内伤良肉,皮肤为痈;病深针浅,病气不泻,支为大脓。病小针大,气泻太甚,疾必为害;病大针小,气不泄泻,亦复为败。失针之宜。大者泻,小者不移。” 刺之深浅,灸之壮数,均需详审。 

    用药也是同样道理,病情轻重不同,药量也要与其相宜,老年人五脏皆衰,汗吐下法会重伤正气。小儿轻灵娇嫩,体质易变,应春气之生发,用药讲究短平快。小青龙加石膏汤条后有“强人服一升,羸者减之,日三服,小儿服四合”。妇人有经、带、胎、产,诊治则必须考虑到相关的问题,前面说的“阳病十八”“阴病十八”还不包括“妇人三十六病”,原因就是妇女有其特殊性。人的体重大小,与药量相关性也比较大,两个年龄一样的人,一个40公斤体重的,用药不可能与重80公斤的相同。“强人”“羸者”当区别用药。前面说过诊脉时肥人责浮瘦人责沉,还经常说胖人多痰,瘦人多火,所以胖瘦对诊治的影响也相当大。《灵枢·口问篇》中说“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处”,体质的形成,病的出现,与环境有直接或者间接关系,也是不得不考虑的,生活环境和习惯的不同,会导致人身体出现不同的偏差,用药则要顾及到可能的偏差。“酒客不喜甘”就是一个典型的例子。“尊荣人,骨弱肌肤盛”“强人”“瘦人”“素盛今瘦”都与这些因素的长期作用有关。形志苦乐,与病的发生和变化关系也相当密切。天气原因相关性就更大,无论诊断还是治疗,都得考虑天气因素,生理上,“天布五行,以运万类。人禀五常,以有五脏”。诊脉有春弦秋浮,冬沉夏洪的区别。这里单说用药,比如发汗方,天寒地冻用发汗药,则需要加大剂量,还需要温服或者能耐受时热饮,同时还要温覆促汗,不然就可能导致前功尽弃。桂枝汤服后还需要“啜热稀粥一升余,以助药力”。

  病情的轻重,对量的影响最为直接,“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。”“太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。”“太阳病,其证备,身体强几几,然脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。”都是太阳病,都有头项强痛,但病从单纯的头项强痛,到痉病的身体强几几,程度上就有明显的差别,药随证变,方随法出,故用不同的方法治疗。“阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。”类似病情,不同的程度,方药的选择和运用,必须有法可依,有章可循。

  药量的多少,还与用法有关,同样的方药,用法不同,可以产生不同的结果,桂枝汤方后,有详细的记载:“适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。”这种依据药后病情的变化观察而调整剂量,也是临床必不可少的。急救用药,不这样用,以水三升煮取一升,去滓顿服,是考虑多用则反生它变。得吐止后服,得下止后服,则是吐下类药的一个用药法则。刺激太大的药,例如当归四逆加吴茱萸生姜汤,则分为五服。而病特殊又不能这样服用的,比如黄连汤,则采用昼三夜二的方法,或者还可以改为少量频服,才不致一次服用量过多而吐掉,又能让药力接续。小儿用药也多采用这种方法。除了汤剂,其它剂型的选择,也与量有关,同样是综合考虑而采用的恰当方式。

  说到量,一个不能回避的问题,就是剂量,关于剂量有很多种说法,前面链接里有所表述,这里不再赘述,但要提醒的一点,就是药材的质量,会严重影响药方中使用的剂量,过去用的中药,与现在所用的可能品质完全不同。过去的药材虽然品种和产地的影响大,但同一产地的同品种药材质量相对稳定,现今的药材则不然。这方面的研究相当多,就不过多讨论了。

  量,做为一个程度和数量,是分析和解决任何问题都必不可少的环节。用药如用兵,《孙子兵法》有云:“用兵之法,十则围之,五则攻之,倍则分之,敌则能战之,少则能逃之,不若则能避之。”一个合适的,恰到好处的量,是治疗时精确控制的前提,量虽然“不传”,但必须面对,并尽量接近最恰当。

《伤寒杂病论》对和的理解

  辩证也好,治疗也好,最终目的归结起来就是一个字--和。没有和,所有努力都是盲目的,一切均为空谈。这就象用兵,不能取胜,就还不如不用兵。没有和,就是失去了辨证的意义。和,是医患共同的期待,是医事的最终目的,是我们的原始动力,也是所追求的终极目标。前面的性、位、向、量,都是为和服务的,和,是一个综合了性、位、向、量后才有的结果。

  尽愈诸病,说来只能是一种理想,人力有限,这样的理想毕竟是不可能实现的,退而求其次,则要见病知源。

  和,为向愈之机,做为一个目标,也必然有截然不同的情况,病有能和的,有不能和的,有自和的,有药后而向和的。不能和的与能自和的,属于特殊情况。不能和的,治疗无意义,比如“厥阳独行”的情况,比如见绝脉,脉脱入藏者,比如“病者痿黄,躁而不渴,胸中寒实而利不止者”,比如“结胸证悉具,烦躁者”,比如“直视谵语,喘满者死,下利者亦死”,“吐血,咳逆上气,其脉数而有热,不得卧者”,“少阴病,四逆,恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者”等等情况;能自和的,治疗则没必要,阴阳自和者,必自愈。治疗的目的,无非是通过人为的干扰,使有向愈之机的病向着我们预期的良性方向发展,最终向和。“若五藏元真通畅,人即安和”。和,说起来容易做起来难,气有多少,病有盛衰。治有缓急,方有大小。气有高下,病有新久。证有中外,治有轻重。正反逆从,标本缓急。奇偶远近,润燥滑涩。有毒无毒,气味厚薄。玄冥幽微,变化难极。

  和,有不同的水平。

  生长壮老已,是人生的自然规律,身体处在不同的阶段,健康水平是不同的,同一阶段的不同个体,健康水平也各不相同。这种不同水平上的健康状态,区别于发病后的状态,就是相对的和。神色形态的常态化,是治疗的目标状态。这个目标是以系统稳定为基础的状态,会有不同的水平和层次。一个高水平的稳定状态,缓冲力大,各种影响因素的影响力就相对较小,换句话说,就是适应性更强。反之一个低水平的状态,整体的缓冲力就相对较小,稳定性就不牢固,容易受各种因素影响而发生失稳,在致病因素的量差不多的情况下,此种情况的人就更容易发病。发病后也是这样,详细情况仍然从前面的性、位、向、量方面先做分析。这里再次引用《孙子兵法》的内容--“子曰:夫用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善也;不战而屈人之兵,善之善者也”

  和,与正邪的多少关系密切。

  正盛邪微,病易向愈;正邪相当,则病会持续。其中正邪均强,则易进入白热化状态。正邪均弱,则正虚邪恋,病程迁延。这只是从对比现状来分析的,前面我们说过,病程是一个动态的,不完全稳定的状态,所以正邪双方会在这个过程中发生变化,邪去正安,则病向愈,这也是治疗的基础,没有这种变化,就谈不上治疗。正不胜邪,则病向坏的方向发展,这是急需要纠正和干预的。邪去正虚,也是临床常见的情况,这种状态就处在一个低水平的安和状态,一方面要避免和消除再致发病的因素,另一方面要加强正气的维护,调理和保养是主要的,要防止反复。劳复、食复、其它方面不注意引起反复,也是常有的。

  和,在于身体对变化的适应性。

  “邪气”的多少,还并不是完全起决定性的,身体的适应性更为重要。生存在地球上的生物,都要与自然相适应,适者生存,不适者被淘汰。当各种影响因素成了发病的充分条件时,就病了。但当身体适应了这种变化后,“邪”将不再做为邪来对待,身体适应了,就趋向平和状态。“大要曰:谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五脏,疏其血气,令其调达,而致和平,此之谓也。”病机,为发病的机制,身体自然的调节也好,或者通过外来的干扰也好,只要掌控了发病的机制,脏腑气血调和,就能从病向和。所以从一定意义来说,完全针对病因的治疗,并不是中医治疗的全部,调整身体自身功能,适应当前的变化,显得格外重要。

  从病向和,有不同的方式。

  “凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。”邪气有出路,正气恢复气化,邪去正安,病就自愈了。前面说过,和,是一种系统的稳态,系统各因素相对的稳定和协调,是和的前提条件。“若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液”是致和的手段和方式,这里所说的手段和方式,并不是平均主义,而一种平衡关系。通常所说的补虚泻实,为一种直接了当的干预,目的是期病向和,这也是一种基本措施,主要针对不复杂的情况,可以采用这种直接了当的方式。对于复杂的情况,见病知源,见肝之病而实脾,相对于前面的补虚泻实来说,则为更高级的治疗措施。“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”有汗而再用桂枝汤发汗,其目的是平衡荣卫。“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”此条就更容易看出,桂枝汤以平衡荣卫,协调气血,致阴平阳秘为目的,而以发汗为手段。“太阳病,头痛,发热,身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之”。此处的问题则与桂枝汤不同,无汗而喘,则雍塞严重,发汗即是手段也是目的,只有出汗了,表才能和,病才能解。正常的出汗,是身体功能正常的表现。“太阳中风,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”这条也是通过发汗来解决问题,但此条病情最严重的问题,就是汗不出而烦躁了,太阳病中风与伤寒合邪致病,病情严重,病自四肢九窍而来,血脉相传后,出现严重的雍寒不通,不发汗的话,病情将进一步恶化,将郁闷烦乱,表里不通,阴阳离决。所以此处发汗几乎成了治疗的目的。岐伯曰:“脉盛、皮热、腹胀、前后不通、闷瞀。此谓五实”。亢则害,承乃制。制则生化,害则败乱。之所以要用大青龙汤这样的重剂,完全是基于性位向量方面系统考虑后的和法。刑乱国用重典,情非得已而为之也。如果此种情形下,还只是小剂轻投,无异于杯水车薪,有隔岸观火之嫌,不仁之至也,非王道也。当然也并不是说一味的用重剂才叫王道,就大青龙汤来说,取微似汗最佳,微似汗时,表气就已经和了。汗出多者,温粉扑之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁不得眠。则又矫枉过正了。(若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。此属话外之议。)

  从病向和,有不同的过程。

  “风家,表解而不了了者,十二日愈”此为表解后,仍然还有小问题,需要加以时日,才会完全康复。

  “太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”此为能自和而又需要通过一定的渠道来实现。

  “脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。”此为误治后尚有自愈可能的情况,须等表里实而津液自和。

  “病人藏无他病,时发热,自汗出而不愈者,此为卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。”此为不能自和的,通过先其时发汗的方法,使病情因外来的干预而失去其原有的规律,达到病愈的目的。“下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤”此条与上面的方法类似。

  表未解者先解表,本来不正治法,但也有解表不得法而出现小问题的,“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈”。这种情况通过饮食调理而后愈。

  “服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。通过汗下后病不愈的,一定有原因,或为“风湿相抟,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也”。此处为湿气不因汗下解,则用利小便的方法使之向愈。

  服桂枝汤后,“遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。”病的轻重不一,用药后反应也不一,在有效病减而又未全愈的情况下,须根据实际情况调整。同样是在服桂枝汤后,“服桂枝汤,大汗出后,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤”。“大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”。后面的两条,都因为大汗出而出现变证,其中前一条脉洪大而无大烦渴不解,病仍然有向表而解的趋势,还用桂枝汤复服。形似疟,一日再发者,则用桂枝二麻黄一汤。后一条则病传向了阳明,非桂枝汤可以再用的情况了。

  发汗,以“遍身漐漐微似有汗者益佳”,不可太过,也不可不及。太过则亡阳遂虚。不及则病不愈,或者转变为其它:“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。”“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之、熏之。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩,故知也。”

  病的轻重,在用药后还需要再观察,“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。医吐下之不愈,一方面说明吐下治不得法,另一方面也说明病的难治,用木防己汤后,病轻的没问题了,但病重的还会复发,也说明了此病的复杂性,诊治的过程也必然复杂。

  向愈,有不同步骤。

  “夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。急则治其标,缓则治其本,这是诊治顺序的大原则。同时治疗还要本着先表后里的顺序,“本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆”。

  “伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之”在这种自然的病程当中,病有从表解的可能性,就必先解表,否则为逆。

  “汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”即使有当下的情况,用下法也得注意时机,下之若早,语言必乱也。

  在紧急的情况下,则为例外,仍然合乎上面的原则,急下之而用大承气汤的情况,不但有阳明病,还有少阴病。

  治疗的顺序,并不是一成不变的,若能兼治的情况下,可以兼治,需要灵活对待。“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”这就属于兼治的情况,兼治与分治,都有法可依。兼要兼利,相兼的问题在治疗时不能因此而趋向严重或者恶化,这是前提。

  对于误治的,药后会导致新的问题出现。“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”这种情况下,治疗也得有据可循,有法可依。“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连汤心汤。”

  对于有典型表现的病证,在对“性、位、向、量、和”各方面把握比较清楚的时候,医者会形成一种直觉,“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”;“诸病在藏,欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者,与猪苓汤。余皆仿此。”

  《伤寒杂病论》,是祖先留给我们的宝贵遗产,个人认为此书是中医临床证治的巅峰之作,现存的内容虽然残缺不全,但基本能让人从中领略到仲圣的思想方法。是中医临床的指路明灯,其中即有原则需要遵循,也有灵活性能开启后学智慧。无繁杂的说理,有朴实的教诲。全书用最直白的语言写就,通读全文后,有如醍醐灌顶,混然一体,通俗中见斑斓,平实里藏玄机。但毕竟成书年代久远,加之残缺不全,曲高而和寡在所难免,做为一部经典之作,如果视而不见,置若罔闻,不只是中医的悲哀,也是民族的悲哀。我们要静下心来,重视经典,用心读,读进原书的语境中,读出作者的本意来。

  性、位、向、量、和,可以做为开启学习《伤寒杂病论》的钥匙,也是临床诊治的具体规矩,同时也能做为衡量辨证水平高低的标尺。 

  合抱之木,生于毫末。九层之台,起于累土。千里之行,始于足下--借用此话,与诸同道共勉!

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发表于 2010-5-5 22:22 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑哥  你终于出山了
 楼主| 发表于 2010-5-5 22:31 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

http://hhhtb9378.blog.163.com/
以上内容在博客里也同步发出。希望广大朋友指正。因内容偏多,发表时反复编辑后,字体和格式仍然有些问题,望见谅。
发表于 2010-5-5 22:37 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

又见黑版大作!
发表于 2010-5-5 22:41 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

本帖最后由 hj.z 于 2010-5-5 22:57 编辑

老黑终于出来了!!~~~
发表于 2010-5-5 22:43 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

功力深厚,可见内功的功力,佩服啊
发表于 2010-5-5 22:54 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

大家之言,不同凡响,学习中
发表于 2010-5-5 23:01 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

细细拜读
发表于 2010-5-6 05:53 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

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读《伤寒杂病论》
初看《伤寒杂病论》,是在二十年前,听我祖父说,中医的最高境界就是学懂伤寒,于是我开始看这个书,初看几天,觉得一头雾水,没有任何感觉。去问我祖父:这个书到底能不能学懂?祖父答:世人学经典的不少,学懂的不多,要是在最初期不懂就不学了,以后你看病最多只能是个半瓶醋!要么就坚持下去,要么从此不要再学中医!

接下来的时间,硬着头皮把伤寒从头到尾过了一遍,虽然这样看过一遍,其实对这个书的理解是微乎其微的,也就是知道几个熟悉点方子可以治什么样的病,也只是留下个大体的印象而已。此后的时间,一般是每年把《伤寒杂病论》看上一遍,随着次数的增多,对这个书的感觉就不同了,我看书从来没什么记忆,特别是不理解的东西,脑子中一片空白。后来看一些其它书,发现许多作者对伤寒推崇备至。这使我不得不重新认识这个书的价值。

家中传下来的书,以前有四大竹箱,其中医书占大半,以前本草类的书看得最多,也跟着民间医生学了些草药单方的用法,他们的话让我对伤寒也另眼相看,他们都说用单方是因为药力大,病看准了,用了就有效,但不是什么病都能治的。问题出在什么地方呢?他们回答:因为学不懂伤寒,这倒不是谦虚,而是确实不能深入理解伤寒。

随着时间的流逝,对伤寒的认识也进一步加深,特别是自己上了临床,更是对此深有感触,发现真正有益于临床的书不多,而《伤寒杂病论》就是其中的典范。

对于学习伤寒,我觉得首先要把握一个纲领,也就是要知道伤寒是一部什么书。伤寒是一部中医临床著作,就不用赘述了,有人提出,说古代的伤寒,与现今看到的病不是一回事,所谓古方今病两不相能;还有人说,伤寒只论述了“寒”邪所致的病,其它病邪,特别是“温”邪所致的病,不包括在其中。真是这样的吗?绝对不是!以我粗浅的看法,《伤寒杂病论》是一部大匠之作,所谓大匠示人规距,不示人以巧。运用之妙,存乎一心。书中记录的内容,是作者对临床的理解,包含了中医理论在具体的病情下各种灵活的运用,各种法则兼备,该书的分类明细,从病因上入手,分伤寒与杂病,然后再往下逐次细分,伤寒先分为太阳病、阳明病……,然后病有“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,往下再分,在各条中,仍然是这样的分类方法,太阳病中有“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。再往下,桂枝汤证,则有“荣弱卫强、卫气不和与卫气不共荣气谐和”等不同的情况;阳明病中有太阳阳明,正阳阳明,少阳阳明种种不同,等等。阳病阴病,也有分类:“问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中”。标本缓急同样是这种分类方法:“病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。全书把中医理论完整的灵活运用,目的就在于示人以规距。

下面就几个问题提出自己的肤浅看法:

关于病因学说

仲景说:千般疢难,不越三条;一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。后世的三因学说,把病因分为内因外因与不内外因,看似明白,实无助于临床。仲景的分类法,则是“为内所因”的归为杂病,“为外皮肤所中”的归为伤寒。大凡看法,以此为别。五邪中人,各有法度,,则是从另一层面的“病因”。两者的区别在于,一个是病的起始因素,一个是这些因素作用于人体后出现的综合性结果。伤寒里所言则为后者。

《黄帝内经·阴阳应象大论》中有云:善治者,治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。治五脏者,半死半生也。伤寒体现的正是这种治疗上先机而发,故病因学并非表面现象上看到的内因与外因。并且进一步阐明:夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也

关于方证对应和见病知源

书中有两句话,一是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,多数人对此熟悉。另一句话是仲景自序中说的:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》……虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。许多伤寒名家提出方证对应,笔者觉得并不太妥当,首先方从法出,法随证变。不管什么方,都是在见到相应的病之后才立法处方的,所以方并非天生的,也不是一成不变的,总是以病、以证的治疗为准则,仲景也是这样用方的,病是动态的,诊治当然也应该是动态的。伤寒和杂病不一样,杂病相对伤寒来说,稳定性强一些,变化不大,可以方证对应,而伤寒则不能,古人有“走马看伤寒”的说法,意思就是伤寒的变化快,以不变之方对应变化之病,无异于刻舟求剑。个人认为,学习伤寒,有几个层次,一是按证索方,一是方证对应,再就是见病知源,而见病知源可能是我们不能达到的,行医也分几种境界:一是临证时心无定见,看病摸不着头脑,这种医生几乎不会看病;二是能大体看出个所以然,然后专病专方套用;三是辩证加辩病,可以套方,也可以自己加减。四是方证对应,能灵活使用经方,治病多有效验;五是见病知源,面对患者时,能知根知底,清楚知道病性、病位与病之轻重缓急,知道病因何而发,现在处于哪个阶段,它的发展趋势往什么方向,治疗上可以选择什么方案,在所有方案中,最恰当的是什么方案,能预测它将来会怎样,但这很难做到。甚至在人没病时就可以看出将来的问题,所谓治未病是也;六是尽愈诸病,这就是理想状态了,呵呵。

我们做不到高层次,不能成为“上工”所以只有下降一xia台阶,观其脉证,知犯何逆,随证治之了,再不行,就方证对应算了,再不行,就用八纲辩证了,再不行,就用经验来看了,再不行,道听途说来治,还不行,杂方乱投,到了这样的层次,就失去了中医的面目。其实观其脉证,知犯何逆,随证治之是仲景治坏病的一种方法,这里借用一下。成了平时见招拆招的最好办法。也就是现在说的方证对应,但离见病知源有距离,意思不一样。

  《伤寒杂病论》,不只是讨论伤寒,也讨论了杂病,同样在治杂病时提出“见肝之病当先实脾”,与治伤寒的见病知源同出一辙,都是治未病思想的体现,而操作上稍有不同。可能更接近“方证对应”。

“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈”。一个病的自然过程,有其自己的属性,在这个变化的过程中,见病知源,才可以预见其将来的传变或者不传,方证对应,割裂了伤寒论的整体性,和见病知源背道而驰了。见病知源和观其脉证,知犯何逆,随证治之,不是一回事,见病知源能从根本上把握一个病的来去顺逆,前因后果。见病知源是伤寒的精髓所在!同时,这也是上工治未病的思想在伤寒的体现。

曾治一女性,36岁,2007年9月20日来诊,自诉“感冒”两天,在卫生院输液一次,无好转来看中医。当时见证为:初起流鼻涕,打喷嚏,第二天全身酸痛无力,有汗出,不呕不渴,大小便正常,打针后感觉症状没减轻反加重,还不想吃饭。舌红苔薄白,脉浮而缓。据当时情况,开桂枝汤一剂。21日病人来复诊,说前面的药吃后,汗出,胃中难受,火辣辣的,口渴口苦,时时恶心,身体痛倒是缓解了,但现在纯不想吃饭了!一把脉,昨天的浮缓脉变成了弦脉,太阳证已解,转入少阳了,开小柴胡汤一剂:

柴胡60黄芩30半夏30

生姜30西洋参10大枣20

炙甘草10

在诊所煎好药后服一次,剩下的包装带回家服。此方吃完,诸症若失。此例的教训在于前面来诊时没细问情况,输液时医院输了地塞米松,已经导致不想吃饭,但未在意这会传到少阳,方药没考虑到,所以专治太阳而不能见病知源。

再看一例:

2007年8月3日,一男,28岁,天气转凉时受寒,接着发热身痛,来诊时诉全身痛如被打,无汗,舌红咽红,脉浮紧,此病当予麻黄汤,但患者口渴欲饮,考虑病有传里之势,细问虽无汗而小便少且黄,开葛根汤一剂:

葛根60麻黄30桂枝20

芍药20炙草20 生姜30

大枣30

先煎前两味去上沫,复下后药煮得600ml,分三次服,服两次后,病情已经基本好了。这里没见到“项背强几几”,但患者口渴欲饮而小便少且黄,说明有津伤了,以麻黄汤发其汗,必然汗后更伤津,或许就变为它证,或许病势反重,而在表证重津伤也同见时,预先用药,走在病的前面,才不致临证有误。

关于药量

伤寒中的药量,说法有许多种,让人无所适从。到底是什么样的药量呢,唯有验之临床,任何真理都要放在实践中检验,而伤寒的量,即使是小量用,也同样有效,会让人感觉量并不重要,其实有效和一剂治愈的距离是相当大的。在临床实际中,也经常可以一剂而病愈,和用量有很直接的关系。治病当依重于人体自身的功能,药只是帮助一下,为何要大量用而不是微微调整,让人自愈呢?这里有个前提,就是正气的多少与病邪的轻重,能自愈的,不必用药也可能会好,不能自愈的病,特别是伤寒,不治其皮毛,而治脏腑,就将半死半生。病邪初犯时,抓住机会,一药而愈,才是以人为本的做法。若以所谓“安全”之量,侥幸以治,杯水车薪,贻误战机,病邪层层深入,必将束手受败。说到这里,就有一个必须面对的问题,到底伤寒中的一两,等于现在的多少克呢?伤寒中的一升,又是多少量呢?从现***证来看,东汉时期的一两,约等于现在的15.625克。当然这也只是考证出来的。具体是多少量,还得因人因地因时而具体来把握。并且对于一两=15.625克这种说法,也还存在着疑问,毕竟伤寒也是在继承前人的基础上而成书的,其中引用前人的剂量,与当时的度量衡不一致的情况也肯定存在。孙思邈在《备急千金要方》中有一说:“以药升分之者,谓药有虚实,轻重不得用斤两,则以升平之,药升方作上径一寸,下径六分,深八分,内散药,勿按抑之,正尔微动令平调耳,今人分药,不复用此”,可见古人量药的“升”与平时用的“升”,不是同一个量具。凡量干物与量液体的也有分别。液体的一升,大致等于现在的200ml到300ml。而量干物的一升,约等于现在的70ml,临床验证也非常相符,此说仅供参考,不见得准确。临床操作时要怎么做呢?个人认为,书中的量可以做为一个标准量,具体用量可以参照这个量来换算,但也要因人因病因时因地进行加减,体质的强羸,是一个重点考虑的参照系,成人、老人、小儿的用量,则要另外考虑。《小品方》中论此最详“寻百病之生违和,共缓急理殊,救治不同。缓者年月乃剧,急者不延时即剧。缓者久而自瘥,急者不救即殒。或有见药欲服未详之,顷而致逝者。此比甚众寻方,学之要以验速为贵。    夫欲执术者,皆宜善识暴卒病侯,看方宜先解救急要说,次精和缓,末详辅卫,此则要矣。是以官府有成合见药者,以备仓卒也。凡多口数家,亦宜其然也。夫病之根源,有风、有寒、有冷、有热、有湿、有劳、有损、有伤、有醉酒、有饮食、有惊怖恐惧怵惕忧恚、有产乳落胎捥堕吐下去血、有贪饵五石,皆为病之根源也,为患生诸枝条耳。既不脉之本不知根源也。但问人男女长少依方说,方说有半与病相会便可服也。宜有增损者,一依药性也。凡病剧者人必弱,人弱则不胜药,处方宜用分两单省者也。病轻者人则强,胜于药,处方宜用分量重复者也。凡久病者,日月已积,必损于食力,食力既弱,亦不胜药,处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅,虽损于食,其谷气未虚,犹胜于药,处方亦宜用分两重复者也。少壮者,病虽重,其人壮,气血盛,胜于药,处方宜用分两重复者也。虽是优乐人,其人骤病,数服药则难为药势,处方亦宜如此也。衰老者,病虽轻,其气血衰,不胜于药,处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人,其人希病,不经服药者,则易为药势,处方亦宜如此也。夫人壮病轻,而用少分两方者,人盛则胜于药势,方分两单省者则不能制病,虽积服之,其势随消,终不制病,是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人,久病病重,而用多分两方者,人虚衰气力弱则不堪药,药未能遣病而人气力先疲,人疲则病胜,便不敢复服,则不得力也,是以宜服分两单省者也。女子妇人,其治异品,女子年十六以上则有月病,其是月病来日,得风寒冷湿,四时之病相协者,皆应自说之,不尔治相触会,便致增困也,处方者亦应问之,是月病来限有他疾者,其方在妇人方卷上。其是凡曰有疾者故同余人方耳。江西、江北,其地早寒,寒重于江东,令人阳气早伏,内养肾气。至春解亦晚,腠理闭密,外不受邪湿,故少患脚弱上气,无甚毒螫也。江东、岭南晚寒寒轻,令人阳气不伏,肾气弱,且冬月暖,熏于肌肤,腠理开疏而受邪湿,至春解阳气外泄,阴气倍盛于内,邪湿乘之,故多患上气、四肢痿弱及温疟、发黄,多诸毒螫也。凡用诸方欲随土地所宜者,俱是治一冷病,共方用温药分两多者,宜江西、江北;用温药分两少者,宜江东,岭南也。所以方有同说而异药者,皆此之类也。”现在情况比古时候更为复杂一些,药材的质量对用量的影响也相当大,在此不做详解。

关于效不更方和中病即止

经常听到一句话,叫效不更方,意思就是吃前面的方有效果,就不必变更,继续再吃。许多人都是这样做的,到底有没有道理呢?我们可能会引用一句经典的话来理解-――实践检验真理的标准。既然有效,当然不必变方。真是这样吗?非也!对于大多数病来说,它都会有一个特定的周期,治疗的目的,就是终止病程,扭转当前的不良现状,把不可控的、非良性的病情变成可控的,向着良性的方向改变,直到病愈。用过经方的人都知道,经方的高效、快捷、甚至覆杯而愈,是不需要一次开很多剂的。《黄帝内经·五常致大论》中说“帝曰:有毒无毒,服有约乎?岐伯曰:病有久新,方有大小,有毒无毒,固宜常制矣。大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,无毒治病,十去其九。谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也”。夫用药如用兵,《孙子兵法》云“不尽知用兵之害者,则不能尽知用兵之利也”“ 孙子曰:夫用兵之法,全国为上,破国次之;全军为上,破军次之;全旅为上,破旅次之;全卒为上,破卒次之;全伍为上,破伍次之。是故百战百胜,非善之善也;不战而屈人之兵,善之善者也。故上兵伐谋,其次伐交,其次伐兵,其下攻城。攻城之法,为不得已。”“故曰:明主虑之,良将修之。非利不动,非得不用,非危不战”。用药治病,当用则用,不当用则不用,一服取效,尚可尽剂,一剂病愈,不可再剂。日本的小柴胡汤事件,除外弃医存药,中药西用,对病而不辨证等这些原因,一个更重要的原因就是长期服用导致的。伤寒中对于汗吐下法在得汗,得吐,得利时,均告诫中病即止,不必尽剂,在桂枝汤后有“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂”,说的意思都是只要达到阴阳和谐,就可以不再用药,如果阴阳自和,则根本不需要用药。轿枉过正,是我们常说的一句话,但在临床中有时候会把它忘记,阴平阳秘,精神乃治,所以治病要以平为期,岐伯曰:亢则害,承乃制。所以无使过之,才可以制则生化。

高明的医生,往往能掌握这个“度”,而普人难以做到。《尚书》中说:“若药弗瞑眩,厥疾不瘳”,意思就是服药后要有一定反应,这种反应何为适当,何为太过,值得我们探讨。

2008年9月2日来一患者,男,45岁,大便不通十余天,原因不详,自购各种药物服用无,开塞露用掉一整盒,无效来诊,诊时患者腹胀痛,上多次厕所无便,有矢气,潮热,手足汗出,明显烦躁,舌红起芒刺,苔焦黄,脉沉滑。开了原方的大承气汤,我让吃一次后观察6小时,吃了4小时后来问我怎么大便还不通,只是腹中响,告诉他到6小时左右可能才会起效,结果到6小时的时候真拉了,泻下燥屎许多,然后是稀便。第二天其家人来说,拉过后,觉得无比轻松,他老先生不听话,又喝一碗,第二天爬不起来了,并且脘部隐痛。我到其家中看,说话有气无力的,还好并不是太虚弱,就没再用药,让喝点稀粥自养。



老子曰:“古之善为道者,微妙玄通,深不可识。夫唯不可识,故强为之容。”伤寒理深不可识,强言之而已。

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发表于 2010-5-6 08:25 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

有见地
发表于 2010-5-6 09:47 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑哥终于又发新帖了,收藏慢慢看。
发表于 2010-5-6 10:22 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

字字珠玑   沁人心脾    循循善诱   诲人不倦   
黑哥可谓“杏林大写意”     
发表于 2010-5-6 10:34 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

前呼後引,將傷寒、金匱整合。
版主可以考慮出書了,讓後學學子有新一代的傷寒角度來學習深入,必竟古書的文言文學習不易,國學涵養不足,學習是有一定的難度。
感謝分享。
送花香香。
发表于 2010-5-6 11:01 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

输液时医院输了地塞米松,已经导致不想吃饭

这与临床不符,事实上输了地塞米松后,不是不想吃饭而是特别想吃饭,而且吃饭特别香。
发表于 2010-5-6 11:05 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑兄终于又出山了,多多写文章医案啊!!
 楼主| 发表于 2010-5-6 13:08 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法


用过激素的,出现不想吃饭的也是比较常见的。过后饥饿的更多,表现各不相同。昨天就还遇到一例用激素过后股骨头坏死的。不可一概而论,总要以当时的见证为主。
发表于 2010-5-6 14:16 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

前呼後引,將傷寒、金匱整合。
版主可以考慮出書了,讓後學學子有新一代的傷寒角度來學習深入,必竟古書的 ...
hal8900 发表于 2010-5-6 10:34

我也觉得很必要,糊糊可以考虑出书了。
我期待,我想还有更多的人期待。
能把你对伤寒的见解独树一帜的提出来,不,我觉得应该说把你这一派的见解提出来,我想这对整个中医界及经方学习者都有所裨益。
我看过的伤寒大家的作品不少,但像你这样整个把庞杂的病种简约的分为伤寒和杂病二种实在是第一人,这样的观点对以前及现行的教育观念、体制将形成强大的冲击波。

是啊,常常听说一辈子只读伤寒,可对我们这些尚未入门者来说,你不是更有义务让我们广大的经方迷们以更快,更强,更简约的方式正确的认识伤寒论?!

发表于 2010-5-6 15:11 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

闭关十年,终于出关!
发表于 2010-5-6 18:08 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

前辈大作让后生佩服,家学渊源让我亦知仲景之思想的重要,从学校毕业出来工作3年来,伤寒.金匮为床头必看之书,临床只是以证套方,每每虽屡可斩获,但对理解仲景思想还尚未触及,不知病愈为何?不愈又为何?前辈思想有独到见解,不惑之年可达如此境界,后学当倍加努力。
发表于 2010-5-6 21:16 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

taniubl太牛逼了,佩服
发表于 2010-5-6 22:18 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑老大的东西真的个个是精华,现在还看不懂,收藏了以后慢慢学习。觉得老大比许多大师高出很多很多了。
发表于 2010-5-6 23:30 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑兄的文章每次读完都有启迪。感谢您!
发表于 2010-5-6 23:49 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑兄大作,受益匪浅!
发表于 2010-5-7 00:09 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

又见黑版出手,后生再拜谢
 楼主| 发表于 2010-5-7 09:06 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

闭关十年,终于出关!
jinsir 发表于 2010-5-6 15:11

见笑见笑,本来答应朋友五·一节的时候就发出来,结果杂事多耽误了,权当是五·一的节日礼物送给大家。
发表于 2010-5-7 09:18 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

个人感觉,版主的性 位 向 量 和不仅仅适用于伤寒的辨证论治,同样也适合于其他辨证。
性 位 向 量 和相对动态的表现疾病,就好像把一张张照片连在一起,变成电影,由静态变成动态,由二维变成三维。更直观,更全面,更个体化。
这种动态的描述疾病。动态的提出治疗未病成为可能。见病知源头,见病知去路。所以辨证论治时制定治疗方案承前启后,游刃有余。

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发表于 2010-5-7 20:55 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑哥出品,必是精品!
发表于 2010-5-7 21:53 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

您是我经方入门的老师,经方万岁,中医万岁!!!!!!!!!!!!!!
发表于 2010-5-8 12:10 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

黑老师:
“熟《伤寒》,提己见,功底过人!”
学生:佩服。
发表于 2010-5-8 15:35 | 显示全部楼层

《伤寒杂病论》之“性、位、向、量、和”辨证方法

回复 1# 黑糊糊


      学习了;伤寒论为中医学之魂!
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