〓使用运动疗法治疗骨科疾病的基本原理和常用技术〓

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一 使用运动疗法治疗骨科疾病的基本原理和常用技术

骨科康复主要处理骨骼、肌肉、韧带、关节等运动系统的疾病。运动系统的主要功能是维持人的直立姿势和产生各种的运动。运动是在保持关节稳定的前提下合理分布应力，在中枢神经系统的复杂而精确的控制下，通过肌肉协同工作而完成的一种活动。所有运动都是建立在一系列生理性条件反射的基础上的，包括信号的传入和整合、中枢控制和信号传出，涉及反馈、前馈等复杂控制模式。接收了来自于视觉受体，前庭感受器，肌肉、肌腱、韧带关节囊、皮肤的本体感觉信号后，大脑、小脑和脊髓的三级中枢进行复杂的处理后，再发出神经冲动获得对局部关节的良好控制和平衡协调的肌肉运动。创伤后，机械受体的损伤、神经末梢和外周神经的损伤、长期制动导致大脑控制中枢的兴奋性改变、肌肉的萎缩等都可导致这一控制通道的损害，从而造成各种问题。

运动中的关节稳定性需要精密的控制和肌肉的协同工作。人体某些肌肉有特殊的稳定功能，称作局部稳定肌（local muscles），它们位于关节附近，在神经系统的精密控制下主要负责关节局部的稳定性，而由整体运动肌（global muscles）实施运动。与此对应的为整体运动肌，它们一般远离关节、肌肉粗大、产生的力矩也较大，主要负责运动关节和应对外源性应力。研究显示，无论是急性创伤还是慢性退变，肌肉与骨骼系统疾病普遍出现如下改变：局部稳定性降低、运动感觉功能降低、肌力降低、肌耐力降低、心血管功能降低、肌萎缩。而这些改变进一步导致神经肌肉控制能力下降，继而出现功能性不稳定并导致反复的微损伤。基于以上理论，现代骨科康复强调使用综合的、循序渐进的训练程序，强调对日常生活功能的恢复。组织的愈合是康复的基础，首先的康复目标是关节活动度的恢复和肌肉功能的恢复，然后过渡到以本体感觉训练和运动感觉综合训练为中心的功能性训练，最后进行日常生活能力训练。常用的运动疗法技术包括关节活动度维持和扩大技术、肌肉力量和耐力训练技术、神经肌肉控制训练技术、平衡功能和本体感觉训练技术、心肺功能增强训练技术、易化技术、运动再学习法等。

（一）肌肉功能训练的基本概念

离心收缩和向心收缩。日常生活中肌肉作功主要包括等张收缩和等长收缩两种形式。等长收缩时肌肉长度不变，张力改变，不产生关节活动。等张收缩时肌肉张力不变但长度改变，产生关节活动，又分为向心性收缩和离心性收缩。向心性收缩时肌止点两端间距缩短、接近，关节按需要进行屈曲或伸展；离心性收缩时肌止点两端逐渐延伸变长，离心性收缩可产生更大的力量。从蹲位站起时股四头肌向心性收缩使膝关节伸展，而下蹲时股四头肌离心性收缩控制膝关节屈曲的速度。在保持脊柱稳定性中起主要作用的局部稳定肌主要是通过离心收缩的模式控制脊椎的位移。

开放链运动与闭合链运动。开放链运动（open kinetic chain, OKC）指肢体近端固定而远端关节活动的运动，如举哑铃运动。开放链的运动特点是各关节链有其特定的运动范围，远端的运动范围大于近端，速度也快于近端。在增强肌力训练中，肌肉爆发力的训练应选择开放链运动进行训练。闭合链运动（closed kinetic chain, CKC）指肢体远端固定而近端关节活动的运动，如下蹲、站起、俯卧撑等。闭合链运动负荷较大(主要为体重)，因此，对关节内及周围的组织的**优于开放链性活动。它可以**肌肉的共同收缩，运动时不增加关节的剪切力，而增加对关节的保护作用，更接近于功能性康复，可以改善肌力、爆发力、耐力、稳定性、平衡能力、协调性和敏捷性。在脊柱疾病进行运动康复训练的早期，非常强调进行低负荷的闭链运动康复训练。

渐进抗阻力训练技术。渐进抗阻运动指当肌肉变得能够产生更大的力或具有更高的耐力时需要不断地增加肌肉所要承受的应力。其训练原则为使肌肉在略高于现有能力下工作，即所谓超负荷原则，促使肌肉较快产生疲劳，然后通过超量恢复使肌肉增大。超量恢复指训练后肌肉产生疲劳现象，此时肌肉的收缩力量、速度和耐力都会明显下降，同时肌肉内能源物质、收缩蛋白与酶蛋白都有所消耗，在休息过程中，这些物质消耗获得补充、生理功能也逐渐恢复，在恢复到运动水平后，可出现一个超量恢复阶段，即各项指标继续上升并超过运动前水平，以后又再下降到运动前水平。如果下一次肌力练习在前一次练习后的超量恢复阶段内进行，就可以从该超量恢复阶段的生理生化水平为起点，使超量恢复巩固和叠加起来，实现肌肉形态及功能的逐步发展。因此肌力练习后需有充分的间歇期，以消除肌肉疲劳，但下一次练习要在上一次练习的超量恢复期内进行，才能使超量恢复得以积累和巩固，成为持久疗效。间歇过长，练习无效；过短则易加重肌肉疲劳，甚至劳损。抗阻练习一般每日或隔日进行。合理的准则是任何时候都不要把完成特定次数的阻力或训练的总量一次性增加超过2.5%-5%。一般情况下，肌力增强训练至少持续6周，才能取得明显效果。在脊柱疾病进行运动康复的中期和后期，强调通过渐进抗阻训练全面增强局部稳定肌和整体运动肌的肌肉力量。

（二）运动感觉综合控制训练：

恰当的感觉和运动的控制能力对维持正常水平的功能是非常必要的。感觉和运动的协调功能包括本体感觉、这些信号的感知能力（运动觉）和向肌肉传出的纠正姿势和保持稳定性的冲动。研究证实运动组织的慢性病与身体的生理改变有关，如感觉和运动的控制能力失调、局部稳定肌的力量和耐力降低、主动肌的力量和耐力降低、肌肉萎缩、心血管功能减退等。研究表明慢性背痛与感觉、运动的协调能力减退有关，同样的情形也适用于慢性颈痛、肩痛。腰椎的最重要的稳定肌是腹横肌和多裂肌，颈椎的稳定肌认为则是颈长肌、头长肌、多裂肌以及半棘肌。为此，现代骨科康复医学设计了大量的运动感觉训练技术。其中，指导患者在不稳定支撑面上进行特殊的闭链运动有着非常好的应用价值。以此为代表的如悬吊运动训练（S-E-T）、应用物理康复球进行的腰椎稳定性训练等。通过不断变化的外界环境（不稳定的支撑面），可以强化或重建人体的输入－中枢控制－输出的运动模式。

（三）关节松动术

关节松动术（mobilization）是一种用于治疗骨关节疾患的手法治疗技术，常见的有Maitland法、McKenzie法、William法等。Maitland关节松动术是指术者利用双手作用于患者的某一关节，对其进行推动、牵拉、旋转等被动活动，从而减轻疼痛，松解粘连，改善功能。在关节松动术中，将关节活动分为生理性活动和附属性活动。生理性活动是指患者可以主动完成的关节活动，如屈、伸、内收、外展等，附属性活动则是指在关节解剖结构允许范围内，本人无法完成需他人操作产生的关节活动，如两个椎体间的前后滑动等。治疗技术包括生理性关节松动术和附属性关节松动术。生理性关节松动术即术者按不同的强度分级被动地活动患者的关节。包括屈曲、伸展、内收、外展、侧屈、旋转及复合运动等。附属性关节松动术如自后向前节律性推动关节骨端或椎体中央、将关节或椎体的棘突向肢体或躯干的侧方推动等。关节松动术分为Ⅰ～Ⅳ度。I度：于关节活动范围的起始位进行小幅度的节律性被动活动；Ⅱ度：于关节活动全范围的前中部进行大幅度的节律性活动；皿度：于关节活动全范围的末端或受限处进行大幅度的节律性活动；Ⅳ度：于关节活动全范围的末端或受限处进行小幅度的节律性活动。

图13-2-2

    McKenzie力学诊断治疗方法是一个集评测、诊断、姿势矫正、患者自我治疗、手法治疗和预防复发的健康宣教为一体的诊断治疗体系。其核心理论强调脊柱与四肢关节的力学性失调可导致患者出现疼痛、活动受限等症状，并应用各种姿势和各种运动的生物力学的特点来改变身体组织之间的力学关系，从而使症状缓解，通过鼓励患者反复进行可使症状缓解的运动达到治疗目的。因此，McKenzie方法非常重视诊断，即必须确认患者的病因以力学性失调为主，否则治疗会无效。如McKenzie方法认为对治疗颈椎退行性变的有效方法包括牵引、伸展性牵引和加压牵引，并根据病人的分型状况组合使用相应手法，也可在家治疗，每日重复3～4遍，每遍5～15次，每遍之间休息2分钟。每次手法要有规律，达终末范围时维持10秒钟，再回到起始位置。

二  使用运动训练治疗脊柱疾病的基本要求

脊柱疾病主要包括退行性疾病（如颈椎病、腰椎管狭窄—）、脊柱创伤、畸形（如先天性脊柱侧弯）、肿瘤和炎症等。其中，对于畸形、肿瘤、炎症主要采取药物、手术、矫形器等治疗，康复治疗起辅助作用。本章重点讨论退行性脊柱疾病的运动康复技术。

脊柱疾病运动训练的方式包括徒手体操、物理康复球训练、悬吊运动训练、器械练习、平衡板训练及有氧运动等模式。训练强调分阶段进行，早期通过小负荷、低强度的训练以改善和保持中枢神经系统对躯干肌肉尤其是局部稳定肌的运动控制功能，中后期通过渐进抗阻力训练改善和保持躯干肌肉的力量、耐力等功能。在制订具体的训练方案时，应遵循以下要求。

（一）综合分析，全面治疗。多数颈椎、腰椎疾病发生的早期为慢性颈痛或腰痛。此时的主因为运动肌和稳定肌的功能紊乱，如局部稳定肌萎缩、失活。运动肌持续紧张，同时，可合并有椎间盘的退变、过度劳损等因素。随着病情的进展，局部出现肌肉纤维化、肌筋膜发炎等病理变化，如部分慢性颈痛患者在局部存在“激痛点”。随着病程的延长，由于应力分布不均，运动单元可能长时间承受过度应力，其内在结构出现变化，一方面可出现纤维环破裂、髓核突出、小关节囊撕裂、骨性关节炎等破坏性表现，另一方面，作为代偿性反应，可出现韧带钙化或骨化、关节突增生等。两者的综合作用，可导致患者出现神经压迫、骨关节炎等一系列临床表现。此时，需要以辩证的思维判断患者的病情并制订相应的康复方案。

   脊柱疾病的症状和体征可分为三组：神经压迫和神经**症状，如肢体放射性疼痛、麻木、肢体无力等；局部疼痛和活动受限情况，如颈痛、转动困难，腰痛及不能久坐、久站等；肢体无力、瘫痪，患者往往主诉屈髋苦难、抬足困难等。

   首先，根据脊柱外科的治疗原则，应确立先神经后脊柱的考虑顺利，优先关注有无脊髓和神经根受压的表现。常见三种现象：第一种，患者有明确的神经受压现象，如单侧上肢或下肢的放射性疼痛麻木、下肢无力、本体感觉下降等，而MRI等影像学检查与临床查体结果相一致，可互为解释。此时的治疗应考虑手术、卧床、制动等传统治疗；第二种，患者有明确的神经**症状（以下肢多见），如单侧或双侧肢体的麻木疼痛，往往在活动后加重、休息时缓解，但影像学检查未发现相应的脊髓压迫表现或压迫很轻、无法解释临床症状，此时应推测患者可能存在脊柱不稳定，此种不稳定难以通过影像检查发现，可能是在生理负荷下，病变的运动单元稳定性下降，**了相应阶段的神经所致。此时谨慎的进行脊柱稳定性训练，部分患者的症状可获得明显改变。第三种，患者表现为典型的椎管狭窄症状，影像学检查也支持。对于颈、胸椎管狭窄，运动疗法效果不好。对于腰椎管狭窄，则应强调对腹肌的训练，辅助以对腰椎背部稳定肌（多裂肌）的训练，无手术指征的轻症患者病情可获得缓解。

其次，通过详细的问诊和体检，对局部疼痛和活动困难的原因作出分析，制定治疗方案。应反复询问患者症状和时间、**、活动情况的关系。多数患者主诉劳累后疼痛加重，休息可缓解，可理解为脊柱稳定性下降所致，根据前文所述的原则进行康复治疗，疗效较好。少数患者主诉晨起颈或腰疼痛、关节僵硬、活动困难，往往在活动后减轻。如患者较年轻，应考虑椎间盘源性疼痛、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等疾病，可进行相应检查，此类患者运动治疗可能效果欠佳；如为中老年人，首先考虑骨关节炎和肌筋膜炎，在进行运动康复的同时，应辅助以局部理疗等辅助治疗。多数腰痛患者主诉不能久坐和长时间弯腰，部分患者还同时出现不能久站、长距离行走。而腰椎管狭窄患者，则多主诉坐下后下肢症状可缓解。少数患者则坐立均感不适，久坐后腰痛、久站后下肢麻木疼痛，则可能兼具腰椎管狭窄和腰椎稳定性下降，应侧重于腹肌和多裂肌的训练。

最后，应客观分析肌肉无力和瘫痪的原因。如患者影像学的检查结果支持临床症状和体征，则肌肉无力为神经压迫所致。临床可见一类患者，多主诉行走费力、大腿抬起困难，但影像学检查无明显异常，此时进一步对患者进行弱链测试，可发现其单侧的臀中肌或多裂肌出现功能障碍，则此类患者的问题可能由局部稳定肌功能下降所致。

从生物力学角度看，脊柱疾病的演变就是一个脊柱稳定性逐渐丧失的过程。在早期，主要是主动亚系和神经亚系功能下降，出现一系列以局部疼痛为表现的症状，其内在原因则是局部稳定肌失活、萎缩，整体运动肌过度工作以代偿局部稳定肌，以及两者之间的失协调。在此阶段，采取积极的运动治疗效果较好，尤其是悬吊运动治疗技术（S-E-T），往往可以立竿见影，迅速激活局部稳定肌，使疼痛立即缓解。随着病情的发展，整体运动肌由于过度工作，出现肌肉痉挛、短缩、筋膜炎，骨关节由于失去肌肉对其的保护而被迫长时间承受过度的应力，可能出现炎症、骨质增生等一系列代偿性表现，此时，在进行运动训练的同时，可根据具体病情辅助以药物、理疗、牵引、制动、健康教育等一系列治疗手段。在脊柱疾病的后期，炎症慢性化、脊柱变形、椎管狭窄、腰椎间盘突出等一系列问题使病情复杂，此时应根据具体病情，综合使用手术、药物、理疗、运动治疗等治疗技术，且在康复训练中优先考虑缓解神经症状、保护神经功能。

（二）强调进行分阶段的康复训练，不同阶段目标不同、方法不同。

根据前述的训练理论，国际主流观点将训练方案分为三个阶段，以达到两个目的。第一阶段：学习和掌握控制腰椎稳定肌，以认知训练为主，强调“大脑的训练”，训练动作以等长训练为主，如通过长时间的姿势保持重建腰部的本体感觉，通过生物反馈放松过度紧张的整体运动肌如竖脊肌；第二阶段：训练和建立稳定肌与运动肌协同活动能力，通过低强度、多次重复的运动训练重建脊柱的阶段稳定性；第三阶段：功能性训练，可通过渐进抗阻训练提高肌肉的力量、耐力。也就是说，在训练的开始，以改善和保持中枢神经系统对躯干肌肉的运动控制功能为主要目的，在此基础上，在训练的中后期，达到全面改善和保持躯干肌肉的功能水平的目的，即“先练神经、再练肌肉”。根据以上理论，目前常用的训练手段包括认知训练、徒手训练、物理康复球训练、器械训练、悬吊运动训练等。在下文依次介绍。

武*郎

下了看看。谢谢

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武老师大驾光临
是晚辈的荣幸啊