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[妇科] 子宫腺肌症病历

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发表于 2010-1-21 20:20 | 显示全部楼层 |阅读模式

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入 院 记 录
入院日期:2008年10月15日08时30分
记录日期:2008年10月16日11时23分
姓名:    性别:女  年龄:40岁     病史陈述者:患者本人
婚姻:已婚民族:     籍贯:     出生地:
职业:无  单位:            电话:
身份证号码:未提供
医疗证号:
住址:
病    史
主  诉:月经增多2年余,加重3个月。
现病史:平素月经规则,15岁 5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。
既往史:否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史,无药物及其他接触物的过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生、生长于原籍,无外地长期居住史,未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般,无特殊不良嗜好。否认冶游史。
月经婚育史:平素月经规则,15岁5-6/28-30天,末次月经2008年10月07日,现干净2天。孕2产1,足月顺产1个,小孩健在,94年人流1次。
家族史:双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者,无传染病及遗传病史。

体格检查
T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,急性病容,神志清楚,对答切题,自动体位,查体合作。
皮肤粘膜:全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀,皮肤弹性好,无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘蛛痣、溃疡。毛发分布正常。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头颅无畸形,无压痛,头发分布均匀。五官端正,眼睑无浮肿,无眼睑下垂,眼球运动自如,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。耳廓正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力正常。外鼻形态正常,双侧鼻唇沟对称,鼻腔通气好,无鼻翼扇动,无异常分泌物,各副鼻窦区无压痛。口腔无异味,口唇无紫绀,口角无歪斜,伸舌居中,口腔粘膜无溃疡,咽部无充血,扁桃体无肿大。
颈部:无畸形,颈无抵抗,活动正常。颈静脉无怒张,动脉无异常搏动,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈部未闻及血管杂音。
胸部:
    胸廓:双侧对称无畸形,肋间隙无增宽或变窄。胸式呼吸为主,双侧胸廓呼吸运动对称,节律规整。未见胸壁静脉曲张。双侧乳房对称,无局部红、肿、热、痛。双侧乳头对称,无倒置及内翻。无局部皮肤回缩,未触及肿块。
    肺脏:望诊  双肺呼吸运动均等,肋间隙无增宽或变窄。
          触诊 两侧呼吸动度均等,语颤双侧对称,无胸膜摩檫感及皮下捻发感。
          叩诊  双肺叩诊呈清音,双肺下界位于锁骨中线第6肋间隙,腋中线第8肋间隙,肩胛线第10肋间隙水平。移动度均为6cm。
          听诊:双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音、病理性呼吸音及胸膜摩檫音。
    心脏:望诊:心前区无隆起及凹陷,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内1cm,搏动范围直径2.0cm,心前区未见异常搏动。
          触诊:心尖搏动位置同上。未触及震颤、心包摩檫感及抬举样搏动。
          叩诊:心界不大。心脏相对浊音界如下:
       右 侧(cm)       肋 间            左 侧(cm)
        2.5                  Ⅱ            3
        2.5                  Ⅲ            4.5
        3.5                Ⅳ            6
                               Ⅴ             8

锁骨中线与前正中线之间距离为9cm。
          听诊:心率83次/分,心律齐,未闻及心包摩檫音。
         挠动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率80次/分。

周围血管:无脉搏短绌,无毛细血管搏动征、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。
腹部:望诊:腹对称,无膨胀,腹壁静脉无怒张,无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
      触诊:腹壁软,无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤。未触及肿块。膀胱不胀,肝、脾和肾未触及。
      叩诊:无移动性浊音,轻度鼓音,肝浊音界存在。肝上界(相对浊音界)在右侧锁骨中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛。
      听诊:肠鸣音正常,无振水音及血管杂音。
外生殖器、肛门、会阴:肛门外观正常,余详见专科情况。
脊柱四肢:脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。四肢无畸形,无杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿、压痛和畸形,关节活动不受限,双下肢无水肿。
神经系统:四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
    专科情况:妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。

辅助检查
1、三大常规:血常规示WBC 6.29X109/L ,N 56.6% RBC4.34X 1012/L ,HGB 87g/L,PLT 388X109/L,血型"O"型。
2、血液生化:HCO3-21mmol/L GLu 5.4mmol/L Bun 3.8mmol/L Crea 56umol/L K+ 3.9mmol/L Na+ 138mmol/L CL+ 107mmol/L Ca2+ 2.14mmol/L。
3、心电图:心电图时:窦性心律,心电图正常范围。
4、B超、X光及其他特殊检查结果:门诊B超:子宫后位,宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。
初步诊断:
1、子宫占位性质待查:子宫粘膜下肌瘤?
2、中度贫血

医师签ming:经治医师:
2008年10月16日11时23分
修正诊断:
1.子宫腺肌病
2.多发性子宫内膜息肉

3.中度贫血
4.慢性宫颈炎

医师签ming:


2008年10月15日09时14分
一般项目:患者***,女,40岁,因"月经增多2年余,加重3个月" 于2008年10月15日08时40分 门诊入院。
病史特点及入院时情况:(1)已婚妇女,40岁。(2)平素月经规则,15岁 5-6/28-30天,量中,色红,无明显痛经,无血块。2006年11月开始无诱因出现月经增多,经期第2-3天量有如潮水涌出,色暗红,伴血块,偶伴头晕,腰酸、下腹坠胀,无畏寒及发热。一般经行5-6天干净。曾到我院门诊就诊,行B超检查未见异常,自服中药调理,上述症状稍缓解.近3个月来,经量进一步增加,量如平时经量2倍,服用中药无缓解,为进一步治疗而来我院就诊,门诊行B超提示:子宫增大,宫内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。由门诊拟"1、宫内占位性质待查;2、中度贫血"收住我科。自发病以来,精神好、食欲、睡眠尚可,大便正常,体重无明显减轻。(3)既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史,否认药物过敏史。15岁5-6/28-30天,末次月经2008年10月07日,现干净2天。孕2产1,足月顺产1个,小孩健在,94年人流1次。(4)T36.0℃,P83次/分,R20次/分,BP120/83mmHg,神清,心肺未闻异常。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,未扪及异常包块。妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。(5)门诊B超:子宫后位,宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。
初步诊断:1、子宫占位性质待查:子宫粘膜下肌瘤?
          2、中度贫血
诊断依据:1.月经增多2年余,加重3个月。        
          2.妇检:外阴发育正常,阴道畅,宫颈I度糜烂,肥大,有数个那氏囊肿,子宫后位,增大如孕6周,质中,活动好,无压痛,双侧附件区未及包块,无压痛。
         3、B超:宫体范围约6.5X6.2X5.8CM,形态规则,轮廓清楚,实质回声欠均匀,宫腔线居中,可见范围约3.7X1.2CM的稍高回声区,边界欠清楚,内部回声不均匀,延续至宫颈.宫颈部见一液区,边界清楚,内液透声好,直径约0.9cm。双侧附件区未发现异常回声。提示:子宫增大,宫腔内稍高回声区(内膜增生过长?)宫颈小囊肿。
鉴别诊断:⒈妊娠子宫   妊娠时有停经史,早孕反应,子宫增大与停经月份相符合,质软,宫颈着色,尿妊娠试验为阳性,血β-HCG高于20ng/ml;而子宫肌瘤有月经改变,子宫增大,表面不规则,质硬,B超显像、多普勒超升检查有助于明确诊断。
         ⒉卵巢肿瘤   子宫肌瘤往往伴有月经过多和不规则出血,肿瘤质硬,随子宫活动而移动;卵巢肿瘤多为囊性,位于子宫一侧或双侧,除因粘连附着于子宫外,推动子宫,卵巢肿瘤并不随之移动。鉴别困难时借助B超检查。腹腔镜既可诊断又可治疗。
     3.子宫恶性肿瘤    原有的子宫肌瘤迅速增大,尤其是绝经后不仅未缩小,反而不断长大,伴有阴道流血、腹痛等症状,应考虑子宫肉瘤的可能。

诊疗计划:(包括已采取的诊疗或抢救措施)
          1.完善入院相关检查:血尿常规、心电图、肝功能、血播四项等;
          2.择期行手术治疗。                                      
                           签ming:主治医师:
                           病案审阅签ming:
发表于 2010-1-21 22:31 | 显示全部楼层
发表于 2010-1-21 23:07 | 显示全部楼层
发表于 2010-1-22 11:41 | 显示全部楼层
发表于 2010-1-22 14:37 | 显示全部楼层
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发表于 2015-7-5 15:38 | 显示全部楼层
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