空气。气体栓塞处理

弯**亮

1．原因分析：

（1）状态：静脉气体在右室内形成气体阀门，阻塞肺毛细血管。

（2）表现：ETCO2↓，SaO2↓，脉搏消失，心脏电机械分离，CVP先↓后↑

2．紧急处理措施：去除拴塞来源；冲洗伤口；压迫回流静脉。后续措施：升高静脉压；关闭N2O；左侧卧头低位；循环支持。进一步检查：听诊；多普勒；ECG；胸片。仍需考虑：①呼吸回路断开（ETCO2消失，SaO2↓）。②无脉性心脏骤停——导***机械分离的其他原因（4个“T”和4个“H”）。③骨水泥反应。④血栓性肺拴塞。⑤羊水拴塞。

3．危险因素

（1）患者：自主呼吸（CVP为负值）；卵圆孔未闭（意想不到的拴塞风险）。

（2）麻醉：低血容量；一切开放血管位置；操作点高于心脏；加压输液。

（3）骨科：多发伤；长骨手术，尤其是髓内钉固定时；骨盆手术。

（4）普通外科：腹腔镜手术；子宫切除术；颈部手术；血管手术。

（5）耳鼻喉科：中耳手术。

（6）神经外科：坐位时的后颅凹手术（已成为历史）。

4．诊断

（1）有危险的病人，ETCO2骤降或消失，SaO2↓。

（2）清醒病人诉剧烈胸痛。

（3）HR可增快。

（4）CO减少和PVR升高，引起CVP突然上升。

（5）可闻及典型隆隆样杂音。

（6）多普勒超声虽极为敏感（可检测出0.25ml空气！），但由于不易获得，因此往往不能作为诊断工具。

（7）可发生心脏电机械分离。ECG显示急性心肌缺血，即ST段压低>1mm。

（8）有人认为静脉注射气体0.5ml/kg/min后即可出现空气拴塞的症状及体征。

5．首要措施

**：排除呼吸回路断开；吸100%纯氧；检查ECG和脉搏。

（1）防止气体/空气继续进入循环。请外科医生压迫主要灌注血管，用冲洗液冲洗伤口，或以湿敷料覆盖伤口，停止扩大伤口操作等。

（2）对胀气的系统或空腔脏器进行减压，例如：腹腔镜手术中的腹腔。

（3）将手术部位放低，至低于心脏水平。

（4）关闭N2O（因其可使血管内气体体积膨胀）。

（5）快速静脉补液，或合用升压药，升高静脉压。

（6）如果发生心脏电机械分离，进行心外按压，对非室颤或室速性质的心跳骤停开始进一步生命支持步骤。

（7）抽吸CVP导管。教科书上的经典方法是将患者置于左侧卧、头低位，使泡沫位于右心房或右心室顶点，直至气体溶于血液或经一伸入右心房的中心静脉导管抽出。在实际操作中，如果事先没有放置CVP导管，要将气体抽出是相当困难的。

（8）有人提出，气体拴塞时适度的CPAP可迅速升高胸内压及CVP。虽然手控呼吸有可能先指控拴塞的范围和发展进程，但必须注意有10%的患者存在卵圆孔未闭。右房压力的持续升高将导致右向左分流，以及意想不到的脑循环的空气拴塞。

6．次要措施

（1）请外科医生在暴露的骨端抹上骨蜡。

（2）纠正之前的低血容量。

（3）在接下来的麻醉中避免使用N2O，维持较高FiO2。

（4）监测12导联ECG，观察心肌缺血情况。冠脉内空气提示发生空气拴塞可能。

（5）有条件时可考虑使用高压氧治疗：升高周围环境压力（3-6bar）可减少气体栓子体积。

7．其他

二氧化碳是用作腹腔镜手术气腹的最安全的气体，不可燃，比其它气体易溶。即使发生气体拴塞，栓子也将很快溶解。对于气体拴塞救治的前提是限制拴塞范围，减缓气体在心脏内泡沫化的进程，从而减小对全身心血管系统的影响。

六、误吸

1．原因分析

（1）病理状态：化学性肺炎；异物阻塞和肺不张。

（2）表现：呼吸急促，心动过速，肺顺应性减低，SaO2下降。

2．紧急处理措施：尽可能减少进一步误吸；保证气道通畅；吸引。后续措施：吸入100%氧气；考虑CPAP；胃肠减压。进一步检查：胸片；支气管镜。仍需考虑：①肺水肿；②栓塞；③**S。

3．危险因素

（1）饱胃；（2）已知返流；（3）胃内压升高（肠梗阻，妊娠，腹腔镜手术）；近期外伤；（4）围术期使用**类药物；（5）糖尿病；（6）典型麻醉后气道。

4．诊断

（1）临床：听诊可闻及哮鸣音和捻发音，气管内吸出物为酸性（吸出物为阴性不能排除误吸可能）

（2）胸片：弥漫性渗出改变，尤以右下叶为著（但急性期不多见）

5．首要措施

（1）高危病人避免使用全身麻醉。可适时使用快诱导（rapid sequence technique）。

（2）给予100%氧气吸入，尽可能减少误吸物继续污染气道。

（3）如果患者处于清醒或半清醒状态，吸净口腔及鼻咽腔，将患者置于修正位。

（4）如果患者意识不清但仍有自主呼吸，可按压环状软骨。若患者正自行催吐（小心食管破裂）则应避免按压环状软骨，并将患者置于左侧卧、头低位。气管内吸净后即可插管并进行机械通气。

（5）如果患者意识消失，呼吸停止，则应立即插管，开始机械通气。

（6）按照气道异物处理：正压通气时，正压尽可能小，直至插入气管导管，气道已吸净，所有误吸物均已清除。

6．次要措施

（1）拔管前下粗鼻胃管，抽空胃内容物。

（2）监测呼吸功能，拍胸片。寻找肺水肿、肺泡塌陷或肺融合的证据。

（3）当SpO2保持在90-95%时，CPAP（10cmH2O）和胸部理疗有助于改善肺不张。

（4）当吸100%氧气SpO2<90%时，可能有固体食物成分阻塞了部分支气管树。如果患者已插管，考虑进行纤维支气管镜或硬质支气管镜检查，或用0.9%生理盐水进行支气管灌洗，去除气道内较大异物及半固体成分异物。术后送ICU。

7．其它

（1）误吸后早期应用皮质激素可调节炎症反应。但除非对正常生理反应进行强有力的干预，否则应用皮质激素并不能改变预后。

（2）通常情况下并不常规预防性应用抗菌素（误吸感染性物质除外），但随后的继发感染则需要抗菌素治疗。

（3）如果吸入胃内容物的pH值被调节至7，则所导致的误吸性肺炎并不像吸入等体积的强酸性物质那么严重。然而，固体食物成分即使将pH值调至中性，所引起的炎症反应也大大延长。

（4）误吸血液虽然令人不快，但通常在气道内可良好耐受。

j****6

顶

笑*川

顶！学习了，不常遇到，有些麻木，重温后受益匪浅，转存了。

c***a

好东西，学习了，顶！！！！！！！！！

y****2

学习了，保存一下，以后再温习啊，谢谢了！