胆囊切除术后切口不愈（附图片）请高手指教。

x****x · 发表于 2010-3-13 21:17

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本帖最后由 xyhixx 于 2010-3-13 21:23 编辑

患者女性，75岁，主因右上腹痛痛8小时入院。既往有冠心病史20年，糖尿病史3年。查体：腹部稍膨隆，软，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，叩鼓，无移动性浊音，肠鸣音弱。心肺听诊未见明显异常。双下肢无水肿。腹部彩超示：胆囊增大伴结石，胆总管扩张伴结石。腹部CT示：胆总管下段结石伴胆道低位梗阻，胆囊结石伴胆囊炎，腹水，双侧胸腔少量积液。空腹血糖11.2mmol/l。白细胞高。（患者除头孢他定外，头孢曲松钠，头孢呋辛，青霉素等均过敏，）
初步诊断：胆石症，糖尿病，冠心病，低蛋白血症，高血压病。
诊疗经过：经抗炎对症治疗6天，患者一般情况可，将蛋白及血糖控制在正常范围后在全麻下行胆囊切除术，术中见腹腔内有大量脓苔胆囊周围较多，胆囊周围粘连较重，予以清楚分离，可见胆囊内充满泥沙样结石，探查胆总管成炎性表现，无结石。未下T管，置腹腔引流管后逐层缝合。术后给予左氧氟沙星，奥硝唑，头孢他定等液静点。输血，及白蛋白纠正低蛋白及贫血均在正常范围。引流管无引流液后拔出，期间伤口有少许渗液，上午切口拆线后下午全层裂开，腹腔内肠管暴露，可见肠腔壁伴有脓苔，予手法还纳肠管，以后每日换药约10余天，切口无渗液。期间患者曾心衰肾功能不全，呼衰（当时家属也放弃了，但经及时抢救患者又走出了鬼门关）精神状态逐渐好转，约半月，切口新鲜后行二次减张缝合，现为二次术后第7天，患者饮食睡眠均可，可切口逐渐红肿，渗液，针眼处伴有脓液。（附图）估计又长不上了。请高手指教。

挑**功 · 发表于 2010-3-13 22:51

切口有问题

山**幽 · 发表于 2010-3-14 14:39

看患者的情况是比较麻烦啊，主要原因是年龄大，血糖高，低蛋白血症等营养状况不佳，导致感染久治不愈，切口不愈合。
就个人意见看今后治疗要注意以下几点：1.控制血糖，积极查患者空腹血糖及三餐后2小时血糖，并控制到10mmol/l以内，2。加强营养，纠正低蛋白血症，必要时要输大量白蛋白或血浆控制白蛋白在32g/L 以上。3。注意行切口脓性分泌物的细菌培养，根据培养结果使用用合理抗生素治疗，就目前经验看可能会是耐药的大肠埃希氏菌感染，你所用的抗生素均耐药，需更换。4。加强切口换药，可使用双氧水、庆大霉素盐水、高渗糖等湿敷伤口杀菌消毒，需要注意的是目前尽量先不要拆开线，除非感染严重、无法控制，否则愈合更加困难，家属也不会答应。这样下来花费比较高昂。希望你早日成功。

w****1 · 发表于 2010-3-14 15:38

楼上的说" 高渗糖等湿敷伤口杀菌消毒" 这样可以吗? 糠尿病,感染伤口.能用? 关注中...

x****x · 发表于 2010-3-15 10:51

第一次裂开后到现在，血糖控制在5以下（均是晨起空腹），“另外这样的患者即使指标正常了其实有时候是你硬给补上去的不代表实际不缺少，自己不要被检验结果蒙蔽”我觉得这句话受益匪浅，目前患者每日换药，加切口理疗热敷，先加强营养吧。患者情况我会随时报道，请战友指教。

l****2 · 发表于 2010-3-16 22:11

曾经我们做过好几例的胆囊切除，刀口有几个都长的不好，不知道原因

l****3 · 发表于 2010-3-16 22:32

看这情况,这个病号还是比较麻烦.
不知道你们是哪级医院.
如果是三甲那没得说了.毕竟这样的病人75岁,年龄太大,伤口本来就比较难好.
再加上有糖尿病,低蛋白血症.以及腹部脂肪太厚.这些都是致伤口愈合不了的原因.
我基本上同意三楼的观点.(除了高渗糖湿敷)

r****k · 发表于 2010-3-16 23:16

建议拆除部分减张线，捅开切口换药，尽量取出线头。我有一个病人就是这样，结果2次手术还没好，原来是丝线内间隙大，有金黄色菩提球菌形成感染灶，换成可吸收线就ok了

d****p · 发表于 2010-3-16 23:31

此患者年龄大，基础疾病多，手术风险大。但你们的治疗方案，措施均存在较严重的问题（当然伤口问题需要解决，但个人认为你们存在的问题后果更严重）
此患者有绝对急诊手术的指征，胆囊切除+胆道探查：胆总管切开取石术（1胆囊急性炎症发作超过3天，其中炎症水肿渐加重，一周左右达到最高峰，故手术时机不当；2切口选择：应为右侧肋缘下切口或探查切口，而你们的切口位置，对腹壁神经，血管，肌肉损伤很大，术后切口疝等并发症易发生)
术后选择头孢三代和抗厌氧菌药物抗炎，监控血压血糖（选短效胰岛素），中心静脉测压控制补液速度和量，以静脉高营养，检测电解质和蛋白情况，还得注意静脉血栓发生的可能（此患者年龄大，无论肾功如何，选择喹诺酮类抗生素合适么？术后是否有检测肾功？）
当然术中未发现胆总管结石可考虑为小结石因胆道内压升高已排出。
伤口处理前面已说了很多，不在多说

小**家 · 发表于 2010-3-18 17:26

前面的都谈的很具体了。
我曾经遇到同样的患者，在各方面都控制的好的情况下，换药方法：烤灯局部烤，同时碘伏外涂，每天1~2次，每次15分钟左右，注意局部温度不可太高！

个人意见，仅供参考！

果**冰 · 发表于 2010-3-18 20:15

为什么选择这个切口呢

r****9 · 发表于 2010-3-19 18:54

主要是有糖尿病和低蛋白导致的，如果有渗出要加强引流，加强营养。

x****x · 发表于 2010-3-19 20:08

此切口为肋缘下切口，也许由于相机照的原因是不是走“形”了，当时考虑过这个问题，可是考虑到术中患者胆囊区粘连炎症较重，取肋缘下切口感觉还是暴露充分，如果不是考虑到术中困难问题，此患者就直接做腹腔镜了。
目前患者已全部拆线，仅原来切口引流处未闭，谢天谢地，总还是长上了，应该问题不大了吧。
感谢大家！
感谢斑竹。

天**府 · 发表于 2010-3-20 09:53

该患者：切口较大，且为二次缝合，血运一定较差，这也是切口不愈合的原因之一。在注意全身情况的同时，如何促进情况局部的血运，也是需要及时解决的重要问题。
我的经验是：静脉使用复方丹参或血塞通等药物，切口间断拆线减张，切口彻底清创、引流并使用“马应龙麝香化痔膏”。该方案促进血运，去腐生肌，效果OK。不妨一试。

l****a · 发表于 2010-4-25 22:35

长见识了，谢谢楼主。

入*者 · 发表于 2010-4-29 00:01

营养补充适当吗，合并糖尿病更要加强营养促进合成代谢

z****6 · 发表于 2010-4-29 13:13

第一患者血糖高，第二，开腹时切口没保护好，导致腹腔内细菌污染切口。
处理意见：控制好血糖基础上，如上所说的高渗糖敷，以减少分泌物；加强营养；分泌物细菌培养，最好针对性的选用窄普抗生素。

z****6 · 发表于 2010-4-29 13:15

这个切口实在是有点。。。。。能解释下这样的切口的好处吗？

心**空 · 发表于 2010-4-29 21:28

糖尿病和感染两个主要的问题，应该引起注意！幸好长上了，不然会很麻烦！

x****4 · 发表于 2010-4-29 21:47

长见识了

x****7 · 发表于 2010-10-28 22:46

主要原因是年龄大，血糖高，低蛋白血症等营养状况不佳

小***4 · 发表于 2010-10-29 16:11

回复 9# diyvip

同意此看法
我们都是做腹直肌切口

c****z · 发表于 2010-10-29 20:27

有没有胆漏？

p****9 · 发表于 2010-10-29 21:29

回复 14# 天波杨府 [
真的长见识了

[病例讨论] 胆囊切除术后切口不愈（附图片）请高手指教。

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