又一急腹症~~~

h**z

女，22岁，腹痛两天来诊。
体型偏瘦。中等个。患者手压下腹。痛苦病容。
诉两天前自觉受寒后开始出现小腹痛。阵发性。末次月经09年12月23.经期周期规律。疼痛后无**出血。无**坠胀感。无发热恶心呕吐。二便正常。因在乡下参加朋友婚礼，未及时求治。自上消炎栓剂未缓。疼痛渐重。自诉有子宫脱出感。

扶入妇科检查室，查：小腹中部压痛明显。似有腹肌紧张。反跳痛明显。但局限于小腹。麦氏点不明显。其他（—）
妇检：外阴已婚未产。**粘膜宫颈充血明显。内有白色栓剂样物。扩阴器棉签轻触宫颈，小腹痛即加重。宫颈举痛摆痛明显。子宫后位，大小不清。压痛厉害，活动愈甚。附件未扪及明显包块。压痛稍轻。

因有药物影响，未取白带化验。
B超：膀胱充盈欠佳。子宫后位。回声不清。。子宫后方似乎可见有分隔的两个囊肿，大小约2.8*1.8.  附件区虽未见明显异常，但也没有看到正常的卵巢显影。未见陶氏腔积液样声影。---------这就是我当时的B超所见。感觉盆腔里比较混乱。心理很没底，说不上来个感觉。-------嘱病员输液后膀胱充盈时再复查，结果还是差别不大 。。。。
尿HCG（—）
血RT：HB 132    WBC 13.1    N  88   L 12   


首先排除了妊娠。
炎症时肯定的。什么样的炎症呢，盆腔感染，一般是不会引起血象增高的-------会是盆腔脓肿吗？？
还有囊肿，囊肿该是有的，但未破，那么扭转呢？？------扭转两天了，伴感染了？
----------但患者疼痛不是突发的，有慢盆病史。我首先还是想的单纯感染伴囊肿。。。
告诉患者病情及可能情况，要求在我处治疗观察先。。。

就输液吧，观察
因为患者平日里胃就不好，故而选用了头曲和克林霉素能量左氧。
前三组输完，疼痛未缓。----没有使用解痉止痛的药物，心理没多大底。。。。。再次建议患者去上级医院检查。。
去了
那会下午4点许

一个小时后，打***话-------马上回来，原因：一直在排队，还有十来个才能到她，话没说完，挂了。。。。。
5分钟后，回来了
不放心啊，我又弄妇科手术室去，后穹窿穿刺-----------一次，没成，感觉不对，再来，抽出了3毫升较暗红的血液，不凝！

。。。。。。。黄体破裂？？？
患者生命体征一直平稳。

再转，必须转。。。。

会是什么呢？
该去做哪些检查呢？
我的处理，哪些不妥呢？。。。。

碧***天

我认为楼主处理得没什么不妥之处，很全面。病史详细，查体仔细，辅助检查完善。警惕性也高，对于疑难病例及时转诊。
发表点个人看法：诊断，腹痛待查，局限性腹膜炎。黄体破裂？子宫内膜异位征？巧克力囊肿？盆腔炎？
后穹窿穿刺抽出不凝血，说明盆腔内有积血，有内出血或有过内出血，血色素不低，出血不多，有可能出血处已闭合，不再继续出血。黄体破裂可能性大。
宫外孕亦可除外。
下腹部疼痛，伴有压痛，反跳痛，宫颈举、摆痛，血象高，中性高，说明炎症存在。
要想诊断明确，我看还是很难的，急腹症有时术前是确诊不了的，掌握好手术指征是关键。我看具有手术指征，腹膜炎明确，后穹窿穿刺抽出不凝血，都是手术指征。我想最好还是腹腔镜，既可以明确诊断，也可以同时治疗。如果疾病出乎意料之外也不必另取切口。而且符合外科微创发展方向。

c****e

黄体破裂可能性大，可抗炎，止血，严密观察，必要时手术。

h**z

这个患者，那晚忙完这些，我已近下班，于是陪同患者一同去市医院了的。因为一个人，父母乡下，男友外地，朋友没来。肚子痛的厉害，去了医院，肯定跑上跑下。。。再说，如能进一步了解到检查真相，学习一会，不更好！结果也果然。

   来到医院，刚好下班。直接上住院部，值班老师瘦瘦的，沉着而温柔。交代病情治疗经过。通知B超老师急诊。
   然后门诊部等待，我趁机吃面包充饥，患者说，给我个吧，我说不行。待会可能手术呢。然后我们就听她讲了些自己的故事，并推荐听两首歌-----其实我很寂寞，心痛2009。。。  30分钟后B超老师来了，近50岁的阿姨了，后来才知是B超室主任。
   患者这时膀胱已经比较充盈了。腹部比超，看到的感觉，与我们的小机子似乎差别不大（多少对我是种宽慰。。。）老师说，肠管胀气了，影响透声。
   换阴超。
   那感觉差别大了！太大了。。。

    子宫后位，内膜居中，厚约1.0CM（与周期相符）肌壁回声均匀。
    子宫右后侧方，可见约6.2*4.3不规则囊状回声。管状呈扭曲状。囊性团块内呈较多细弱点状回声。壁较薄。后方回声增强。-------当时我想，这是不是因为我的穿刺引起的？或者，我穿刺得就是这个包块？因为血性，所以不那么透。条索状扭曲，输卵管积液可能性大。。。老师说，有这可能！
    左侧附件可区一大小约3.5*2.5的囊性团块，形态欠规则，囊壁薄，内见分隔，后壁回声增强。
    ------双侧附件囊性占位。右书卵管积水声像图改变。
    在老师做阴超后，再次行腹部B超，还是没看到我们已知的结构声像。然后，他居然用腹部B超的探头，涂抹耦合剂后，直接在患者外阴做小腹的透视，哈哈哈，新招！-------而且，效果居然刚刚的！！只是，结构的在显示器上的分布，又有点不一样了，这个需要四维思维~~~~长见识了！
    拿了结果在回到住院部4楼，值班医生说，鉴于患者未婚未育。炎症包块可能性最大，故而先消炎观察，必要时，剖腹探查。。。。
    该患者是不是应该查CA125等肿瘤标志物呢。。。。
    随访中。。。

山*

楼主是写章回小说的天才，GO？

h**z

回复 5# yao1234

x****o

楼主真是个热爱学习的人，佩服！期待继续......

碧***天

楼主不仅在医术上积极上进，而且擅于为人处事。值得学习。

z***3

期待治疗结局。。。。

不**学

向楼主学习，期待结果哦~~~

新*8

学习了，关注患者病情变化~

H****M

等待结果

c****8

学习了

l****9

学习

s****n

向楼主学习

y****e

期盼结果，学习

s****s

大哥月经差那么多天，体征有比较明显，当然考虑黄体破裂了！我见了两个憋尿把黄体憋破的！简直神了

梅****来

楼主，期待你最后的结果呀！
做为同行，很佩服你！

l****9

学习了