死亡讨论

疏**月

现病史：患儿男，生后半小时，因“窒息复苏后，**半小时”入院。系G2P1，孕31周，早产，因其母“前置胎盘，羊水早破48小时”，行剖宫产娩出。出生体重2.0KG，阿氏评分8分8分7分。患儿出生后，皮肤青紫，肌张力低，产科给常规新生儿复苏后，患儿情况稍好转，但不久就开始出现**，口吐泡沫，面色发绀，四肢肌张力低，转运箱转入我科NICU病房。
     入院查体：体温不升，心律143次/分，呼吸72次/分。**，口吐泡沫，面色发绀。易惊，稍激惹。前囟1.2X1.2CM，平软。咽充血，二肺呼吸音低，未及罗音。心律齐，心音低，未及杂音。腹软，肝脾不大。四肢端凉，新生儿原始反射未引出。
入院诊断：**待查（新生儿呼吸窘迫综合症？），新生儿窒息（轻度），早产适于胎龄儿。
      入院后，立刻给清理呼吸道，气管插管，肺泡表面活性物质140毫克气管插管内注入，上辐射台，呼吸机机械辅助通气。初调参数：RR 60  PIP 12  PEEP 3  FLOW 15 MAP 6 。同时给舒普深抗感染，补液，控制糖速。
      入院后急诊胸片回报：NRDS诊断明确。急诊微量血糖4.3。血常规：13.4X10^9，中性67%，血色素：202克/升。血小板19万。CRP正常。
患儿经过上述处理后，面色转红润，SIMV模式下呼吸平稳，氧饱和度在百分之九十以上。血气分析回报是一个呼酸，故又给了一次碱液。患儿在这种情况下，生命体征一直平稳，但在一天后病情突发变化，面色转苍白，囟门张力高，肝脏增大，心律下降。立刻给清理呼吸道，调节呼吸机参数，速尿利尿，肾上腺素强心等一系列处理，患儿心律偶尔可以升到100次以上，但很快又下降，呼吸深大不规则，瞳孔散大，光反射消失。继续抢救半小时，患儿仍然心律不恢复，呼吸停止，宣布临床死亡。临终前考虑颅内出血，给急诊床旁头颅B超，未见出血，整个脑结构正常，甚至没有脑水肿。急诊血常规，血色素仍然有200克，心脏B超也没见异常。临终血糖5.4.血气没有来得及抽。
      讨论：1、死因？
                 2、囟门张力高，但头颅B超未见异常，如何解释？
                 3、肝脏增大，皮肤苍白，为何血色素还有200克？
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襄**中

讨论；1---急性心衰?多脏器功能衰竭？
      2头颅B不能确切反应头颅的病理过程
      3肝脏增大是心衰的体征和血色素关系应该不大
不过还是不能排除新生儿颅内出血

m****h

病因**S，但也不能排除感染的可能，另外PS有时要重复使用的，死之前明显心脏功能发生了改变，且微循环不良，（休克）此时面色改变和血红蛋白关系不大！

q****3

考虑颅内出血。诱发原因与早产，呼吸机压力，碱性药物使用有关。
肝脏增大，皮肤苍白，为何血色素还有200克？原因为应激时血管收缩，血液浓缩有关。
B超诊断颅内出血的准确率远不如CT，只用百分之四十多的阳性率。

疏**月

Ayang说得非常到位。有时候，我们在临床中千万不要被血色素的假象所迷惑了，因为在器官局部灌流不足的休克前期，儿茶酚胺会大量分泌，起到收缩小血管的作用，从而让血液重新分布，以保证重要脏器的{MOD}，这就是“自身输血”现象，也是造成血液浓缩，血色素虚高的假象。而路内出血，最准确的诊断当然是CT ，而这个孩子后来的尸检报告，也证实了这一点。谢谢大家的参与

新****我

太复杂了

穷**坚

学习了

x****n

一点愚见：
1.上呼吸机了，出现呼酸：原因有
  呼吸道阻塞、**S、气胸、心源性肺水肿、呼吸机使用不当，通气量过小，其中的那些？
2.出现呼酸，给碱：不妥
主要是畅通气道，改善呼吸。呼酸时机体代偿性代碱，给碱后没改善呼吸更加重碱中毒。
3.肝脏增大，面色苍白：可能心衰。心衰时血色素可以正常。
4.囟门张力高，颅内出血。大家都知道了

仔****2

回复 8# xuliejun


   PS量太少 2KG最少300MG（1只），不可排除：宫内感染 的存在，呼吸机参数调的不佳，该患儿已经休克晚期合并颅内出血

弯**月

见识了什么叫自身输血

f***6

真行，多谢了，