头晕乏力6小时（答案已公布在8#）附治疗经过。

白**堂 · 发表于 2010-4-10 20:47

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本帖最后由白衣天堂于 2010-4-17 19:25 编辑

【一般资料】：谢某，男，68岁，汉族，农民。
【主诉】：头晕乏力6小时。
【病史】：患者缘于6小时前无明显原因出现头晕乏力，无头痛，无出汗，无畏冷，发热，无恶心，呕吐，无腹痛，无咳嗽。精神稍差，昨晚睡眠尚可，早上解大便1次正常，小便正常。既往病史：1年前出现脑梗，留有左侧活动不利，服用拜阿司匹林每日100MG至今。无糖尿病史，无高血压史，无肝炎结核史，无手术、外伤、及药物过敏史。有吸烟每日10支，无饮酒。家族中无遗传性及传染性疾病史。
【体格检查】： T36.8℃ P110次/分 R20次/分 BP100/60mmHg 发育正常，营养中等，神情语明，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜未充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外观无异常，口周无发绀，咽无充血，扁桃体不大；颈软，无抵抗；气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，无血管杂音；胸廓对称，无畸形，触诊语颤均等，无增强及减弱，两肺叩清音，肺肝浊音界位于锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心律110次/分，律齐，各瓣膜区听诊无病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛，肝脾未触及，肛诊无血性分泌物。右侧上下肢肌力，肌张力正常，左侧上肢肌力3级，肌张力稍高，左侧下肢肌力4级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】：无。
【讨论】这种病人在基层没有辅助检查的情况下，你考虑什么病？如何处理？询问病史还要注意什么？

医****斗 · 发表于 2010-4-10 21:26

脑供血不足

爱***一 · 发表于 2010-4-10 21:30

谢谢楼主的病例。

1.TIA
2.腔梗
3.窦性行动过速

治疗，静滴抗血栓药
口服美托洛尔

询问病史，美尼尔，感冒及心脏病史。

期待其他老师详细解答

y****0 · 发表于 2010-4-10 21:39

患者只有头晕乏力，P110次/分，1年前出现脑梗，留有左侧活动不利。无其他体征实难诊断，感觉首先考虑脑供血不足，是否有脑卒中？排除冠脉供血综合症，发病是在餐前还是餐后，排除血糖因素。病人老年、有脑梗史建议去医院查头部CT、心电、血糖，再治疗。

王*英 · 发表于 2010-4-10 22:04

脑供血不足如点滴状脑梗心动过速现在的医疗环境最好去医院做好辅助检查为自己为病人着想啊现在医生不能出差错啊？特别在基层啊

g****8 · 发表于 2010-4-10 22:28

本帖最后由 garden608 于 2010-4-10 22:30 编辑

这个患者在没有任何检查的情况下我处理，
首先考虑脑供血不足，治疗以活血、改善循环为主，可应用丹参、丁咯地尔静滴，由于患者心动过速可以应用倍他乐克片 12.5mg bid
检查：头部CT,心电图，TCD

白**堂 · 发表于 2010-4-11 11:00

回复 4# yjb5200120
患者平时血糖正常，血压BP120/70mmHg 。因为患者经济困难，不愿去医院。在农村很多这样病人因各种原因不去医院，决定让我们尽力医治。欢迎大家讨论。

白**堂 · 发表于 2010-4-12 15:28

回复 1# 白衣天堂
这个病人我接诊后，和大家一样，开始也是考虑心脑疾病。不过，通过体格检查后发现：1.心律快2.神经系统检查无异常发现3.BP100/60mmHg追问病史患者述平时BP120/70mmHg 那就表示血压降低。根据以上三点，首先考虑有存在内出血的疾病。再结合患者长期服用拜阿司匹林，考虑胃出血的可能性最大。
处理：1.先向患者及家属解释清楚，告知危险性，动员转上级医院诊治。因经济等原因，患者拒绝上医院诊治，签字为证。2.5%GNS 500ML+VITB6 0.2+VITC2.0静滴。
当液体快滴完时，也就是2个小时，患者出现呕吐咖啡样物。从而验证的前面的推测：上消化道出血。
请爱友们继续讨论：这种有脑梗病史的患者出现上消化道出血时，止血药怎么选择和应用？

邀**松 · 发表于 2010-4-12 16:27

回复白衣天堂
这个病人我接诊后，和大家一样，开始也是考虑心脑疾病。不过，通过体格检查后发现：1.心律 ...
白衣天堂发表于 2010-4-12 15:28

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佩服楼主，凭.心律快2.神经系统检查无异常发现3.BP100/60mmHg追问病史患者述平时BP120/70mmHg 那就表示血压降低。就能想到是内出血，但是我有一个疑问：
一个活动性出血至少6小时的患者，而且2小时后出现呕血，也就是间接说明至少出血量在250毫升以上，肠鸣音在体检里无体现，是正常还是楼主忘记写了？还是肠鸣音正常就不写了？这个可是判断出血情况的重要体征之一啊！

a****3 · 发表于 2010-4-12 16:53

消化道出血，糖250ml+止血敏3.0+止血芳酸0.2+维生素K1 10mg;
糖250ml+垂体后叶素20u

明**空 · 发表于 2010-4-12 20:20

立止血肌注，补充Vk1对抗阿司匹林抗凝血作用；H2受体阻断剂使用，质子泵抑制剂；

秋* · 发表于 2010-4-13 07:50

行药物止血治疗后是否会引起血栓形成？期待高人指点

而****代 · 发表于 2010-4-13 09:16

继续讨论，挺好的

碧***天 · 发表于 2010-4-13 09:25

佩服楼主警惕性之高。
长期服用阿司匹林，头晕，血压100/60，心律，110次，考虑休克代偿期，推测到上消化道出血很不简单。
应该进行最简单的血常规化验。

k****y · 发表于 2010-4-13 09:39

佩服楼主的思维，厉害。

a***m · 发表于 2010-4-13 10:37

如果是急性上消化道出血，腹部应该会有点症状和体征吧？？

白**堂 · 发表于 2010-4-13 20:12

回复 9# 邀月听松
真是惭愧，那时还真把肠鸣音这个重要体征给查漏。谢谢版主，让我在讨论中又有所收获。
这个患者我进行腹部检查时，腹部是没有压痛。到底出血部位在哪里？因病人拒绝上医院，最后无法确定。但有一点是肯定，就是后面病人出现的呕血和柏油样便，证实的病人是上消化道出血。
欢迎版主和爱友多提宝贵意见，继续进行后面的讨论。让我们在讨论[根据相关法规进行屏蔽]同提高，也算是达到我们来***的目的。

y****9 · 发表于 2010-4-13 21:49

不错学习了

a***m · 发表于 2010-4-13 21:55

本帖最后由 aidom 于 2010-4-13 21:58 编辑

头晕，乏力，心律快110次/分，血压降低100/60，8小时候后出血呕吐咖啡色。

出血的严重程度估计：
说明出血量至少达到400-500以上，速度中等，部位在幽门以上。

出血的原因：（做胃镜当然是最直观。）
既往史未提及有无胃病史，但从资料来看，应该是无规律性上腹痛史。因为此次发病无腹痛、上腹部无压痛。可见胃溃疡形成的可能性比较小。
无胃痛史的患者，因脑梗后长期服用小剂量拜阿司匹林，拜阿司匹林较少导致胃肠反应，即使有也是很隐匿的慢性出血黑便，比较少导致胃粘膜严重糜烂溃疡等。但是抗凝血作用可因其他合并因素致效应增强，导致消化道出血。建议查凝血分析。

止血用药：
暂时停用阿司匹林。
根据INR结果，对抗阿司匹林的抗凝血作用，选择止血药物。
质子泵抑制剂。提高胃内PH值对于胃内止血具有重大意义。

碧***天 · 发表于 2010-4-13 22:23

上消化道出血诊断是成立的。
治疗是多方位，综合的。
1，积极抗休克。
2，积极保护胃黏膜
3，非手术治疗
  （1）下胃管，冰盐水，去甲肾上腺素液冲洗
  （2）垂体后叶素静点，我向楼主可能是要讨论应用止血药物会不会引起血栓，对于脑血栓患者应用止血药不会加重栓塞危险，具体机理我说不清楚。
  （3）内镜下止血并且可以明确诊断

白**堂 · 发表于 2010-4-17 19:23

回复 17# 白衣天堂
我的治疗经过：
第一天：停用阿司匹林，病人禁食。补液，支持治疗，奥美拉唑静滴，立止血1KU静推，1KU肌注后，病人无呕血，拉黑便3次，量约500ML，心律90次/分，血压100/60MMHG.
第二天：病人少量流质饮食。其他治疗同上。病人无呕血，拉黑便1次，量约150ML，心律和血压同上。
第三天：情况同第二天，停掉立止血1KU静推，病人无大便。
第四天：病人流质饮食量增加，其他情况同第三天，病人拉黑便1次，量约100ML。
第五天：病人可进食稀饭和肉汤，治疗同上，无拉大便，心律80次/分，血压100/65MMHG.
第六天：情况同第五天，拉黄色大便1次，量同平常，停掉立止血。
第七天：情况同第六天。
一共用药7天，现在已经1个月，病人现在情况良好。

向* · 发表于 2010-4-17 21:29

学习了

v****t · 发表于 2010-4-17 21:50

学习了

光**月 · 发表于 2010-4-17 22:36

可以给云南白药胶囊口服！佩服楼主的胆识！看过答案后才发觉，其实楼主在病例中意见告诉我们要考虑什么问题了，应该说，有消化道出血的情况下，肠鸣音应该是活跃的，楼主应该是忽视了这个重要的体征。

y***c · 发表于 2010-4-18 05:09

楼主的洞查能力和思维值得学习和版主们，爱友的分析让人长见识了！

y****g · 发表于 2010-4-18 07:06

从血压和心律上能想到是上消化道出血，这需要扎实的理论基础和丰富经验，学习了。

h****r · 发表于 2010-4-19 23:30

不错学习了

y****a · 发表于 2010-4-20 00:00

学习了,佩服楼主!

x****y · 发表于 2010-4-20 20:38

谢谢楼主的病例。

1.TIA
2.腔梗
3.窦性行动过速

治疗，静滴抗血栓药
口服美托洛尔

询问 ...
爱上爱爱一发表于 2010-4-10 21:30

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x****y · 发表于 2010-4-20 20:39

谢谢楼主的病例。

1.TIA
2.腔梗
3.窦性行动过速

治疗，静滴抗血栓药
口服美托洛尔

询问 ...
爱上爱爱一发表于 2010-4-10 21:30

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血压这么低还用美托洛尔?

[病例讨论] 头晕乏力6小时（答案已公布在8#）附治疗经过。

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