【病例讨论】反复情绪低落、乏力、不思饮食、躯干部游走性疼痛2年。

g****8

患者，男，73岁，因反复情绪低落、全身乏力、不思饮食、躯干部游走性疼痛1年。
患者源于两年前同龄的邻居过世后，突然出现情绪低落、不愿与人说话，全身乏力，自述不想吃饭、不饿，躯干部疼痛，疼痛点不固定，偶尔会出现心前区不适、闷气以及失眠等症状，经村医治疗无效后，曾多次到县、市级医院按“浅表性胃炎”“神经症”进行治疗，疗效不佳，于半年前到我处就诊，诊断隐匿性抑郁症，给予米安色林片、***、舒必利小剂量服用，服药三天后患者症状完全缓解，患者服药一个月是其本村村医告诉他，这些药都是“激素药”，吃了比抽大烟都上瘾，以后就离不了了，患者马上停药，停药一周后症状上述再次复发，多方治疗无效后，再次来诊。
既往无药物过敏史，手术外伤史，肝炎结核病史，家族中无遗传性及传染性疾病史。
体格检查：血压正常，心肺听诊无异常，病理征（-）
精神科专科检查：情绪低落，意识清醒，面容憔悴，患者自述，全身乏力，失眠，心慌，闷气，躯干部疼痛，不想吃饭，
辅助检查：心脏彩超、头颅CT、心电图、脑电图、TCD等无明显异常
胃镜：慢性浅表性胃炎
诱发电位无异常

目前治疗以氯氮平、米安色林、舒必利等药物口服，已经服用一周疗效不理想。

欢迎各位爱友讨论，由于非常不专业，所以写的病例有很多不合理之处，欢迎各位爱友指正，提出宝贵意见

1、该病应该如何诊断？
2、鉴别诊断？
3、如何治疗，治疗方案？

史*箱

我也不专业。献丑了。你的诊断大方向是正确的。从内科转到精神科。所以你第一次效果很好。诊治对了。第二次比第一次重。治疗时间还不够长。继续治疗。药品再从新选择以下。诊断吗，我看重点是抑郁，病史还不够。家族，既往，年轻时等，。恐惧，焦虑，疑病考虑合并症。仔细研究，积累经验。精神可最神！

p****m

1：诊断  抑郁发作
2：鉴别诊断 追问病史及详细精神检查，需要和躯体形式障碍鉴别
3：治疗  不知道合并氯氮平的意义是什么。73岁老年人，抗抑郁药米安色林适量合并苯二氮卓类药物，或者新型双通道抗抑郁药和并苯二氮卓类药物。

f****1

我也不专业。献丑了。
患者73岁老人，首先要除外躯体疾病，这一点很重要。反复“情绪低落、全身乏力、不思饮食”要想到甲减，老年痴呆症等，然后通过完善检查排除。“躯干部游走性疼痛1年。”也要好好查一下，要排除肿瘤等。总至，诊断要非常谨慎，以免误诊或漏诊了躯体疾病。治疗我觉得可以小剂量单一用药，用一种就行了。一上来就联用这么多，依从性会更差。

p****d

关键是排除器质性疾病。
中国的精神疾病诊断一般都依照ccmd-3。
诊断抑郁症：
症状标准：以心境低落为主，并有下列表现：
(1)兴趣丧失、无愉**；
(2)精力减退或疲乏感；
(3)精神运动性迟滞；
(4)睡眠障碍，失眠
(5)食欲降低
【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦。
【病程标准】符合症状标准和严重标准已一年。
【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
鉴别诊断：躯体形式障碍：此病一般反复就医，抑郁症状轻微。
主要治疗上，精神科与内科医师有些分歧。
我们主流上已淘汰不用四环类抗抑郁药--米安色林。
它显效是快的，但长期应用，副作用较大。且镇静作用强，不应该再与***联用。
它与氯氮平一样，都能引起心电图改变及粒细胞减少，所以两药禁止同时使用。

您现在不要想着马上显效，我建议：
1停药3天，3天中只晚上用催眠药，如***。
2。3天后停用***，换单用米氮平30mg临睡服用。
估计起效还要在3周以后。
在此三周最好还是住院，以免意外或营养缺失。
如目前躯体情况，已虚弱，我想还是送精神专科医院，如不显效，身体继续不饮食，到时连MECT也不能做了。
如无米氮平，那就用帕罗西丁 ，本来老年人最安全的是西酞普兰类，但不适合复发难治性。

g****8

关键是排除器质性疾病。
中国的精神疾病诊断一般都依照ccmd-3。
诊断抑郁症：
症状标准：以心境低落为主 ...
panjiesgod 发表于 2010-5-2 23:37

                               
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患者已经住院将近20天，符合抑郁症的诊断，目前患者用药的具体情况不很了解，望大家见谅，只知道患者目前用帕罗西丁、舒必利核物理物理治疗，这两天家属告诉我，患者症状再次加重，出现**倾向！对所有事情已失去了兴趣。

s****e

1、这个病人诊断方面无有异议：抑郁发作；
2、鉴别方面同意5#观点；
3、鉴于住院20多天病情无明显缓解，是否考虑使用双重回收抑制剂药物，如文拉法辛或缓释片，逐渐加之150-225Mg。

y****a

学习了，谢谢

史*箱

越来越高精尖。咱以基本药物行不行？都开宝马，奔驰，自主品牌小排量的买给谁？也不符合环保节能理念！~！

高**中

哈哈，应该是老年性抑郁症、躯体障碍
抗抑郁药物小剂量+丁螺环酮大剂量有效