【病例讨论】反复情绪低17年，复发15天。

鼠***盘

患者17年前出现心情不好，高兴不起来，焦虑不安，（情况不详）诊断为抑郁，用药不详，好转出院。一直再为治疗家属反应期间患者情况一直很好，工作如常。4个月前患者因心慌，坐立不安，自我评价低，虚无妄想（自己身体的血液干枯了，自己生殖器没有了，要摸到才认为还存在）面部表情焦虑，睡眠差，入睡困难夜间，1~2小时睡眠/日。情感反应不适切，行为乱。住院诊断抑郁症给予万拉法辛150mg/日治疗一月缓解睡眠改善，6~8小时/日，情绪部分改善，虚无妄想未提及，焦虑情绪缓解。出院。院外服药一月停药。15天前复发，表现大多同前再入院。
查体及辅查无异常
治疗；患者家属因万拉法辛太贵本次住院不同意使用改为氟西汀40mg/日治疗40天，同时**1mg/日静滴10天，患者焦虑缓解，睡眠改善，其他症状没有动摇，少语少动，情绪低落突出接触交流困难。请上级查房后指示停氟西汀改万拉法辛同时做MECT。患者做MECT后行为更加乱，进食困难，睡眠差，无意识障碍。做4次后停MECT.将万拉法辛加量。患者出现行为乱，冲动，停万拉法辛改情绪稳定剂丙戊酸纳0.6/日。患者冲动行为改善。
请教治疗方法及诊断

鼠***盘

没有人给个意见嘛

x****2

先提点意见吧！：这个病例没有年龄、性别、婚姻状态等信息这些是一些很重要的信息。

分析：此患者提供的资料中可以发现一下信息：间歇发作性病程17年，临床表现为：抑郁伴有焦虑情绪，严重时有虚无妄想。治疗有效社会功能恢复良好
诊断：此患者从整个病史看是有抑郁的发作，但是双向抑郁还是单项抑郁就不是很清楚了。
  在治疗中出现MECT后的兴奋，是一种混合型抑郁的发生还是MECT 的副作用，需要进行鉴别，如果是MECT引起的副作用，可能存在一些谵妄的表现，是一种意识的改变，一般持续时间比较短，在电疗后4小时内基本结束。如果是混合性抑郁就需要调整治疗方案加用情感稳定剂就可以了
此患者在电疗后出现进食困难，可能两种原因，一种是万拉法新的副作用，个别抗抑郁药物会出现EPS的，但是一大组症状，不仅表现为进食困难。另外要注意是否有器质性的意识问题引起的进食困难。

x****2

另外，患者的复发是否为一种复燃，本身就没有完全康复的状态下停药。

鼠***盘

再补充下患者的基本情况
老年男性57岁，已婚  生育一女。

加情绪稳定剂治疗后患者好转  患者家属认为病情好转要求请假回家后 在家按时服药一天后出现患者行为紊乱，称“有人害自己，看见鬼了”，整天作揖磕头，见那个都拜拜。将床上的被子扯坏，不睡床，躲在床下。家人强行送入院。入院见患者表情不适切。说有人害他但脸上笑笑嘻嘻的。接触交谈见思维紊乱，东一句西一句。对家人反应的情况否认。被害妄想存在。考虑患者出现精神症状给予利培酮治疗同时情绪稳定剂也在同时用。
我都觉得我们是患者出现了撒就对症的给撒药，这个病人的病因是什么，诊断是不是一开始就有问题还是两病共存了。

请教：患者诊断及治疗

k****n

这个，该患者有明显的精神症状：幻觉妄想，行为紊乱，坚信被害。思维散漫（或随境转移？）
        情感症状：情绪低落，少语少动，自我评价低。
        并且老年男性，病程长，上述两种症状同时存在且同样突出，根据1L及5L所述，很像是伴有精神症状的抑郁症表现，5L又有些躁狂症表现（见哪个都拜拜，且天天笑嘻嘻，话多。）
        考虑为：1.分裂情感性精神病 。
                2.双向情感障碍(目前为抑郁相)。  
      此次要诊断的可能性不大，待排除。我个人倾向于主要诊断，即分裂情感性精神病 。

      我只是一个刚刚踏入精神科领域的小医生，知识面不足，肯定有不对的地方，请各位老师批评。

易****2

意见基本同6楼，首先考虑双相障碍(抑郁相），患者出现行为乱等症状很可能是转躁的表现，治疗上用情绪稳定剂维持加用少量抗精神病药物并逐停抗抑郁剂，其次考虑分裂情感性精神病，治疗上差别也不大。另外补充一下，很多单纯心境障碍和分裂情感性精神病有时是很难区分的，很多情况下也回顾病史，结合本次入院情况分析