胃大部远端切除治术（十二指肠胃吻合术，毕氏1式）术后13天漏

p****r

胃大部远端切除治术（十二指肠胃吻合术，毕氏1式）术后13天漏
       患者老年男性，64岁。因中上腹痛1+天加重4+小时入院内科。情况：体查要点：T36℃，P76次/分，R20次/分，BP139/97mmHg 急性痛苦面容，扶入病房，体形偏瘦，半卧位，对答确题，查体合作。皮肤无黄染，巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝脏。双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心律齐。腹平软，剑突下压痛明显，腹肌稍紧张，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音偶尔活跃，偶尔减弱。双下肢无水肿。辅查要点：随机指血糖11.2mmol/L。血常规：WBC 15.8×109/l，L21.4%、N71.5%，RBC 3.51×1012/L，HGB 111g/l,PLT 126×109/l。腹部平片：未见明显空腔脏器穿孔及肠梗阻表现。电话告知生化肾功大致正常、血淀粉酶57u/l。腹部超声：肝、胆、胰腺、脾脏、双肾、前列腺、腹腔未见异常。12月21日上腹部CT：双侧胸膜腔少量积液，肝脏前后肝肾间隙见气体样密度影，急诊透视：右侧膈下新月形气体影，提示空腔脏器穿孔。我科会诊后建议转我（外）科进一步治疗。予以保守治疗对症2天后，与家属沟通，积极术前准备。 于2009年12月23日在全身麻醉下行剖腹探查术、胃大部远端切除治术（十二指肠胃吻合术，毕氏1式）。术后3天腹腔引流液突然增多，约500ml。查引流液AMY为8104U/L,常规：胆红素，透明，PRO:(+),L:0.56,N:0.44.CL:110/mmol/l，TP:3.5g/l。并做引流液培养和药敏。腹腔引流液培养为粪肠球菌，培养对氨苄西林、青霉素、万古霉素、庆大霉素、利福平、呋喃妥因、四环素敏感。考虑患者发生胰瘘。加用生长抑素后，量逐渐减少。12月29日腹腔引流液AMY:7u/L,较以前明显下降。12月3日注射亚甲蓝后腹腔引流管未见亚甲蓝溢出。1月1日复查腹腔引流液常规：WBC:(++),RBC:(+).AMY：4358U/L较以前升高。CL:96mmol/l。TP:38.6mmol/l。现腹腔引流液量少，内置引流管冲洗仍无渗液流出。2010年01月05日间断拆线完毕。01月06日切口下段出现红肿、有渗液，敷料浸湿，探查切口为皮下出现腔道，以引流管冲洗切口。现换药患者切口渗液多，切口引流量较多，每天约200-300ml.考虑与腹腔相通。存在吻合口漏。患者现诊断：1十二指肠球部前壁穿孔，2慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胆汁返流，胃潴留。3.2型糖尿病。4.胸腔积液。5.急性胆囊炎6.幽门不全性梗阻7.低蛋白血症。8.吻合口漏。昨晚复查查血常规WBC10.1*109,N：0.8310，L:0.12，RBC3.71*1012,HGB113g/L。PLT 218×109/L，电解质钾：4.27mmol/L，钠133mmol/L,氯96mmol/L。指血糖：5.1-8.4mmol/L。讨论目前病情、诊断，下一步治疗方案。
  现在患者及其家属拒绝深静脉穿刺，无法行TPN.

p****r

战友们，怎么办？现在医患关系这么紧张，无法工作啊

p****r

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p****r

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z****d

禁食，保持引流通畅，胃管，维持水电解质平衡。
具体不是很清楚

x****8

无TPN绝对不行，消化道瘘治疗：在没有腹膜炎的情况下，1预防感染，2充分引流，3生长抑素抑制消化液分泌，4禁食，胃肠减压，5静脉营养支持，6生长激素，7对不愈瘘，条件成熟后手术

g****7

象这种情况可能早就有吻合口漏啦，TPN是必须，要不然病情只会恶化，下载只能保守治疗落

w****a

明确交待家属，必须TPN，患者一般状态差，多器官疾病，先保守治疗，状态改善后，再次手术。

s****7

楼主在21日已确诊消化道穿孔，为什么还要保守治疗2天，那要冒多大风险？没想过后果？2天后再手术你居然还敢行胃大部切除毕1式？做个修补，不放心再十二指肠造个瘘会漏吗?我认为你处理不恰当，如有内行的家属那就小心，赶快做好家属工作，可考虑按6楼说的去做。

d****g

这个病人，问题多多：
1/已明确空腔脏器穿孔，为何保守。
2/已腹膜炎几天，为何还行胃大部切除。
3/十二指肠溃疡穿孔，腹膜炎数日，为何行毕一式切除，而不选择毕二式，残端造瘘。
4/唯全面禁食，充分引流，TPN支持，方有一线希望。
5/充分沟通，言明愈后，说清后果，能让其主动放弃方有可能脱清干系，否则不行TPN，高昂医疗费用，终其会是**，最后赔钱了事。

p****r

就是 麻烦啊

m****a

在充分引流的情况下。看看能不能局部包裹，只是形成肠外瘘。如果**排气。可以尝试要素饮食。漏的不多的话慢慢换药。等待窦道形成，那样就好办了。

p****r

生长抑素、生长激素用法，用多久停药？什么 时候可考虑手术？

p****r

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y****4

我建议积极的手术介入，不介入的话会死人的，手术力求简单化，能够引流就可以。还有就是营养支持很有必要呀，不过沟通很困难呀。