哮喘病人麻醉

c****3

患者女41岁因左锁骨骨折拟在臂丛麻下行骨折切开内固定术
    患者有哮喘病史，长期服用药物及激素治疗最近都无发作。体检及实验室检查无特殊！
入室病人很紧张，心律150次/分，血压正常，血氧正常！
给予1.192％罗哌10ml+2％利多10ml+0.9％N.S5ml
肌间沟20ml，颈4浅层5ml麻醉，过程顺利。
麻醉效果可，十几分钟后患者诉皮肤痒，口干，血氧93％查无特殊不予处理。
半小时后手术医生消毒后患者马上出现哮喘症状，意识丧失，心律171次/分，血压171/100mmHg，血氧83％。后予面罩给氧、安茶碱、地米、西地兰等处理后，意识逐渐恢复，心律160次/分，血压145/90mmHg，血氧94％，哮喘症状明显好转。观察1小时，患者心律仍不降，送ICU观察。
    1、哮喘病人术中如何控制病人发作？
    2、选择什么麻醉安全？
    3、发作后如何控制？

c****g

麻醉期间支气管哮喘发作的死亡率很高.麻醉中用药或操作都可能成为诱发因素.加强围术期管理,预防哮喘的发生,及时发现,明确诊断是正确处理的关键.
1、术前准备：对于哮喘病人术前应该详细了解病史，包括发作的时间、频率、诱因等，发作后使用药物的成分，平时控制发作药物的成分等，术前应有完善的查体及胸片检查，如果有呼吸道感染时必须控制好再行手术，有条件的医院可以行肺功能测定和动脉血气分析，可以帮你更进一步了解病人的情况。
2、如果病人不再呼吸道感染及哮喘发作期内可以选择硬膜外麻醉，术中尽量避免使用B-阻滞剂及释放组胺的药物，备好氨茶碱、喘定等药物，有必要时可以预防性使用喘定等。
3、术中出现哮喘，首先要明确是否是哮喘，停止手术操作，观察生命体征及肺部听诊，要排除是否有过敏，局麻药中毒等情况，寻找并避免接触过敏原，吸氧，给予有效的支气管解痉药物，避免出现哮喘持续状态，必要时可机械通气治疗。
   楼主的病例中没有提到既往的详细病史及术中出现哮喘的查体情况，补充一点，慢性的心功能不全及肾上腺皮质功能不全也可能出现哮喘发作，术前应注意排除。

c****3

这病例是我朋友一个熟人。前天中午主管医生打电话给我说有哮喘，我叫我们主任下去看过，回来说了，说有少许痰，要求抗好感染，准备沙丁胺醇气雾剂再安排手术的，我也不懂主管医生听从病人要求急着安排手术。术前准备不足！手术时我正在另一个室做另一台小孩麻醉，过来看了抢救，检查是典型的哮喘症状，双肺哮鸣音，呼气性呼吸困难！

浪****0

学习了

w****i

回复 3# cenfei863
哮喘患者肺部听诊双肺哮鸣音，应该是呼气性困难吧，
备好氨茶碱和喘定，是不是这两种药物有点老了啊！
**起效时间长，不适合紧急对症处理。
为什么要给西地兰，是考虑患者有急性左心衰还是心源性哮喘？
解痉药物是否可以考虑起效快，作用时间短的甲强龙，多索茶碱（安赛玛），复方异丙托溴铵（可必特），沙丁胺醇等。
个人见解，多多批评！

支气管哮喘急性发作的临床表现 （1）呼吸困难：常紧随先兆症状后出现胸闷、胸部紧迫甚至窒息感，胸部似被重石所压，10～15分钟后发生以呼气困难为主的呼吸困难，并带有哮鸣音。病人被迫端坐，不能平卧，头向前俯，两肩耸起，两手撑膝，用力喘气。发作可持续几十分钟到数小时，自行或治疗后缓解。 （2）咳嗽、咯痰：于先兆期因支气管粘膜过敏而引起咳嗽。一般为干性无痰咳嗽，程度不等。至发作期咳嗽减轻，以喘息为主。待发作接近尾声时，支气管痉挛及粘膜水肿减轻，大量分泌物得以排出，而咳嗽、咯痰症状加重，咯出较多稀薄痰液或粘液性痰栓。若合并感染时，可咯出脓性痰。少数病人可以咳嗽为唯一的表现。 （3）其他：支气管哮喘发作较严重、时间较久者，可有胸痛。部分病人也可有呕吐甚至大小便失禁。当呈重度持续发作时，有头痛、头昏、焦虑和病态行为，以及神志模糊、嗜睡和昏迷等精神神经症状。若合并感染，则可有发热。发作过后多有疲乏、无力等全身症状。

l****i

哮喘病人术前肌注 异丙嗪25mg，能很好预防哮喘病人哮喘发作，也能起到镇静的目的。对于术中急性发作的病人，可以 异丙嗪25mg 稀释后静注配合糖皮质激素一般能终止发作。实在不行就用付肾素皮下注射。异丙嗪还可以用作肺气肿病人的术前准备。

z****l

患者心律150次/分,就应该放弃颈丛或者臂丛,首选的是全麻,或者全麻加少量低浓度的神经阻滞.
因为大量的局麻药,阻滞了迷走神经,交感神经兴奋后,心律和血压肯定会上来.这样就极容易出现心衰,肺水肿.
楼主上诉的症状,个人感觉已经是心衰了.不过楼主后续的处理跟上了,故才没加重.
上诉个人观点,多多指教.

c****3

回复 5# woaiweiyi


    多谢指正！

李*贵

学习！！学习！！！

雍*

都说的很好

z****4

楼上说的用付肾皮下注来预防没有听说过，这个用的是什么机理

y****8

1.192％罗哌
怎么配的？

f**z

回复 11# zjh8284724


    肾上腺素的说明书上有

廖*亮

个人认为首选全麻，病人有哮喘病史，有条件可以用喉罩，可在术前给予一定的预防性治疗，如术前30-60min吸入舒喘灵，有报道说静脉注射甲基强的松龙（0。8mg/kg）90分钟后才改善呼吸力学指标而需提前预防用药。。等等措施以改善病人的肺部耐受性，降低术中发生哮喘的几率！
哮喘病人的麻醉重点在于预防哮喘的发作。哮喘病人缓解期及无症状期择期手术术前有条件的需进行肺功能检查，了解肺功能受损程度，吸入短效的β2受体激动剂，FEV1增加15%以上可认为支气管舒张反应良好，梗阻可逆。有哮喘症状患者选择性手术应延期，由于呼吸道感染可使支气管反应增加持续3-4周，术中哮喘发生危险性增加，因此并发呼吸道感染者应控制感染4-6周后手术。 围术期糖皮质激素可上调β2受体的功能，延长β2受体激动剂效应抑制气道高反应性，短期小剂量应用并无不良后果，可在术前用3天 。插管前吸入舒喘灵和利多卡因能有效预防哮喘的发作。较深麻醉下拔管或拔管后喉罩维持通气能避免哮喘发作。
氨茶碱为常用的支气管扩张药物，但哮喘病人血浆内茶碱常高于正常人，运用氨茶碱有引发心血管意外的危险。
也有报道清醒插管的哮喘病人单纯吸入利多卡因并无舒张气管平滑肌作用。而同时吸入舒喘灵却能有效舒张气管平滑肌。这个还没试过，不知道效果怎么样

c***a

好东西，学习了。。。。。。。

t****0

术前准备很重要！