门前捡漏

老*

   发帖之初，不知该发到哪个版块里，想了一下，因为这个病人有输液**不见效的经历，找我医治的时候，我虽然也用了西药，但搭上了中药，说明中药在这个病例当中可能起了不大不小的作用，所以还是发在中医这个版里。开中药的时候想得很多，可能理法方药之间有脱节的嫌疑，但结果还是令人满意，今晚发上来，请大家分享一下。隐去了辨证的环节，来点悬念和回旋的余地，以便供各位讨论。看我的处方用药存在哪些问题。顺便支支招。

   足球里有一个术语叫门前捡漏，就是人家射门了，偏了一点，另外一个补一脚，球进了，然后脱衣欢呼，但没有先前的人先来一下垫底，可能也就捡不了漏吧，题外话，书归正传。

   本月十一日逢场，临中午的时候来了一个病人，姓黄，男，六十岁，诉“咳嗽气促月余”，先在医院输了一星期液（现在的乡级医院动不动就输液），不见效，然后家人就到绵阳404医院检查，说肺上有问题，先交七千块钱住进医院再说，黄说住院都住了那么久了，又没有效果，不住。我问报告单带上没有，黄的妻子说忘记带了，想来吃几付中药试一下。观其身体瘦削，面色晦暗略浮肿，腹胀潢，喘促不安，心悸，口干不欲饮，咳声重浊，咯痰费力，咯出的痰黄色，按他自己说的话好象有咯不完的痰一样，听诊，双肺呼吸音弱，偶闻及哮鸣，心音遥远，早搏（自己听诊的水平有限，当时听到的就是心脏节律失常，加上当时病人特别多，感觉就是一个早博，杂音之类的没有听出来）舌暗红，苔薄黄，脉细数无力。看他的病情有点重，建议黄还是到404医院住院治疗稳妥些，看我为难的神色，黄的妻子说，刘老师，好歹开一副中药试一下，出问题我们不怪你。思量再三，开方如下：

   西药

   头孢克肟 0.2 一日二次

   氨溴索片 60mg 一日三次

   中药

   太子参30g 麦冬30g 五味20g 桔梗20g 苡仁30g 虎杖30g 蒲公英40g 芦根 30g甘草6g 丹参30g 赤芍 30g
一剂 水煎服

十四日 逢场，黄来复诊（一副中药喝三天，你们见过吗），说服药后咳嗽减轻一点，痰少了许多，仍心悸喘促，不思饮食，拿中药处方来重一副药，看其色脉如前，略有进展，就守十一日的中西药。这一次中药捡了两副，西药开了四天，因为我们这里十八日才逢场。

十八日 逢场，黄来复诊，咳嗽减轻许多，痰已经不黄了，胃口稍好，食后腹胀，仍心悸喘促动辄甚，乏力，**动，下肢浮肿，腹部膨大（象是有腹水），无颈静脉征。舌脉如前，怎么会肿呢？

  西药

头孢克肟 0.2 一日二次

   氨溴索片 60mg 一日三次

   螺内脂
20mg一日三次

   呋噻米
20mg一日三次

   中药

   太子参30g 麦冬30g 五味20g 桔梗15g 苡仁20g 芦根 30g甘草6g 丹参30g 赤芍 30g黄芪30g 防已15g 茯苓 30g 白术20g
一剂 水煎服

二十一日 逢场，黄来复诊，基本不咳嗽了，胃口好，腹不胀，水肿消，仍心悸乏力，全身四肢酸痛，查体温不高，舌暗红，苔薄黄，脉细，结代。（当时很忙，看到病情有好转，没有听心肺）怎么始终会心悸呢，怀疑心脏有问题？建议黄到上级医院做一个检查。黄说用不着，今天记忆带了，二十四日一定带来给我看。

西药

倍他乐克 16.7mg 一日三次

   氢** 25mg
一日一次

   中药

   太子参30g 麦冬30g 五味20g 苦参15g远志 15g 炙甘草6g 丹参30g 赤芍 30g黄芪30g
茯苓 30g
一剂 水煎服

二十四日 逢场，黄来复诊，这一副药下去，不如前几付药有效果，保持原状。黄终于拿来了检查报单，报各如下

一 CT 右上肺不张 胸膜粘连 双下肺纤维化 肺气肿征

二 超声心动图 右心房扩大 三尖瓣重度返流 主动脉瓣轻度返流 心包积液（轻中度）

三 心电图 窦性心律 肺性P波 低电压

看了这个报告吓了我一跳，黄说，年轻时患过“肺脓疡”，五十岁那年因为“食管失弛缓”在绵阳三医院做过手术，平日总是咳嗽，打呃，每年都要住几次医院，而这次住医院不见效了，到404医院去又没有那么多钱，吃你的中西药后总体还是见了大效的。

综上，考虑再三，处方如下：

西药

   头孢克肟 0.2 一日二次

   氨溴索片 60mg 一日三次

   氢** 25mg 一日一次

   中药

   太子参30g 麦冬30g 五味20g 桔梗20g 苡仁30g 虎杖30g 蒲公英40g 芦根 30g甘草6g 丹参30g 赤芍 30g茯苓 30g
二剂 水煎服。

深*海

太子参30g 麦冬30g 五味20g 桔梗20g 苡仁30g 虎杖30g 蒲公英40g 芦根 30g甘草6g 丹参30g 赤芍 30g茯苓 30g
  楼主剂量好大啊
一服药吃一天吗？

杏**知

本帖不错，我考虑一下在说，这是个问题！

z****i

仍心悸乏力，全身四肢酸痛，查体温不高，舌暗红，苔薄黄，脉细，结代

患者的病已久，考虑是气阴两虚。前面楼主分别用生脉散或防己黄芪汤加减，表证已除，例如，咯痰，水肿等。 现在心悸无力，应该治其本了，所以就用炙甘草汤原方吃就可以。

嘉**萨

现在的 药材大多数 人工种植的 药力远不如天然的  再说 药材好不好也很影响疗效的
重疴难为啊

w****0

学习

老*

仍心悸乏力，全身四肢酸痛，查体温不高，舌暗红，苔薄黄，脉细，结代

患者的病已久，考虑是气阴两虚。前 ...
zhishifacai 发表于 2010-4-26 08:04

                               
登录/注册后可看大图

提示一下 你说这个病人的本是什么呢？炙甘草汤好象不适合。

老*

太子参30g 麦冬30g 五味20g 桔梗20g 苡仁30g 虎杖30g 蒲公英40g 芦根 30g甘草6g 丹参30g 赤芍 30g茯苓 30g
...
深似海 发表于 2010-4-25 22:42

                               
登录/注册后可看大图

一副药最少吃两天吧。

道*

夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。病痰饮者当以温药和之。麻黄6g桂枝10g细辛3g干姜10g云苓15g白术15甘草10g柴胡12g半夏10g党参15g

c***l

9楼圣手，与吾同意

邓***生

一 CT 右上肺不张 胸膜粘连 双下肺纤维化 肺气肿征

二 超声心动图 右心房扩大 三尖瓣重度返流 主动脉瓣轻度返流 心包积液（轻中度）

说明病人心里有数，万一出事，倒打一耙怎么办

伍*道

支持9楼！

g****e

病痰饮当以温藥和之。基本不咳嗽了，胃口好，腹不胀，水肿消，仍心悸乏力，全身四肢酸痛，查体温不高，舌暗红，苔薄黄，脉细，结代。
可以考虑茯苓桂枝白术甘草汤合麻黄连翘赤小豆汤

茯苓桂枝白术甘草汤取桂枝甘草汤和茯苓甘草汤疗其气上冲和水气病。四肢酸痛舌暗红体温不高，表不解瘀热在里，取麻黄连翘赤小豆汤之意。
待病情好转再考虑肺心病后期提高生活质量

老*

夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。病痰饮者当以温药和之。麻黄6g桂枝10 ...
道济 发表于 2010-4-27 22:17

                               
登录/注册后可看大图

病人的右心衰到了不可逆转的地步，造成这种情况的原因是严重的肺病和肺部感染和长期吃药导致免疫力低下。推测前些日子在医院输液效果不好的原因可以是感染没有得到控制心衰没有得到纠正所致。看病人开始咯黄色稠痰可以得知。传统治疗本病多从痰饮论治，但结合病人的舌脉似乎没有用“温药”的指征。所以选药的时候尽量少用麻黄之类的汤剂，一直用生脉饮千金苇茎汤加活血化瘀药加减。

老*

一 CT 右上肺不张 胸膜粘连 双下肺纤维化 肺气肿征

二 超声心动图 右心房扩大 三尖瓣重度返流 主动脉瓣轻 ...
邓州韩医生 发表于 2010-4-28 21:16

                               
登录/注册后可看大图

韩医生可能也是搞个体的吧，这个病人之所以敢给他医，当时考虑，病人已经到了这地步，他的家人是有数的，我在开方之前已经把后果给他们说清楚了。叫他住院，他又不肯
为医者，如履薄冰，同感，谢谢提醒
所以
做人难
做医生更难

老*

用了很多办法，效果一直停滞不前。给黄的家属做工作，还是住院去了。据说效果也不是很好。

一 病人长期肺病，导致右心衰竭，已到了不可挽回的地步，治心治肺两者皆难，病人的经济情况和身处农村也是本病到了这个地步的确定因素，《孟子·告子上》：“今之为人者，犹以一杯水救一车薪之火也。”于本病亦然。
二 作为一个基层的医生，特别是个体医生，遇到这种病的时候，审时度势，建议最好不要治疗，如“邓州韩医生”所说“说明病人心里有数，万一出事，倒打一耙怎么办？”
三 作为我们善良的中医来说，更要明辨是非，起死回春的案例，感觉多数是出自书上，虽然我们的心是好的，但结果往往是这么残酷。
四 说到这里吧，仅供同仁们反思。

老*

黄姓病人已经于六月二十七日死亡。